惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤MPNST

1、會計學(xué)1惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤MPNST2惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤杜，女，35歲 因“左頸部神經(jīng)鞘膜瘤術(shù)后2年，肺轉(zhuǎn)移11月” 入院。2010-3-8行左頸部神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù) 術(shù)后病理：（左頸部）軟組織肉瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化，符合惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。術(shù)后放療 2011-4-12省腫瘤醫(yī)院病理示：（右肺腫塊穿刺）少量肺及纖維組織內(nèi)見少量軟組織肉瘤浸潤，并伴退變、壞死。化療6次（異環(huán)磷酰胺2d1-3+美司納400mgd1-3+鹽酸比柔表星45mgd1-3） 左肩部可及一大小約138cm腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清，活動度差，無壓痛。 3惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，男，1

2、2y身高 124cm胸背部可見多個大小不一、散在的咖啡色斑塊頸部及胸肋部可觸及多個纖維瘤，質(zhì)軟，活動度可患者兒子4研究背景和意義研究背景和意義 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述1 流行病學(xué)流行病學(xué)2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 研究進展研究進展55惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤6惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 概述概述（Overview）7惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤髓鞘髓鞘(Myelin sheath): 由多層不斷圍繞軸突的施萬由多層不斷圍繞軸突的施萬細胞的細胞膜構(gòu)成。髓鞘富含脂類物質(zhì)及蛋白質(zhì)細胞的細胞膜構(gòu)成。髓鞘富含脂類物

3、質(zhì)及蛋白質(zhì)。8MPNST神經(jīng)纖維瘤（神經(jīng)纖維瘤（NF） 神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)纖維瘤?。ňC合征神經(jīng)纖維瘤?。ňC合征）約有半數(shù)繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病極少數(shù)從神經(jīng)鞘膜瘤惡變而來9惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤幾乎全部由施萬細胞構(gòu)成幾乎全部由施萬細胞構(gòu)成神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維瘤包括施萬細胞等不同來源的細胞組成包括施萬細胞等不同來源的細胞組成任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異任何年齡，青年多見，無性別差異頭、頸、肢體的屈曲面頭、頸、肢體的屈曲面皮下的無痛、逐漸增大、單發(fā)腫塊皮下的無痛、逐漸增大

4、、單發(fā)腫塊一般無神經(jīng)功能障礙一般無神經(jīng)功能障礙邊緣切除、不損傷神經(jīng)邊緣切除、不損傷神經(jīng)有包膜、不侵犯神經(jīng)纖維有包膜、不侵犯神經(jīng)纖維無包膜、侵犯神經(jīng)纖維無包膜、侵犯神經(jīng)纖維皮膚、皮下或外周神經(jīng)的無痛、逐漸增大的腫塊皮膚、皮下或外周神經(jīng)的無痛、逐漸增大的腫塊一般有神經(jīng)功能障礙癥狀一般有神經(jīng)功能障礙癥狀不得不切除一部分神經(jīng)不得不切除一部分神經(jīng)10惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤染色體顯性遺傳病染色體顯性遺傳病牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、神經(jīng)纖維瘤、牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、神經(jīng)纖維瘤、骨骼異常、生長發(fā)育障礙骨骼異常、生長發(fā)育障礙6個直徑大于個直徑大于1.5cm的牛奶咖啡斑，的牛奶咖啡斑，可認為患有此病?？?/p>

5、認為患有此病。有潛在的惡變率及死亡率有潛在的惡變率及死亡率神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤?。╒on Recklinghausen綜合征）綜合征）11惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤1.上皮細胞型上皮細胞型2.歧化間質(zhì)或上皮分化型歧化間質(zhì)或上皮分化型3.黑色素沉著型黑色素沉著型4.黑色素沉著樣粒砂體型黑色素沉著樣粒砂體型MPNST亞型亞型12研究背景和意義研究背景和意義 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述1 流行病學(xué)流行病學(xué)2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 研究進展研究進展513約1/10萬，占軟組織肉瘤的5-10%男女比例大致相等或女性稍多，繼發(fā)于NF者，

6、男性較多可發(fā)生于任何年齡，以20-50歲多見，兒童較為少見，繼發(fā)于NF者，發(fā)病年齡可提前10歲惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤約有半數(shù)起于多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病，極少數(shù)從神經(jīng)鞘瘤惡變而來14惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 5年及10年生存率約為34-52%、23-34% 局部復(fù)發(fā)率約為42-54%，遠處轉(zhuǎn)移率為28-43%15研究背景和意義研究背景和意義 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述1 流行病學(xué)流行病學(xué)2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 研究進展研究進展516 右肩部惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Cl

7、inical Manifestations）癥癥狀狀17惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤詢問病史應(yīng)注意：詢問病史應(yīng)注意：1.腫塊發(fā)生的時間、持續(xù)時間、生長方式等；2.是否有疼痛（尤其是靜息痛）、感覺麻木、肌力減退；3.有無提示癌性病變的全身癥狀；4.有無神經(jīng)纖維瘤病等癌前病變的家族史。18惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤體體1.腫塊的質(zhì)地、有無搏動、活動度等2.有無Tinels征3.有無固定的感覺和運動缺失癥狀4.檢查腫塊周圍的局部結(jié)構(gòu)有無改變5.注意有無神經(jīng)纖維瘤病的特異性體征，如牛奶咖啡斑、Lisch結(jié)節(jié)牛奶咖啡斑牛奶咖啡斑征征19研究背景和意義研究背景和意義 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容

8、概述概述1 流行病學(xué)流行病學(xué)2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 研究進展研究進展520惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀、體征影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 Bus、CT、MRI、PET-CT病理學(xué)病理學(xué) 手術(shù)、活檢21惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤病理學(xué)診斷標準MPNST的診斷必須符合以下條件之一：的診斷必須符合以下條件之一：1、腫瘤起自于神經(jīng)纖維瘤，特別是叢狀神經(jīng)纖維瘤和伴有 NF1者，約占2/3;2、腫瘤起自于周圍神經(jīng)；3、從良性神經(jīng)腫瘤如神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、 節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤或嗜鉻細胞瘤等發(fā)展而來；4、

9、雖不伴有NF1，但瘤細胞的組織學(xué)形態(tài)與大多數(shù)的MPNST相同，免疫組化和（或）電鏡觀察也提示瘤細胞具有施萬細胞分化。22惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤鏡下表現(xiàn)鏡下MPNST多表現(xiàn)為一種以梭形為主的多細胞型腫瘤。核染色質(zhì)豐富、深染，核形不規(guī)則，不對稱，呈伸長彎曲的波浪狀。大多數(shù)病灶可出現(xiàn)局部壞死和活躍的有絲分裂現(xiàn)象，核分裂像易見。23惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤24惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù)切除的范圍：1、囊內(nèi)切除、囊內(nèi)切除 在腫瘤包膜內(nèi)切除在腫瘤包膜內(nèi)切除腫瘤實體腫瘤實體2、邊緣切除、邊緣切除 在反應(yīng)區(qū)內(nèi)切除腫瘤，包括在反應(yīng)區(qū)內(nèi)切除腫瘤，包括腫瘤實體及包膜腫瘤實體及

10、包膜3、廣泛切除、廣泛切除 在正常組織中進行切除，包括在正常組織中進行切除，包括腫瘤實體，包膜，反應(yīng)區(qū)腫瘤實體，包膜，反應(yīng)區(qū)4、根治性切除、根治性切除 包括包括腫瘤實體，包膜，反應(yīng)區(qū)及正常組織腫瘤實體，包膜，反應(yīng)區(qū)及正常組織在內(nèi)的整個間室內(nèi)容物在內(nèi)的整個間室內(nèi)容物25惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤低度惡性低度惡性 I期期 無輔助放療廣泛切除術(shù)前放療反應(yīng)滿意邊緣切除高度惡性高度惡性 II、III期期 無輔助放療根治性切除術(shù)前放療反應(yīng)滿意廣泛切除術(shù)前放療反應(yīng)不滿意根治性切除術(shù)前放療反應(yīng)不滿意廣泛切除26惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 化療目前廣泛應(yīng)用于局部晚期、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、無手術(shù)或放

11、療指征的軟組織肉瘤的治療。 目前多柔比星（ADM）和異環(huán)磷酰胺（IFO）是應(yīng)用最廣的兩種化療藥物。以ADM、IFO為基礎(chǔ)的化療方案在轉(zhuǎn)移患者的治療、新輔助治療、輔助治療中均進行了相應(yīng)的研究。27惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 NCCN實踐指南認為，II期、III期四肢軟組織肉瘤，腫瘤切緣1cm，隨機臨床研究資料表明，含阿霉素（ADM）的輔助化療，可增加無病生存期，但不增加總生存期。腫瘤切緣1cm，是否常規(guī)行術(shù)后輔助化療意見不一。 多柔比星，5075mg/m2，3 4周重復(fù)，一線治療單藥有效率為20% 30%，其主要劑量限制性毒性為心臟毒性。 21天的單劑ADM （70mg/m2）是軟組織

12、肉瘤的標準一線治療方案。28惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 異環(huán)磷酰胺，9g/m2，3周重復(fù)，一線治療有效率為20%左右。 隨機研究證明，以ADM為基礎(chǔ)及IFO為基礎(chǔ)的化療方案相互比較，PFS、OS沒有顯著差異，但ADM為基礎(chǔ)的方案耐受性更好。 ET2743（trabectedin）為海鞘生物堿中提取的抗腫瘤藥物，能抑制核苷外切修復(fù)系統(tǒng)，促進凋亡，抑制細胞增殖，選擇性抑制MDR1。 2001年歐盟批準其作為STS患者ADM、IFO為基礎(chǔ)方案治療失敗的二線選擇，1.5mg/m2，24小時持續(xù)靜脈滴注，21d重復(fù)。29惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 目前研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱（1.01.2

13、5g/m2，3周重復(fù)）和多西紫杉醇（100mg/m2，3周重復(fù)），單藥有效率分別為4% 18%及17%。 一項II期臨床研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱聯(lián)合多西紫杉醇與單藥吉西他濱相比，有效率分別為16%和11%，無進展生存時間為6.2個月和2.6個月，總生存18個月和11.2個月，并且其不良反應(yīng)可耐受。 但目前吉西他濱、多西紫杉醇仍未被批準作為STS的常規(guī)治療。 30惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤預(yù)后預(yù)后(Prognosis) MPNST惡性程度高，預(yù)后差，多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜和腹膜后，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。 神經(jīng)纖維瘤病惡變者，轉(zhuǎn)移率超過60%。有研究表明，伴有神經(jīng)纖維瘤病的MPNST患者的5

14、年生存率僅為16%，明顯差于未伴有神經(jīng)纖維瘤病患者的53%。 由于發(fā)病率低，目前尚無有關(guān)MPNST治療結(jié)果的大宗研究報道，其預(yù)后主要與腫瘤的大小、病理級別、組織學(xué)亞型以及手術(shù)是否徹底等相關(guān)。31惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤研究進展研究進展32惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤杜，女，35歲 因“左頸部神經(jīng)鞘膜瘤術(shù)后2年，肺轉(zhuǎn)移11月” 入院。2010-3-8行左頸部神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù) 術(shù)后病理：（左頸部）軟組織肉瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化，符合惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。術(shù)后放療 2011-4-12省腫瘤醫(yī)院病理示：（右肺腫塊穿刺）少量肺及纖維組織內(nèi)見少量軟組織肉瘤浸潤，并伴退變、壞死?；?次（異

15、環(huán)磷酰胺2d1-3+美司納400mgd1-3+鹽酸比柔表星45mgd1-3） 左肩部可及一大小約138cm腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清，無壓痛。 34研究背景和意義研究背景和意義 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述1 流行病學(xué)流行病學(xué)2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 研究進展研究進展535惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤髓鞘髓鞘(Myelin sheath): 由多層不斷圍繞軸突的施萬由多層不斷圍繞軸突的施萬細胞的細胞膜構(gòu)成。髓鞘富含脂類物質(zhì)及蛋白質(zhì)細胞的細胞膜構(gòu)成。髓鞘富含脂類物質(zhì)及蛋白質(zhì)。36研究背景和意義研究背景和意義 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述1 流行病學(xué)流行病學(xué)2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3診斷與治療診斷與治療4惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤 研究進展研究進展537惡性周圍神