丙肝篩查、診斷、治療的規(guī)范流程

1、有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個(gè)月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒(méi)有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化HCV RNA檢測(cè)（檢測(cè)（ ） HCV RNA檢測(cè)（檢測(cè)（） 已經(jīng)自愈已經(jīng)自愈 HCV的基因型檢測(cè)的基因型檢測(cè) 基因基因1型型 基因基因2/3型型 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)丙肝防治指南抗抗HCV檢測(cè)（檢測(cè)（） 鑒別患者鑒別患者基線特征基線特征制定治療制定治療方案方案治療過(guò)程治療過(guò)程抗抗HCV檢測(cè)檢測(cè) 評(píng)價(jià)病毒評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答學(xué)應(yīng)答篩查篩查診斷診斷評(píng)估病變?cè)u(píng)估病變程度

2、程度評(píng)估預(yù)后評(píng)估預(yù)后HCV RNA定性檢測(cè)定性檢測(cè)肝活檢肝活檢HCV RNA定量檢測(cè)定量檢測(cè)HCV基因型檢測(cè)基因型檢測(cè)HCV RNA定量檢測(cè)定量檢測(cè)2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南50%80% HCV急性感染者無(wú)法自愈急性感染者無(wú)法自愈抗抗-HCV酶免疫法（酶免疫法（EIA）適用于）適用于HCV篩查篩查第三代第三代EIA檢測(cè)的特異度可達(dá)檢測(cè)的特異度可達(dá)99%1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.96.1%96.0%02

3、04060NAT或或RIBA確定的陽(yáng)性率確定的陽(yáng)性率 (%)8096.0%97.3%100美國(guó)美國(guó)Ortho3.8任芙蓉, 莊輝, et al. Transfusion 2005;45:1816-1822.北京北京萬(wàn)泰萬(wàn)泰14.0上海上?？迫A科華10.0鄭州鄭州華美華美6.096.1%北京華大北京華大吉比愛(ài)吉比愛(ài)7.096.1%廈門廈門英科英科8.696.1%北京北京GKW10.0中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)丙肝防治指南ALT檢測(cè)值與丙肝病情進(jìn)展情況并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平水平正常2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南有必要進(jìn)行有必要進(jìn)行HCV RN

4、A檢測(cè)的人群：檢測(cè)的人群：抗抗-HCV陽(yáng)性者陽(yáng)性者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.美肝會(huì)、歐肝會(huì)推美肝會(huì)、歐肝會(huì)推薦的檢測(cè)限為薦的檢測(cè)限為50IUCobas Amplicor HCV Monitor v2.0 (Roche)SuperQuant(NGI) LCx HCV RNA Assay (Abbott)Versant HCV RNA 3.0 (bDNA, Siemens)Cobas Taqman HCV (

5、Roche)Abbot Real-time HCV (Abbott)Versant HCV RNA1.0 (kPCR, Siemens)10102103104105106107108109WHO確立了國(guó)際單位(IU)作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)所有的檢測(cè)過(guò)程都應(yīng)該包括內(nèi)參照樣品目前，各種檢測(cè)試劑使用的定量單位尚未統(tǒng)一（pg/ml, copies/ml, IU/ml或Eq/ml），檢測(cè)結(jié)果需要經(jīng)過(guò)不同的公式換算國(guó)產(chǎn)HCV RNA檢測(cè)試劑的檢測(cè)下限均高于美肝會(huì)和歐肝會(huì)推薦的下限閾值（50IU），有待改進(jìn)HCV RNA實(shí)時(shí)定量實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)無(wú)操作引起的污染更高的靈敏度和精確性定量線性范圍更廣可重

6、復(fù)性提高自動(dòng)化操作，效率更高盡可能避免人為誤差抗-HCVHCV RNA解讀陽(yáng)性陽(yáng)性急性或慢性HCV感染陽(yáng)性陰性康復(fù)；低病毒血癥感染陰性陽(yáng)性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCV RNA假陽(yáng)性陰性陰性無(wú)HCV感染篩查篩查咨詢咨詢檢測(cè)檢測(cè)評(píng)估評(píng)估治愈治愈治療治療2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南丙肝治療的目標(biāo)就是清除丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCV RNA治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）即為?。┘礊椴《緦W(xué)治愈毒學(xué)治愈達(dá)到達(dá)到SVR從而改善或減輕從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥及并發(fā)癥1. 中華內(nèi)科雜志. 2004

7、; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.l 約約1/3的患者的患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展；但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展；l 隱匿性丙肝隱匿性丙肝HCV RNA可能處于低水平復(fù)制，雖然無(wú)法檢測(cè)，但可能處于低水平復(fù)制，雖然無(wú)法檢測(cè)，但對(duì)肝臟損傷并未停止對(duì)肝臟損傷并未停止莊輝. 全國(guó)丙肝論壇.絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 未獲控制的抑郁、精神病、癲癇癥狀 未獲控制的自身免疫性疾病 ChildPugh B7或更高 孕婦或

8、不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦 嚴(yán)重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 血象指標(biāo)異常 (男性Hb13 g/dl、女性Hb12 g/dl，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1500/mm3，血小板計(jì)數(shù)1.5 mg/dl 顯著的冠心病 未經(jīng)治療的甲狀腺疾病 肝硬化失代償期治療應(yīng)謹(jǐn)慎J Hepatol, 2011.2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFN +利巴韋林2011年歐肝會(huì)指南慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFN +利巴韋林1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009

9、; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.治療慢性丙肝初治患者派羅欣派羅欣+RBV普通干擾素普通干擾素+RBV020406080100SVR (%)572081718812345464336244875653 7 2430P0.0001 603022 3231 32P0.01 P0.05 38 16P0.05 42 18P0.01 44 1820 30P0.01 P0.05 1. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志 2006; 20(2): 42-5. 2.廣東醫(yī)學(xué) 2007; 28(12): 2016-7. 3.中國(guó)感染控制雜志 2009; 8(2): 107-9.

10、 4.臨床薈萃 2008; 23(1): 49-50. 5.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2007; 14(6): 815-6. 6.華西醫(yī)學(xué) 2009; 24(3): 646-8. 7.中國(guó)基層醫(yī)藥 2009; 16(2): 221-2. 12244872964繼續(xù)治療繼續(xù)治療 至至24周周 HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 繼續(xù)治療繼續(xù)治療 至至12周周 HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周 HCV陰性陰性 24周隨訪周隨訪 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周 HCV陰性陰性 24周隨訪周隨訪 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至72周周 HCV陰性陰性 24周隨訪周隨訪 派羅欣派羅欣+RBV時(shí)

11、間時(shí)間 (周周) HCV基因基因1型患者治療路線圖型患者治療路線圖Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74.122448724繼續(xù)治療繼續(xù)治療至至12周周HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至24周周HCV陰性陰性 隨訪隨訪24周周繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周HCV陰性陰性 隨訪隨訪24周周派羅欣派羅欣+RBV時(shí)間時(shí)間 (周周)HCV陽(yáng)性陽(yáng)性 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 HCV基因基因2/3型患者治療路線圖型患者治療路線圖Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74. Willems B, et al. J Hepatol. 2007; 46(Suppl 1): S62004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南治療結(jié)束時(shí)HCV RNA陰性，隨訪24周HCV RNA維持陰性，則獲得SVR，即病毒學(xué)治愈1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.抗抗HC