版職業(yè)衛(wèi)生第四章職業(yè)流行病學基礎

1、第四章第四章 職業(yè)流行病學基礎職業(yè)流行病學基礎流行病學流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因分布及其影響因素素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學。職業(yè)流行病學職業(yè)流行病學（Occupational Epidemiology）研究各類職業(yè)人群中健康與疾病的分布以及影響分布的因素，并研究其監(jiān)測、控制與預防措施的科學。 應用流行病學方法研究勞動條件對職業(yè)人群健康影響的一門科學 流行病學與勞動衛(wèi)生學、職業(yè)醫(yī)學相互滲透結合的邊緣科學 18世紀，英國著名外科醫(yī)生Perciral Pott發(fā)現(xiàn)掃煙囪工作和陰囊癌相關。這是在職業(yè)流行病學史上，第一個職業(yè)性癌癥的案例報告，他被認為是臨床職業(yè)

2、流臨床職業(yè)流行病學的首創(chuàng)者行病學的首創(chuàng)者。 1801年英國開始人口普查，每十年一次。1839年William Farr 被任命為英格蘭和威爾士注冊登記總部醫(yī)學統(tǒng)計監(jiān)督。他在1851年進行第六次人口普查時，增加了職業(yè)一項。因此有人認為他是首創(chuàng)職業(yè)與死首創(chuàng)職業(yè)與死亡之間關系評價的人亡之間關系評價的人。第一節(jié)第一節(jié) 職業(yè)流行病學概述職業(yè)流行病學概述 1950前后Doll與Hill首先設計了病例對照研究和首先設計了病例對照研究和隊列研究隊列研究，以研究肺癌與吸煙的關系。 Seltser對1951-1958年間死亡的3521名放射病人，利用隊列研究調查其白血病的發(fā)病利用隊列研究調查其白血病的發(fā)病，結果發(fā)

3、現(xiàn)職業(yè)暴露對放射人員白血病的死亡是五官科醫(yī)師的2.52倍。 20世紀50年代后期，對全國18個省市，326個工廠進行高溫調查。 70年代后期才開始比較系統(tǒng)地運用職業(yè)流行病學方法進行調查研究，例如八種職業(yè)腫瘤回顧性死亡率調查。 80年代獲得更大發(fā)展，各高等院校或衛(wèi)生機構多次舉辦職業(yè)流行病學培訓班，不少學者翻譯或編寫了一些職業(yè)流行病學方面的書籍。第二節(jié)第二節(jié) 職業(yè)流行病學調查職業(yè)流行病學調查 基本概念一一 職業(yè)流行病學調查的特點及意義二二 職業(yè)流行病學調查的內容三三 職業(yè)流行病學調查的資料收集四四 流行病學調查設計的基本要求五五職業(yè)流行病學職業(yè)流行病學圍繞職業(yè)人群、個人生活與居住環(huán)境及社會環(huán)境、工

4、作環(huán)境(接觸物的性質、強度、時間，防護等)、健康結局(疾病及有關健康指標)四方面收集資料，在控制有關因素的影響之后，客觀評價工作環(huán)境與健康關系。 一、基本概念一、基本概念 流行與非流行流行與非流行 流行與非流行的界限是相對相對的 超出“非流行”的疾病頻率，就稱為流行流行 群體健康效應群體健康效應 群體群體：指具有勞動負荷和工作能力的職業(yè)人群，規(guī)模可大可小 群體健康效應：群體健康效應：指作業(yè)人員對職業(yè)因素的某種應答反應，反應可是陰性的，某種程度的健康損害，也可是保護機體的作用 健康效應水平判定：健康效應水平判定：吸收、病前狀態(tài)、亞臨床狀態(tài)、臨床狀態(tài)吸收吸收，接觸職業(yè)因素后，在體內經一系列動力學變

5、化和排泄平衡，而后形成體內蓄積，其負荷雖有增加，但沒有病理改變，沒有臨床癥狀；病前狀態(tài)病前狀態(tài)，臨床癥狀尚不明顯，但可發(fā)現(xiàn)生理、生化等指標的異常改變，嚴重者尚可見到某些病理改變；亞臨床狀態(tài)亞臨床狀態(tài)，癥狀不全的亞慢性改變，往往要精密的檢測手段才可發(fā)現(xiàn)；臨床狀態(tài)臨床狀態(tài)，具有明顯的癥狀和體征。 健康工人效應健康工人效應 職業(yè)病研究中觀察到工人總死亡率較一般人群為低的現(xiàn)象 工人健康效應隨著工人年齡老化而逐步下降的 職業(yè)病與工作有關疾病職業(yè)病與工作有關疾病 職業(yè)病職業(yè)?。耗骋惶禺惵殬I(yè)有害因素所致的疾病 工作有關疾?。汗ぷ饔嘘P疾?。憾嘁蛩厮?，與工作有聯(lián)系，但也見于非職業(yè)人群職業(yè)流行病學在探索病因時，

6、具有很大優(yōu)勢優(yōu)勢： 通過就業(yè)記錄，可獲得個體詳細接觸史資料； 職工有定期體檢，可提供健康狀況的動態(tài)連貫資料； 職業(yè)接觸比較明確，接觸強度較高，利于發(fā)現(xiàn)和確定接觸反應關系；二、職業(yè)流行病學調查的特點及意義二、職業(yè)流行病學調查的特點及意義職業(yè)流行病學調查的意義職業(yè)流行病學調查的意義 研究職業(yè)性有害因素對健康的影響 描述職業(yè)性損害在職業(yè)人群中的發(fā)生、發(fā)展和分布規(guī)律，提出相應的預防措施 闡明接觸水平-反應關系 評價職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病防治工作質量及其預防措施效果 進一步驗證動物實驗及臨床觀察結果 目前已知的職業(yè)性致癌因子，大多數(shù)都是先由流目前已知的職業(yè)性致癌因子，大多數(shù)都是先由流行病學調查發(fā)現(xiàn)，而后又由流

7、行病學研究行病學調查發(fā)現(xiàn)，而后又由流行病學研究證實證實 氯乙烯在工業(yè)上應用已有數(shù)十年的歷史，當初曾認為其毒性很低，危害不大 上世紀60年代有人報道一些肢端溶骨癥，認為與清洗氯乙烯聚合釜的作業(yè)有關 70年代初，動物實驗發(fā)現(xiàn)氯乙烯有致癌性 不久在氯乙烯暴露的工人中發(fā)現(xiàn)肝血管肉瘤 最后經大規(guī)摸流行病學調查證實氯乙烯為對人致癌物 三、職業(yè)流行病學調查內容三、職業(yè)流行病學調查內容 接觸水平的觀察與估計 對作業(yè)環(huán)境有害因素時空分布監(jiān)測，估算個體或群體接觸劑量 工人健康狀況 門診記錄、職業(yè)病檔案、既往史、家族史、生育史、個人生活方式、嗜好等 利用現(xiàn)有記錄或針對性檢測 人口統(tǒng)計資料 廠礦 地區(qū)或全國四、職業(yè)流

8、行病學調查資料收集四、職業(yè)流行病學調查資料收集 職業(yè)接觸史資料作業(yè)史記錄作業(yè)環(huán)境監(jiān)測資料生物監(jiān)測資料 職業(yè)人群的健康效應資料門診記錄、職業(yè)病檔案、既往史、家族史、生育史、個人生活方式、嗜好等觀察指標通常是一系列生理、生化、生物學檢查，要注意監(jiān)測誤差和正常的變異情況 相關危險因素資料年齡、性別、遺傳因素、吸煙、飲酒等生活習慣某些社會經濟和自然環(huán)境條件1 1、明確、明確研究目的研究目的 擬訂調查設計時，首先要明確調查目的，選用合適的調查方法、內容，確定調查對象及樣本含量。職業(yè)流行病學的調查研究目的，主要有： 調查致病原因 闡明致病條件 尋找接觸反應關系 評價預防措施效果五、流行病學調查設計的基本要

9、求五、流行病學調查設計的基本要求 2 2、確定、確定調查調查人群人群研究對象是根據研究目的確定的。研究對象應有明確界定，明確“接觸”與“非接觸”的定義。3 3、對照、對照人群選擇人群選擇正確選擇對照人群關系到調查結論的準確性。對照有內對照、外對照和自身對照內對照、外對照和自身對照三種。內對照內對照指調查對象與對照來自同一調查單位，工作性質及生活水平基本一致，僅在“接觸”與“非接觸”上有區(qū)別；外對照外對照則指兩組對象來自不同行業(yè)(企業(yè))，此時應特別注意其可比性；自身對照自身對照為調查對象本身，用以比較接觸前后的健康狀況，這種對照雖較理想，但需有接觸前的本底資料，常不易得到。4 4、確定、確定接觸

10、和疾病的含義接觸和疾病的含義準確地劃分接觸和非接觸、病和非病接觸和非接觸、病和非病直接關系到調查結果的準確性。5 5、表格、表格設計設計調查表和分析表應預先設計并規(guī)定填表和分析的方法與要求。第三節(jié)第三節(jié) 職業(yè)流行病學研究方法職業(yè)流行病學研究方法 橫斷面調查研究一一 病例對照研究二二 隊列研究三三一、橫斷面調查研究一、橫斷面調查研究在某一較短的特定時間內的一次性特定時間內的一次性調查接觸職業(yè)性有害因素者的健康狀況，并與不接觸組進行比較以研究接觸與健康損害的關系研究接觸與健康損害的關系優(yōu)點是費用低，獲得結果迅速缺點是不能進行時間上因果聯(lián)系的分析，不適用于研究罕見的、病程短的職業(yè)性病損又稱為現(xiàn)況調查

11、現(xiàn)況調查或勞動衛(wèi)生學調查研究的目的研究的目的查明某種疾病的流行強度和該疾病的不同地區(qū)、不同人群中的分布特點，確定疾病的高位人群，為進一步病因學研究提供依據查出現(xiàn)患病人，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，防止疾病的進一步發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生橫斷面調查的類型橫斷面調查的類型描述性橫斷面調查：是對某種病損與職業(yè)接觸間關系的定量描述，可獲得不同年齡、性別、工種、工齡的患病率，及其在廠礦車間的分布。分析性橫斷面調查：精心設計，控制各種偏倚，將職業(yè)接觸與相關病損聯(lián)系起來，即抽樣調查。調查的設計和實施調查的設計和實施 正式調查前進行預調查 確定調查的目的和類型 確定研究對象 樣本量及抽樣方法 設置對照組（內對照、外對照

12、） 資料的收集和整理 資料分析調查中應注意的問題調查中應注意的問題 健康工人效應 時間關系（對職業(yè)有害因素與職業(yè)性損害的先后關系難以判斷） 病程因素（死亡率高，病程短，偏低；病程長，偏高） 解釋患病率資料要謹慎 橫斷面調查因同時檢查和詢問研究對象的健康狀態(tài)、目前及過去的職業(yè)接觸情況和其他相關變量，無法區(qū)別疾病與接觸的先后順序關系，一般只能提供患病率資料、進一步研究的線索，不能直接根據此確定職業(yè)接觸與疾病關系。 健康原因導致工人選擇性生存或調離是橫斷面調查一個重要的選擇偏倚。工人因工作環(huán)境的影響出現(xiàn)健康問題后離開原來崗位，造成了新的假象。為了解決這一問題，應該了解工人的職業(yè)變動情況，避免接觸錯分

13、，并對調離的工人或早期退休的工人進行檢查，有時調離者更容易發(fā)現(xiàn)問題。工種工種變動對紡織工人呼吸道疾病患病率影響變動對紡織工人呼吸道疾病患病率影響起始起始期中期中結束結束棉紡工種健康80人；患病20人健康80人；患病20人，10人繼續(xù)，10人調離至毛紡工種健康80人；患病10人患病率20/10010/9010/90毛紡工種健康95人；患病5人健康95人；患病15人，其中5人恢復健康100人，患病10人患病率5/10015/11010/110患病率比值40.811.22評價：不同斷面，結果評價：不同斷面，結果完全完全不同，原因不同，原因是工種更換造成是工種更換造成 二、病例對照研究二、病例對照研究

14、根據現(xiàn)有的資料，選定一組已發(fā)生某種職業(yè)性損害的人群（病例組）和一組或幾組沒有該種職業(yè)性損害的人群做對照用同樣的方法回顧是否接觸某種職業(yè)危害因素及接觸的頻度和強度，觀察這些接觸因素在病例組的出現(xiàn)頻率是否高于對照組進行統(tǒng)計學檢驗統(tǒng)計學檢驗，推斷接觸因素作為病因的可能性是一種回顧性研究需要注意的問題需要注意的問題正確選定所要研究的因素正確選擇病例恰當?shù)剡x擇對照組調查和收集資料并保證質量結果分析中確定職業(yè)危害與疾病的關系，同時分析混雜因素以及職業(yè)危害間的交互作用，從而提出相應的病因假說關鍵在于能否將真正的病因包括進調查項目類型類型病例與對照不匹配只規(guī)定對照數(shù)目要等于或多于病例人數(shù)病例與對照匹配（配比）

15、要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是排除匹配因素的干擾病例與對照的選擇病例與對照的選擇（來源：醫(yī)院或社區(qū)來源：醫(yī)院或社區(qū)）病例的選擇(采用國際通用或國內統(tǒng)一的診斷標準) 新發(fā)病例 現(xiàn)患病例 死亡病例對照的選擇 排除選擇偏倚 縮小信息偏倚 縮小不清楚或不能很好測量的變量引起的殘余混雜 符合真實性要求和邏輯限制的前提下使統(tǒng)計把握度達到最大優(yōu)點優(yōu)點 耗時短、易執(zhí)行、較經濟 有現(xiàn)成資料可用 可同時研究多因素與某種疾病的聯(lián)系 尤適用于發(fā)病率較低的疾病缺點缺點 回憶偏倚 選擇偏倚 論證因果關系能力有限改進方法改進方法 所選擇的病例盡量能夠代表該種特殊環(huán)境下的所有病例 同時使用兩種對照 病例組與

16、對照組的選擇擺脫暴露因素的狀態(tài)三、隊列研究三、隊列研究 選擇接觸和非接觸某種職業(yè)危害因素的兩組人群，追蹤其各自的發(fā)病結局 比較兩組發(fā)病結局的差異，判斷接觸與發(fā)病有判斷接觸與發(fā)病有無因果聯(lián)系及聯(lián)系無因果聯(lián)系及聯(lián)系大小大小 又稱追蹤追蹤研究研究或前瞻性前瞻性研究研究 回顧性隊列研究是職業(yè)流行病中研究慢性疾病慢性疾病，特別是職業(yè)腫瘤，最常用的方法。 依據對象進入隊列的時間及終止觀察時間的不同依據對象進入隊列的時間及終止觀察時間的不同分為分為 前瞻性研究 歷史性隊列研究 雙向性隊列研究（混合型隊列研究） 常用分析指標常用分析指標 發(fā)病率 患病率 標化死亡比（SMR） 標化比例死亡比（SPMR） 相對危

17、險度（RR） 歸因危險度（AR）隊列研究的設計與實施隊列研究的設計與實施 確定研究因素（暴露因素、暴露變量） 考慮暴露水平、暴露時間、暴露方式 暴露的測量應采用敏感、精確、簡單、可靠的方法 還應收集其他暴露因素資料及背景資料 確定研究結局（結局變量） 隊列研究觀察的自然觀察的自然終點終點 研究結局的確定應該全面、具體、客觀 結局變量的測定應該有明確統(tǒng)一的標準 除了主要研究結局外，可收集多種可能相關的結局 確定研究隊列可選人群：特殊接觸人群；便于觀察的人群 選定對照隊列內對照外對照總人口對照多重對照 確定隊列大小抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率（10%） 資料收集與隨訪獲取基線資料（查閱資料

18、、訪問對象、體格檢查、環(huán)境調查）隨訪至觀察終止期（面對面訪問、電話訪問、自填問卷、定期體檢）隊列研究常用的分析方法隊列研究常用的分析方法結局事件發(fā)生率 累積發(fā)病率（觀察期內發(fā)病或死亡人數(shù)/觀察人口數(shù)） 發(fā)病密度（人時） 標化比（實際發(fā)病或死亡人數(shù)/預期發(fā)病人數(shù)）效應的估計 相對危險度（RR）反映暴露與發(fā)病的關聯(lián)強度 歸因危險度（AR）危險特異地歸因于暴露因素的程度 歸因危險度百分比暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比 人群歸因危險度（PAR）與人群歸因危險度百分比 劑量反應關系分析100/eIanR RIcn010eacA RIInn0%1 0 0 %eeIIA RI

19、顯著性檢驗 U檢驗 其他檢驗方法，直接概率法、泊松分布檢驗、卡方檢驗隊列隊列研究的優(yōu)點研究的優(yōu)點 不存在回憶偏倚 全面、正確描述疾病的自然史 可以直接計算發(fā)病或死亡率 能系統(tǒng)記錄各種職業(yè)因素的變遷 檢驗病因假說 樣本量大，結果穩(wěn)定隊列隊列研究的研究的缺點缺點 不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 失訪偏倚 耗費人力、物力、財力和時間 隨訪過程中，未知變量的引入或已知變量的變化，都可能使結局受到影響，使結果復雜化。第四節(jié)第四節(jié) 職業(yè)流行病學調查的質量控制職業(yè)流行病學調查的質量控制 建立調查質量控制系統(tǒng)一一 訓練資料收集員二二 資料收集的質量控制三三 資料預處理四四一、建立一、建立調查質量控制系統(tǒng)調查質量控制系統(tǒng) 記錄 報告 定期報告 有關問題的報告 特殊情況說明的報告 監(jiān)督 監(jiān)督各層次工作人員的職能 監(jiān)督工作進度 監(jiān)督工作質量二、訓練二、訓練資料收集員（摘錄員和隨訪員資料收集員（摘錄員和隨訪員）三、資料三、資料收集的質量控制收集的質量控制 追蹤目標的計劃安排 資料校正