淺論兔乳腺腫瘤及炎性病變前哨淋巴結(jié)間接CT淋巴造影實驗研究

1、淺論兔乳腺腫瘤及炎性病變前哨淋巴結(jié)間接CT淋巴造影實驗研究 作者：王志銘，劉欣，錢穎，雷振【摘要】 目的 探討間接CT淋巴造影(CTLG)定位和評價兔乳腺腫瘤及炎性病變前哨淋巴結(jié)(SLN)的可行性。方法 成年雌兔36 只，隨機等分為3 組，1 組于右側(cè)第2乳腺接種VX2腫瘤，1 組于右側(cè)第2 乳腺注射雞蛋黃乳膠，最后1組做空白對照。成模后，于每兔右側(cè)第2乳腺注射碘普羅胺(370 mg/mL)1 mL并按摩30 s，分別于注射前及之后1、15、30、45、60 min進行CT掃描。其后，以亞甲藍按相同方法注射，按摩30 s后解剖同側(cè)腋窩，尋找藍染淋巴結(jié)并進行病理檢查。結(jié)果 所有動物右側(cè)腋窩SLN

2、明顯強化，1 min時CT值達最高，為(106.2428.26)Hu，其輸入淋巴管全部顯影。非SLN輕度強化，1 min時CT值為(59.4311.62)Hu，輸入淋巴管部分顯影。形態(tài)上，腫瘤轉(zhuǎn)移SLN明顯增大，并可見對比劑充盈缺損;炎性反應(yīng)性增生SLN體積增大，但對比劑充盈良好;正常SLN較小，對比劑充盈亦良好。采集1 min數(shù)據(jù)進行3D重建，可很好觀察SLN形態(tài)及與其它結(jié)構(gòu)關(guān)系。在MIP影像上測量SLN長、短徑分別為：腫瘤組(10.332.63) mm、(7.501.82) mm;炎癥組(8.091.64) mm、(4.720.53) mm;對照組(6.381.61) mm、(3.311.

3、10) mm。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，腫瘤組SLN長、短徑均顯著大于對照組(P0.05);炎癥組SLN與對照組比較，長、短徑亦均顯著大于后者(P0.05);腫瘤組SLN與炎癥組相比，長、短徑均顯著大于后者(P0.05)。在CTLG過程中，鄰近胸壁肌未見強化，鄰近小靜脈輕度強化。CTLG與亞甲藍染色對比，SLN顯示情況一致。結(jié)論 CTLG對于定位兔乳腺腫瘤及炎性病變所致的腫大SLN具有可行性，且根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)是否存在對比劑充盈缺損及長、短徑的改變有助于評價淋巴結(jié)的良、惡性質(zhì)。 【關(guān)鍵詞】 VX2;前哨淋巴結(jié);淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移;淋巴結(jié)反應(yīng)性增生;計算機體層攝影;淋巴造影Abstract：Objective T

4、o study the feasibility of indirect CT lymphography (CTLG) in localizing the sentinel lymphnodes (SLNs) of rabbits breast and to evaluate the ability on CTLG in discriminating benign and malignant disease of lymphnodes. Methods36 adult female rabbits were divided to 3 groups evenly and randomly. The

5、 VX2 tumor was transplanted into the right and second breast in the first group. The yolk colloid was injected in the right and second breast in the second group. The third group was taken as the normal control. After the animal modes was made， inject the Ultravist solution (370 mg I/mL) 1 mL in rig

6、ht and second breast and massage it 30 s in every rabbits. CT scanning was performed before and at 1， 15， 30， 45 and 60 min after contrast media injection. And then， Methylene Blue， with the same method and same dosage， was injected into the same place. Dissect the right armpit after massaging 30 s.

7、 Search blue lymphnodes and take them to the pathological examination.Results The excellent enhancement of all of the SLNs in right armpit was demonstrated. The peak enhancement was obtained 1min after injection. The peak value was (106.2428.26)Hu. All of the afferent lymphatics of SLNs were visuali

8、zed. The non-SLNs got the slight enhancement. The peak value was (59.4311.62)Hu. A part of the afferent lymphatics of non-SLNs were visualized. The volume of the metastatic SLNs was larger than normal SLNs. And there was the phenomenon of filling defect of contrast media in them. The volume of the i

9、nflammatory SLNs was larger than normal SLNs too. There was not the phenomenon of filling defect of contrast media in them. The volume of the normal SLNs was small， and there was not the phenomenon of filling defect of contrast media in them. The 3D imaging was rebuilt with the CT scanning datus whe

10、n 1min after injection. It was demonstrated clearly that the shape of SLNs and the relation with other structures in 3D imaging. In MIP imaging， the max-diameter and the min-diameter of the SLNs were：(10.332.63)and(7.501.82)mm (metastatic)，(8.091.64)and(4.720.53)mm (inflammatoy);(6.381.61)and(3.311.

11、10)mm (normal). Statistics： there was noticeable difference between tumor group SLNs and normal group SLNs in the long-diameter and short-diameter (tumor group normal group， P0.05)，there was noticeable difference between inflammation group SLNs and normal group SLNs in the long-diameter and short-di

12、ameter (inflammation group normal group， P0.05)，there was noticeable difference between tumor group SLNs and inflammation group SLNs in the long-diameter and short-diameter (tumor groupinflammation group， P0.05). The adjacent muscle of chest wall was not enhanced and the adjacent vein was enhanced s

13、lightly in CTLG. The number of visualized SLNs was the same as the blue dyeing. Conclusions CTLG is useful in localizing SLNs and their afferent lymphatics of rabbits breast as well as evaluating the pathologic character of SLNs of rabbits breast.Key words：VX2; sentinel lymphnode， metastatic lymphno

14、de; reactive hyperplasic lymphnode; computed tomography; lymphography淋巴道轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。研究認為，前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)的荷瘤狀態(tài)能夠反應(yīng)整個乳腺淋巴引流區(qū)域的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。因此，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy， SLNB)成為近年來乳腺外科學(xué)的主要進展之一。SLNB的關(guān)鍵在于準確定位SLN。近年來，有國外學(xué)者將少量水溶性碘對比劑注入乳腺內(nèi)，之后進行CT掃描，發(fā)現(xiàn)可以很好顯示該側(cè)乳腺的SLN及其引流淋巴管，并將這種方法命名為間接CT淋

15、巴造影(indirect CT lymphography，CTLG)。我們認為，以CTLG定位SLN有很大研究空間，目前國內(nèi)相關(guān)報道還不多見。本研究通過建立乳腺惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及乳腺炎癥淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的動物模型，進一步研究CTLG定位和評價兔乳腺良、惡性病變SLN的可行性。1 材料與方法1.1 動物模型建立36 只成年雌性日本大耳白兔，體重2.02.5 kg。VX2瘤株由遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科雷振教授惠贈。將VX2凍存塊緩慢解凍至室溫，剪碎(直徑0.51 .0 mm)，加適量生理鹽水制成懸液，注射于兔后腿肌肉內(nèi)傳代。將36 只雌兔隨機等分為3組，一組用于建立乳腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型，

16、一組用于建立乳腺炎癥淋巴結(jié)反應(yīng)性增生模型，另一組做空白對照。無菌條件下切取傳代兔后腿實體瘤，生理鹽水沖洗后置于培養(yǎng)皿中，取瘤體邊緣生長旺盛的魚肉樣組織，剪碎，制成生理鹽水懸液。將該懸液注射于腫瘤組兔右側(cè)第2乳腺的乳墊下，每只給予1 mL。取新鮮雞蛋黃按10%比重與生理鹽水混合，經(jīng)充分振蕩后制成蛋黃乳膠，將該乳膠注射于炎癥組兔右側(cè)第2乳腺，每只各注射1 mL，34 d后重復(fù)1 次。對照組不進行任何處理。1.2 CTLG檢查兔麻醉后仰臥，固定，伸展其四肢。首先進行CT平掃：應(yīng)用GE LightSpeed 16層螺旋CT，層厚0.625 mm，螺距1.375，管電壓80 kV，管電流120 mA，矩

17、陣512512，視野(FOV)16 cm16 cm，掃描范圍自兔頸根部至第2乳腺下方。之后進行CTLG操作：于各兔右側(cè)第2乳腺的乳墊下方(腫瘤組可注入瘤內(nèi))及其周圍3、6、9、12點4處皮下各注射碘普羅胺(370 mg/mL)0.2 mL (5處總劑量為1 mL)，注射后按摩注射部位30 s，以促進對比劑的吸收。于注射對比劑后1、15、30、45及60 min時分別進行CT掃描，掃描參數(shù)同前。掃描完成后將獲得數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE ADW4.2影像工作站，觀察其軸位影像并進行3D重建。1.3 亞甲藍染色及病理學(xué)檢查完成CTLG 24 h內(nèi)以亞甲藍為示蹤劑進行乳腺SLNB，注射部位及劑量同CTLG。注射后

18、按摩局部30 s，再沿胸小肌旁切開腋筋膜，尋找藍染淋巴管，并沿淋巴管檢出SLN及其它淋巴結(jié)。記錄染色淋巴結(jié)數(shù)目及位置，并與CTLG結(jié)果比較。其后立即以4%中性甲醛浸泡固定，經(jīng)常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色后光鏡下觀察。 1.4 統(tǒng)計學(xué)分析各組計量資料均值比較采用重復(fù)測量的方差分析，及單因素方差分析及兩兩比較的q檢驗。全部數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。2 結(jié) 果腫瘤組于注射VX2后第3周發(fā)現(xiàn)組內(nèi)所有動物右側(cè)第2乳腺腫塊及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯增大。炎癥組于首次注射雞蛋黃乳膠78 天發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)第2乳腺未見明顯異常。對照組未見異常。CT平掃，腫瘤組及炎癥組所有動物均可見右側(cè)腋窩

19、內(nèi)12 枚腫大淋巴結(jié)，對照組于相同部位未見異常。CTLG發(fā)現(xiàn)，所有動物右側(cè)乳腺引流區(qū)域的SLN明顯強化，次級淋巴結(jié)輕度強化。腫瘤組顯影SLN 12 枚，非SLN 15 枚。炎癥組顯影SLN 及非SLN各12 枚。對照組顯影SLN 12 枚，非SLN 14 枚。各組SLN及非SLN于注射對比劑后1 min時CT值最高，以后逐漸降低，于注射后60 min時仍可見SLN輕度強化。SLN及非SLN各時刻的CT值見表1。形態(tài)上，腫瘤組SLN明顯增大，并可見對比劑充盈缺損，部分非SLN亦有所增大，少數(shù)亦可見充盈缺損。炎癥組SLN增大，但對比劑充盈良好。對照組SLN較小，對比劑充盈良好。利用注射對比劑后1

20、min CT掃描數(shù)據(jù)進行3D重建，可清晰觀察各組SLN及非SLN形態(tài)，并可見SLN的輸入淋巴管，部分動物可見非SLN的輸入淋巴管(圖13)。在適當角度的MIP影像上測量SLN長徑和短徑，具體測量數(shù)據(jù)見表2。各組SLN長、短徑比較P值參見表3。在整個CTLG過程中，鄰近胸壁肌未見強化，但鄰近小靜脈輕度強化。表1 CTLG不同時刻SLN、非SLN及鄰近胸壁肌CT值(-(-近)s，HU)表2 CTLG各組SLN的徑線測量結(jié)果經(jīng)q檢驗，除了長徑炎組與對照組差別無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各組彼此間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義亞甲藍染色時各組所顯示的SLN、非SLN數(shù)目及位置與CTLG結(jié)果一致，非SLN輸入淋巴管的顯影數(shù)

21、量較CTLG略多。病理檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤組所有顯影SLN均發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，非SLN中有2枚發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，有5枚反應(yīng)性增生，其余正常。炎癥組所有SLN均發(fā)生反應(yīng)性增生，非SLN未見明顯異常。對照組所有SLN及非SLN均未見明顯異常。3 討 論本研究的關(guān)鍵在于動物模型的建立和CTLG時機的選擇。兔乳腺組織較少，血供不如內(nèi)臟及肌肉豐富。盡管如此，VX2腫瘤的生長仍比較迅速，于種植后第2周即可觸及注射部位的腫塊，同期可于部分動物右側(cè)腋窩觸及淋巴結(jié)。在預(yù)實驗中我們曾對這一階段的腫大淋巴結(jié)進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)其腫大的原因主要為反應(yīng)性增生，并非由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致。于種植后第3周再對腫大淋巴結(jié)進行病理檢查時發(fā)現(xiàn)，此時絕

22、大部分已發(fā)生轉(zhuǎn)移，但仍能見到部分正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，此時淋巴結(jié)的狀態(tài)多數(shù)為腫瘤轉(zhuǎn)移和反應(yīng)性增生并存。種植后第4周腫瘤原發(fā)灶已出現(xiàn)中央壞死，所有腫大淋巴結(jié)完全發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，致使其正常結(jié)構(gòu)破壞殆盡、輸入淋巴管阻塞， 此時進行CTLG和亞甲藍染色均無法顯影。因此我們認為種植腫瘤后第3周內(nèi)為成模時間窗，也是CTLG的時機。將新鮮雞蛋黃與生理鹽水混合作為炎性刺激物，反應(yīng)較溫和，動物耐受良好，在發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大時，注射蛋黃乳膠側(cè)乳腺未見紅腫等外觀改變，亦未觸及腫塊。此法相對于完全弗氏佐劑法操作簡單，且效果相當。相對于腫瘤組，炎癥組的成模時間窗則比較寬。在預(yù)實驗中，曾對炎癥組動物進行較長時間觀察，發(fā)現(xiàn)首次注

23、射蛋黃乳膠1周后即可使同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，此后1個月時腫大淋巴結(jié)仍保持原有形態(tài)，第2個月時才發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)形態(tài)萎縮、纖維組織增生。因此炎癥組在發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大的1 個月內(nèi)均適合進行實驗操作。實質(zhì)上，CTLG是傳統(tǒng)X線淋巴管造影(Lymphangiography，LAG)的發(fā)展，它不僅是成像手段的改進(由X線平片改進為CT-3D影像)，更重要的是其在對比劑注射部位方面的變化。傳統(tǒng)的LAG，其對比劑注射部位多位于肢體末端，對比劑走行為由肢體末端開始的向心性流動，可以顯示其行程范圍內(nèi)的所有淋巴管、淋巴結(jié)，而對病變的局部淋巴引流特征難以揭示。CTLG對比劑注射部位是在病變附近，其流動方向與病灶的淋巴

24、引流方向一致，能夠有針對性的反應(yīng)病變的局部淋巴引流特征。本研究發(fā)現(xiàn)，與對比劑注射部位越接近的淋巴管、淋巴結(jié)強化越明顯，這主要是由于SLN對淋巴的濾過作用造成的。此外，水溶性對比劑在走行過程中的滲出也是造成遠處淋巴管、淋巴結(jié)密度減低的重要因素。這種現(xiàn)象在以定位SLN為目的的CTLG時是有利的，由于強化程度不同，有助于辨別SLN和非SLN。在進行CTLG時發(fā)現(xiàn)，注射對比劑后1 min時SLN及非SLN強化最顯著，以后其CT值逐漸降低。我們認為這種現(xiàn)象與局部淋巴引流速度有關(guān)。兔乳腺的淋巴管十分細小，淋巴流動緩慢。在注射對比劑后進行了30 s的局部按摩，由于外力作用，使得局部淋巴循環(huán)加速，到達淋巴結(jié)的對比劑較多，因此1 min時強化最明顯。在之后幾個時刻的CT掃描前均未進行按摩，同時由于對比劑不斷向周圍組織滲透，及經(jīng)鄰近靜脈引流，致使局部淋巴引流速度不斷減慢，淋巴結(jié)CT值不斷降低。在發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，CTLG時可見到一定程度的對比劑充盈缺損，這是由于在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移區(qū)域瘤組織較致密，對比劑不易滲透所致的。而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)對比劑充盈良好，是因為淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)完好，未被病變破壞，因此對比劑容易滲透。對各組SLN的長、短徑的測量結(jié)果顯示：腫瘤組SLN(病理證實均發(fā)生轉(zhuǎn)移)的長、短徑均最大，炎癥組SLN(病理證實均存在反應(yīng)性增生)次之，對照組最小。因此，根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)對比劑是否