五篇急性腎衰竭PPT學習教案

1、會計學1五篇急性腎衰竭五篇急性腎衰竭講授主要內容講授主要內容概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療第2頁/共51頁第3頁/共51頁第4頁/共51頁病病 因因第5頁/共51頁第6頁/共51頁75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性腎小管壞死急性腎小管壞死(腎缺血 腎毒素)(腎缺血 腎毒素)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎急性間質性腎炎急性間質性腎炎（感染 藥物）（感染 藥物）急性腎血管疾病急性腎血管疾病其它（慢性腎臟疾其它（慢性腎臟疾病急劇加重等）病急劇加重等）第7頁/共51頁 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常見原因：常見

2、原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復、腎后性急性腎衰竭、腎后性急性腎衰竭第8頁/共51頁急性腎小管壞死急性腎小管壞死發(fā)病機制發(fā)病機制第9頁/共51頁第10頁/共51頁GFRGFR腎血流減腎血流減少少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓RAASRAAS、BKBK、PGPG腎缺腎缺血血血液流變血液流變性質改變性質改變第11頁/共51頁（二）腎小管上皮細胞代謝障礙（二）腎小管上皮細胞代謝障礙ATPATPa aATPATP酶活

3、力酶活力 細胞內細胞內a al l，細胞腫脹細胞腫脹a aATPATP酶活力酶活力胞漿中胞漿中a a 線粒體腫脹線粒體腫脹能量代謝失常能量代謝失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常細胞內酸中毒細胞內酸中毒第12頁/共51頁（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間隙（反滲），加劇組織水腫，進一步降低隙（反滲），加劇組織水腫，進一步降低GFRGFR和和腎小管間質缺血

4、障礙腎小管間質缺血障礙第13頁/共51頁原尿返流原尿返流間質水腫間質水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管GFRGFR少尿無尿少尿無尿第14頁/共51頁 腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN ATN 病理改變肉眼觀：病理改變肉眼觀：病 理第15頁/共51頁第16頁/共51頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第17頁/共51頁 典型為典型為7 71414天，也可短至幾天，長至天，也可短至幾天，長至4 4周出現(xiàn)周出現(xiàn)少尿少尿，尿量在，尿量在400ml/d400ml/d以下以下 ( (二二) ) 維持期維持期第18頁/共5

5、1頁GFRGFR少尿少尿尿液彌散至間質尿液彌散至間質腎小管阻塞腎小管阻塞毛細血管受壓毛細血管受壓第19頁/共51頁、ARFARF臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第20頁/共51頁（1 1）氮質血癥）氮質血癥 ARFARF，尿少，尿少 蛋白質代謝產(chǎn)物排出蛋白質代謝產(chǎn)物排出 原始病因原始病因( (創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷) ) 組織分解組織分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷嘔吐、腹瀉、昏迷、ARFARF代謝紊亂代謝紊亂第21頁/共51頁A A 體內分解代謝體內分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成，酸性代謝產(chǎn)物生成B B 尿少，酸性物質排出尿少，酸性物質排出C C 腎臟排酸保堿能力腎臟排酸保堿能力 具有進行

6、性、不易糾正的特點，酸中具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生能促進高鉀血癥的發(fā)生（2 2）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒第22頁/共51頁（3 3）高鉀血癥）高鉀血癥 最嚴重的并發(fā)癥最嚴重的并發(fā)癥 一周內主要死因一周內主要死因a.a.鉀排出減少鉀排出減少b.b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出c.c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少第23頁/共51頁a.a.腎排水減少腎排水減少b.ADHb.ADH分泌增多

7、分泌增多c.c.體內分解代謝加強，內生水增多，水潴留體內分解代謝加強，內生水增多，水潴留d.d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多（4 4）水中毒）水中毒第24頁/共51頁 及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現(xiàn)，出現(xiàn)多尿多尿，晝夜排尿，晝夜排尿3 35L5L 多尿期早期，多尿期早期，GFRGFR仍仍，仍存在氮質血癥、代謝，仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉可伴脫水、低鉀、低鈉( (三三) ) 恢復期恢復期第25頁/共51頁 多

8、尿的可能機制多尿的可能機制n 腎小球濾過功能逐漸恢復腎小球濾過功能逐漸恢復n 受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止n滲透性利尿滲透性利尿n腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除第26頁/共51頁實驗室檢查實驗室檢查第27頁/共51頁（二）尿液檢查（二）尿液檢查第28頁/共51頁（三）影像學檢查（三）影像學檢查第29頁/共51頁第30頁/共51頁診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷第31頁/共51頁第32頁/共51頁鑒別診斷鑒別診斷第33頁/共51頁診斷指標診斷指標 腎前性腎

9、前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.018 1.0151.015尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) (mmol/L) 500 500 350350尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) (mmol/L) 20 20 2020血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 2020 2020尿尿/ /血肌酐比值血肌酐比值 4040：1 1 1010：1 1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正?；菊?管型、細胞管型、細胞補液原則補液原則 充分擴容充分擴容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性腎前性及缺血性ARFARF的的尿液診斷指標尿液診斷指標第34頁/

10、共51頁第35頁/共51頁第36頁/共51頁 * * 積極治療原發(fā)病，消除導致或加重積極治療原發(fā)病，消除導致或加重ARFARF的因素的因素 * * 快速準確地補充血容量，維持足夠有效循環(huán)血量快速準確地補充血容量，維持足夠有效循環(huán)血量 * * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治治 療療第37頁/共51頁第38頁/共51頁第39頁/共51頁第40頁/共51頁第41頁/共51頁第42頁/共51頁第43頁/共51頁透析方式：透析方式：間歇性血液透析（間歇性血液透析（IHD）腹膜透析（

11、腹膜透析（PD）連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）第44頁/共51頁第45頁/共51頁第46頁/共51頁第47頁/共51頁Severity Class CreatinineUrine output CriteriaRiskSerum creatinine increased 1.5 times0.5ml/kg/h-1 for 6 hInjurySerum creatinine increased 2.0 times44umol/L0.3ml/kg/h-1 for 24 h or anuria for 12 hClinical Outcome ClassClinical Outc

12、omesLossPersistent ARF with a complete loss of kidney function for longer than 4 weeksEnd-stageEnd-stage renal disease for longer than 3 months renal diseaseADQI workgroup Crit Care,2004第48頁/共51頁Site of injuryTypeUrinary biomarkerGlomerular damageHigh molecular weight proteinsAlbumintransferrineimmu

13、noglobulinImpaired tubular functionLow molecular weight proteins2 microglobulinRetinal binding protein1microglobulinDamage of proximal damage cellsBrush boder markersBrush boder antigensAdenosine deaminease binding proteinCarbonic anhydraseOther tublar antigensUrinary enzymesNeutral peptidaseAlanine aminopeptidase-glutamyltransferaseAlkaline phosphataseDamage of distal and proximal tubular cells