斷指再植的護理查房

1、骨科護理查房骨科護理查房斷肢（指）再植斷肢（指）再植 病史匯報病史匯報 患者：12床，盛小春 性別：女性 年齡：44歲 職業(yè)：工人 住院號：12156 患者12月28日工作時被電桿砸傷，出致右上臂離斷，右大腿、左小腿疼痛，流血，活動受限，后入當?shù)蒯t(yī)院行傷口包扎及夾板固定，建立靜脈通道抗炎、抗破治療后轉入我院。體格檢查 T:36.3 P:82次/分 R:22次/分 BP: 114/70mmHg.神志清楚，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR82次每分,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，腹壁反射（-），病理反射

2、未引出。 ?？魄闆r：右上肢敷料包扎，夾板固定，尺橈動脈搏動不能觸及，指端冰涼，不能活動，左踝畸形，敷料包扎，夾板固定，指可屈伸活動，右下肢外旋90度，外展短縮畸形，活動不能，被動活動疼痛加劇。 實驗室及其他輔助檢查：DR提示：右肱骨、右股骨上段、左脛腓骨中段、左內外踝、右脛骨平臺骨折；左踝關節(jié)脫位。胸片照片未見明顯異常。 初步診斷：右上臂離斷傷、右肱骨近端粉碎性骨折、左脛腓骨骨折、左內外踝骨折。 診療計劃：急診手術治療。 患者即刻在全麻下行右上肢離斷再植術+右股骨外固定架術、左踝清創(chuàng)探查+手法復位+骨折外固定術 術后予抗炎、抗凝、解除血管痙攣，護胃糾正貧血等治療，予右手紅外線治療，臥床休息。查

3、房目標 了解斷指再植的相關知識。 掌握斷指再植的術前、術后護理以及功能鍛煉 定義 斷肢（指）再植手術是指斷肢（指）再植手術是指: 在光學顯微鏡下在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復術，加之術后創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復術，加之術后各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功能的高精細手術。能的高精細手術。分類1 1、根據(jù)肢體離斷程度分：根據(jù)肢體離斷程度分： 完全性離斷傷完全性離斷傷 遠側完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，遠側完全離體，無任何組織相連，或極少量組織

4、相連，清創(chuàng)時須切除者清創(chuàng)時須切除者 不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/32/3，主要血，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/81/8）（斷肢）（斷肢周徑小于周徑小于1/4 1/4 ）2 2、根據(jù)肢體離斷損傷性質分：、根據(jù)肢體離斷損傷性質分： 整齊離斷傷整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷3 3、按致傷的原因分：、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 現(xiàn)場急救（四個方面） 止血止血 包扎包扎 保存斷指（肢）保存斷指（肢） 迅速轉運迅速轉運院前斷指

5、（肢）的保存 用無菌敷料或清潔敷料包扎用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡 手術距外傷時間，以熱缺血手術距外傷時間，以熱缺血6-86-8小時為限小時為限 早期有效的對斷指進行處理，盡早手術，早期有效的對斷指進行處理，盡早手術，可提高再植成活率可提高再植成活率院內斷指（肢）的保存 如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存 病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命的

6、并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術時，應將斷離命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術時，應將斷離的肢體先送至手術室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素的肢體先送至手術室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-42-4攝氏度的冰箱內，待全身情況許可時，施行再攝氏度的冰箱內，待全身情況許可時，施行再植手術植手術術前護理問題疼痛與外傷有關 1. 1.予患者心理安慰并多轉移注意力予患者心理安慰并多轉移注意力 2. 2.盡早手術治療盡早手術治療 焦慮與擔心手術預后有關 1. 1.向患者介紹治療要點，使患者對疾病有所認識。向患

7、者介紹治療要點，使患者對疾病有所認識。 2. 2.介紹同種疾病的成功病例，增強患者的信心。介紹同種疾病的成功病例，增強患者的信心?；顒幽芰档团c外傷有關 1. 1.加強基礎護理，幫助病人更衣。加強基礎護理，幫助病人更衣。 2. 2.教會病人使用床頭鈴。教會病人使用床頭鈴。 知識缺乏缺乏疾病相關知識1. 1.向病人介紹疾病向病人介紹疾病2. 2.介紹斷指再植的相關知識介紹斷指再植的相關知識 3. 3.指導病人做好術前各項準備及術后注意事項指導病人做好術前各項準備及術后注意事項 術 后 護 理 環(huán) 境 病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。

8、叉感染。 室溫控制在室溫控制在24262426度之間，如溫度過低使血管痙攣度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。 濕度控制在濕度控制在6070%6070%。 為了保持局部溫度可用為了保持局部溫度可用60100W60100W烤燈照射，燈距為烤燈照射，燈距為4060cm4060cm，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷。起灼傷。 體 位 術后需絕對臥床術后需絕對臥床710710天，因體位改變可導天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間

9、變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣 患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持功能位。功能位。斷肢（指）血運觀察 術后術后3 3天內，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，天內，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此因此 應每應每1-21-2小時觀察一次小時觀察一次 h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚溫度：與健側對比，與健側對比， 1 12 2

10、度度 動脈危象動脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低健指低4545。C C， 指端側方切開無鮮紅色血液流出。指端側方切開無鮮紅色血液流出。術后術后1313天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿并立即肌注罌粟堿3060MG3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察處理，經(jīng)觀察10301030分鐘，若系動脈痙攣所致，以分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環(huán)。上癥狀漸漸消

11、失，直至完全恢復正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。流所致。 靜脈危象靜脈危象：從顏

12、色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫盈反應由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應指溫不

13、升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)管反應指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。了手術探查的時機。 抗凝藥物的應用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入靜脈輸入5001000ml5001000ml，持續(xù)給藥，持續(xù)給藥4646天，使用肝素天，使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以

14、每分鐘時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8 81212滴的速度滴的速度將凝血時間延長到正常人的將凝血時間延長到正常人的2 2倍左右。然后維持在此倍左右。然后維持在此標準持續(xù)給藥標準持續(xù)給藥3 35 5天后停藥。使用肝素天后停藥。使用肝素1010分鐘后即分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內不出現(xiàn)出血傾向，持可起抗凝作用。在頭一二天內不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用續(xù)使用3 3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內肝素迅速失效。等量魚精蛋白以中和肝素，使體內肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一

15、般每分鐘不可超過815815滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。止痛與禁煙指導 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后3434天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘?？梢种坪粑鸵鸨忝?。 斷指再植術后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸斷指再植術后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失

16、敗率率30%30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。飲 食 創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗物，注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合。另外還應多吃新鮮蔬菜水果，力，促進骨折愈合。另外還應多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 術后消除焦慮恐懼緊張等不

17、良情緒，術后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術成功間的因果關系，減講解情緒與手術成功間的因果關系，減少探視人員，防止情緒波動太大引起血少探視人員，防止情緒波動太大引起血管痙攣。管痙攣。心理護理 功能鍛煉 術后早期（術后早期（2-42-4周）指導患者作肌肉等長收縮極輕微的關周）指導患者作肌肉等長收縮極輕微的關節(jié)松動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，節(jié)松動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。減輕水腫。 術后術后1313個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導下，個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導下，進行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行蠟療和理療，根進行系

18、統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應的支具矯正。據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應的支具矯正。 3 3個月后，開始日常生活訓練，職業(yè)前訓練和感覺訓練。個月后，開始日常生活訓練，職業(yè)前訓練和感覺訓練。此時主要在理療醫(yī)生的指導下，進行手的抓握，捏持功能鍛此時主要在理療醫(yī)生的指導下，進行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓練主要訓練小，質地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓練主要訓練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓練患手的質感和本體覺。形狀不同的物品，訓練患手的質感和本體覺。術后護理問題護理診斷 有出血的危險 有感染的危險 有皮膚壞死的風