危重病人的營養(yǎng)

1、2022-6-11寧醫(yī)附院ICU1危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持 Nutritive support of Nutritive support of critical patientcritical patient 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU22022-6-11寧醫(yī)附院ICU3n臨床病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率及危害臨床病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率及危害n臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定n營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良的類型n創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變n營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、途徑、方法營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、途徑、方法n危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測2022-

2、6-11寧醫(yī)附院ICU4營養(yǎng)不良的發(fā)生概況營養(yǎng)不良的發(fā)生概況n25-50%的住院病人入院時(shí)有營養(yǎng)不良，的住院病人入院時(shí)有營養(yǎng)不良，其中其中25-30%在住院期間發(fā)展為重度營在住院期間發(fā)展為重度營養(yǎng)不良。養(yǎng)不良。n25%的感染并發(fā)癥與營養(yǎng)不良有關(guān)。的感染并發(fā)癥與營養(yǎng)不良有關(guān)。n5%的住院死亡率與營養(yǎng)不良有關(guān)。的住院死亡率與營養(yǎng)不良有關(guān)。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU5危重病人是營養(yǎng)不良的高危危重病人是營養(yǎng)不良的高危人群，但營養(yǎng)支持情況欠佳人群，但營養(yǎng)支持情況欠佳 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 45%45%100% 100% 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 14146767 E N 33E N 339292 ICU病人應(yīng)

3、用營養(yǎng)支持的情況 （ESPEN 2002） 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU6呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率在在25%-74%25%-74%1-31-31。呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持 臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2000年版482頁2。 Mcwhirter JP. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BJM 1994;308:945-9483。陳良安，危重患者機(jī)械通氣時(shí)的營養(yǎng)支持 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)成立大會(huì)（2004年. 北京）論文匯編54頁2022-6-11寧醫(yī)附院ICU7營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響營養(yǎng)不

4、良對呼吸系統(tǒng)的影響1,3-71,3-74 4.Lubos Sobotka, 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ),第二版P1775.林江濤,緩解期慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)與營養(yǎng)治療,中華結(jié)核和呼吸雜志 1996;19:5 261-264 6.羅顯榮,機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)不良,國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊1989;9:3 121-1227孫志慧,腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影響,營養(yǎng)學(xué)報(bào),2002;24:3315-3172022-6-11寧醫(yī)附院ICU8外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良的后果外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良的后果n傷口愈合延緩n手術(shù)并發(fā)癥增加n感染增加n住院時(shí)間延長n醫(yī)療費(fèi)用升高2022-6-11寧醫(yī)附院ICU9營養(yǎng)不

5、良和預(yù)后不良呈正相關(guān)營養(yǎng)不良和預(yù)后不良呈正相關(guān) ICUICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129): (n=129): 營養(yǎng)狀況（通過對白蛋白營養(yǎng)狀況（通過對白蛋白，身高，身高/ /體重比的評價(jià)）體重比的評價(jià)）Giner et al: Nutrition, 12 1996 并發(fā)癥 未出院(四月以后)營養(yǎng)狀況良好營養(yǎng)狀況良好 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況良好可減少ICU并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間2022-6-11寧醫(yī)附院ICU10通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，從而增強(qiáng)病人對疾病的抵抗力和耐受性

6、，促進(jìn)病人康復(fù)。 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU11基本營養(yǎng)物質(zhì)基本營養(yǎng)物質(zhì)n糖：供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。n脂類：氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。n蛋白質(zhì)：構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長、更新和修復(fù)，氧化供能。n維生素：調(diào)節(jié)各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長發(fā)育、維持正常生理功能。n礦物質(zhì)：機(jī)體需要量甚微但具有生理意義，又稱微量元素 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU12營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持 維持細(xì)胞正常代維持細(xì)胞正常代謝謝 支持組織器支持組織器官功能官功能 參與參與機(jī)體生理功能機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)修復(fù)組織器官機(jī)能能促進(jìn)病人康復(fù)促進(jìn)病人康復(fù)2022

7、-6-11寧醫(yī)附院ICU13基本概念基本概念能量消耗基礎(chǔ)能量消耗（BEE）靜息能量消耗（REE） 代謝能量消耗（MEE）總能量消耗（TEE）能量代謝:能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用的過程2022-6-11寧醫(yī)附院ICU14能量的計(jì)算能量的計(jì)算Harris-Benedict 多元回歸公式多元回歸公式BEE（男性男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性女性）=65.09+9.46W+1.85H-4.676A其中，其中，W表示體重（表示體重（kg），），H表示身高（表示身高（cm），），A表示年表示年齡（歲）。齡（歲）。熱量需要為熱量需要為2530kcal/kg,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)

8、1.01.5g/kg,熱氮熱氮比比125150kcal/kg比比1g.2022-6-11寧醫(yī)附院ICU15n間接測熱儀（代謝車）間接測熱儀（代謝車） 通過測定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化通過測定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳濃度，計(jì)算出機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)所消耗碳濃度，計(jì)算出機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，從而推算出的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，從而推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗。產(chǎn)生的熱量即能量消耗。 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU162022-6-11寧醫(yī)附院ICU17病人營養(yǎng)狀況評價(jià)病人營養(yǎng)狀況評價(jià) 評價(jià)內(nèi)容評價(jià)內(nèi)容: :n病史調(diào)查：疾病史、飲食攝入變化等病史調(diào)查：疾病史、飲食攝入變化等n體格

9、檢查：體重變化、肌力、三頭肌皮摺厚度體格檢查：體重變化、肌力、三頭肌皮摺厚度等等n實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐身高指數(shù)、血清蛋白、氮平實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐身高指數(shù)、血清蛋白、氮平衡、免疫功能測定等衡、免疫功能測定等n目前疾病與營養(yǎng)的需求目前疾病與營養(yǎng)的需求 - - 綜合評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持的綜合評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持的應(yīng)用應(yīng)用2022-6-11寧醫(yī)附院ICU182022-6-11寧醫(yī)附院ICU192022-6-11寧醫(yī)附院ICU202022-6-11寧醫(yī)附院ICU21 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU22營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良的類型 1. 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良2. 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不

10、良能量營養(yǎng)不良3. 混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU232022-6-11寧醫(yī)附院ICU24創(chuàng)傷或感染后的代謝反應(yīng)創(chuàng)傷或感染后的代謝反應(yīng)基本代謝反應(yīng)可歸納為下列四個(gè)方面：基本代謝反應(yīng)可歸納為下列四個(gè)方面：1、能量代謝增高。、能量代謝增高。2、蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速。、蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速。3、糖代謝紊亂。、糖代謝紊亂。4、體重下降。、體重下降。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU25能量代謝的增高與創(chuàng)傷能量代謝的增高與創(chuàng)傷程度的關(guān)系程度的關(guān)系Wilonor的研究表明，在腹腔感染時(shí)，能的研究表明，在腹腔感染時(shí)，能量的需要量可增加量的需要量可增加50%。（見

11、圖）。（見圖）2022-6-11寧醫(yī)附院ICU26代謝率變化百分率代謝率變化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常燒傷面積燒傷面積多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染長骨骨折長骨骨折腹膜炎腹膜炎中小手術(shù)后中小手術(shù)后中度禁食中度禁食創(chuàng)傷或感染后外科病人的能量需要變化創(chuàng)傷或感染后外科病人的能量需要變化2022-6-11寧醫(yī)附院ICU27蛋白質(zhì)分解代謝加速蛋白質(zhì)分解代謝加速n創(chuàng)傷后肌肉組織分解（分解合成）n自噬現(xiàn)象：分解激素增加導(dǎo)致機(jī)體蛋白分解加劇，出現(xiàn)自身相噬現(xiàn)象。n支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺顯著

12、下降。n負(fù)氮平衡正常人手術(shù)后死亡感染+創(chuàng)傷存活禁食四天腹部感染1015205細(xì)胞內(nèi)Glnmmol/L創(chuàng)傷/感染后重病人細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺（GLN）的變化2022-6-11寧醫(yī)附院ICU29糖代謝紊亂糖代謝紊亂n創(chuàng)傷/感染后的糖代謝紊亂與內(nèi)分泌變化有明顯關(guān)系。創(chuàng)傷后的病人?？梢杂^察到血液中一系列激素的增高。n肝糖元異生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰島素抑制，導(dǎo)致血糖升高。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU30創(chuàng)傷/感染內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素腎上腺素胰高糖素代謝性疾病 胰島素內(nèi)分泌內(nèi)分泌代謝性改變的關(guān)系代謝性改變的關(guān)系兒茶酚胺胰島素抵抗胰島素抵抗2022-6-11寧醫(yī)附院ICU31脂肪代謝紊亂脂肪代

13、謝紊亂n創(chuàng)傷后病人由于肌肉組織和脂肪組織的消耗增加，體內(nèi)分泌環(huán)境改變，脂肪動(dòng)員加速，血漿游離脂肪酸和甘油增高，導(dǎo)致組織被脂肪浸潤。n體重下降，以中等度創(chuàng)傷的胃大部切除術(shù)為例，手術(shù)后7天時(shí)體重下降可達(dá)3kg左右。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU32營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU33危重病人營養(yǎng)支持指南危重病人營養(yǎng)支持指南(2006年5月)n推薦意見1：重癥病人常合

14、并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）n推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）n推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。（E級）2022-6-11寧醫(yī)附院ICU34能量能量/ /蛋白質(zhì)攝取不足的病人蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能胃腸道功能有有無無腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期長期：胃造口 空腸造口短期短期：鼻胃管 鼻腸管胃腸功能胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受 不足PNPN補(bǔ)充補(bǔ)充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期短期長期或限水長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇臨床營養(yǎng)支持路途的選擇2022-6-11寧醫(yī)附院I

15、CU35危重病人營養(yǎng)支持的方法危重病人營養(yǎng)支持的方法腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) PN (parenteral nutrition)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) EN (enteral nutrition)2022-6-11寧醫(yī)附院ICU362022-6-11寧醫(yī)附院ICU372022-6-11寧醫(yī)附院ICU381980年年Hoover等證實(shí)術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)等證實(shí)術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益。以水解蛋白為氮源基礎(chǔ)的的營養(yǎng)效益。以水解蛋白為氮源基礎(chǔ)的二肽、三肽、氨基酸所組成的腸內(nèi)營養(yǎng)二肽、三肽、氨基酸所組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，也可經(jīng)腸吸收。以完全蛋白為氮源劑，也可經(jīng)腸吸收。以完全蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，已成為的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，已成

16、為近代腸內(nèi)營養(yǎng)的近代腸內(nèi)營養(yǎng)的主要氮源。主要氮源。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU39腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的演變腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的演變腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)氧化 70年代 90年代 現(xiàn)在產(chǎn)生的 14CO2 mol/克組織Scheig,R. Philadelphia(1968)39-462022-6-11寧醫(yī)附院ICU40胃腸道的生理功能胃腸道的生理功能n消化吸收功能消化吸收功能n免疫器官免疫器官n屏障功能屏障功能n分泌功能分泌功能n 化學(xué)屏障 消化液，消化酶n 免疫屏障 GALT, IgA, Kuffer細(xì)胞n 機(jī)械屏障 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液n 生物屏障 腸道原籍菌2022-6-11寧醫(yī)附院

17、ICU41腸粘膜屏障損害的原因腸粘膜屏障損害的原因n創(chuàng)傷、燒傷、感染、出血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷、感染、出血 激素、細(xì)胞因子釋放激素、細(xì)胞因子釋放 高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài) 腸粘膜組織低灌注、缺氧、再灌注損腸粘膜組織低灌注、缺氧、再灌注損傷傷 粘膜通透性粘膜通透性 細(xì)菌易位細(xì)菌易位n分解代謝分解代謝 組織利用組織利用GLN GLN 血血GLNGLN濃度下降濃度下降 腸粘膜細(xì)胞腸粘膜細(xì)胞GLNGLN缺乏缺乏 腸粘膜屏障功能腸粘膜屏障功能n長期禁食和長期禁食和TPN TPN 腸絨毛萎縮，腸粘膜變薄，粘膜更腸絨毛萎縮，腸粘膜變薄，粘膜更新修復(fù)能力及腸道免疫功能下降新修復(fù)能力及腸道免疫功能下降 細(xì)菌易位細(xì)菌易位n廣譜

18、抗生素廣譜抗生素 腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 致病菌繁殖致病菌繁殖 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU42腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障保護(hù)保護(hù)腸粘膜腸粘膜屏障屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌2022-6-11寧醫(yī)附院ICU43 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)n符合消化生理，能自控營養(yǎng)素的吸收；且營養(yǎng)更全面n增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流，減少肝膽并發(fā)癥，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成n改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位n對技術(shù)、設(shè)備要求較低，同時(shí)費(fèi)用也較低n并發(fā)癥少而輕，易處理2022-6-11寧醫(yī)附院ICU44腸

19、內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則 If the gut works , use it ！ 只要腸道有功能且能耐受，就利用它只要腸道有功能且能耐受，就利用它2022-6-11寧醫(yī)附院ICU45腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥n腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要取決于小腸是否腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要取決于小腸是否具有吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及具有吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸道是否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑n如果患者能耐受只要有如果患者能耐受只要有20%的營養(yǎng)經(jīng)的營養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)供給就能發(fā)揮其作用腸內(nèi)供給就能發(fā)揮其作用2022-6-11寧醫(yī)附院ICU46腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥n完全性腸梗阻完全性腸

20、梗阻n嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹n消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)n餐后劇烈疼痛餐后劇烈疼痛n短腸綜合癥早期短腸綜合癥早期n頑固性嘔吐頑固性嘔吐n嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重腹瀉2022-6-11寧醫(yī)附院ICU47腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃經(jīng)胃/空腸造口空腸造口經(jīng)胃空腸造口經(jīng)胃空腸造口2022-6-11寧醫(yī)附院ICU48有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長長 期期 內(nèi) 鏡 輔 助外 科 手 術(shù)胃管胃管 十二指腸十二指腸/空腸管空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口喂養(yǎng)胃造口十二胃造口十二指腸指腸/空腸喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇管

21、飼途徑選擇 需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期短期鼻 飼 管經(jīng) 皮 導(dǎo) 管2022-6-11寧醫(yī)附院ICU491 經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，優(yōu)點(diǎn)是簡單、常用于胃腸功能正常，優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行、對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感、感染并發(fā)癥低。易行、對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感、感染并發(fā)癥低。2 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，營養(yǎng)液滲透指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高，滴注速度要均勻。壓不宜過高，滴注速度要均勻。3 經(jīng)胃經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng) 適合較長時(shí)間需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病適合較長

22、時(shí)間需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。優(yōu)點(diǎn)是：長時(shí)間放置、降低了反流及誤吸的發(fā)生率、人。優(yōu)點(diǎn)是：長時(shí)間放置、降低了反流及誤吸的發(fā)生率、可行胃腸減壓、可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食?？尚形改c減壓、可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU50危重患者選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖危重患者選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖病人是否可耐受胃內(nèi)喂養(yǎng) (GF) ?胃殘留 (GR) 150 150 ml ml 或出現(xiàn)腹脹或出現(xiàn)腹脹 停止喂養(yǎng)停止喂養(yǎng)4 4小時(shí)后再檢測小時(shí)后再檢測胃殘留胃殘留 150 150 mlGR 150 ml在在4 4小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)放置小腸喂養(yǎng)管放置小腸喂養(yǎng)管起始速度起始速度 10-20 10-20 ml/hml/h每每 1

23、2 12 小時(shí)提速小時(shí)提速直至目標(biāo)速度直至目標(biāo)速度監(jiān)測腹脹監(jiān)測腹脹, ,返流情況返流情況如存在如存在, ,降至起始速度降至起始速度或停用或停用考慮使用腸外營養(yǎng)考慮使用腸外營養(yǎng)Modified from P.R. Roberts 19952022-6-11寧醫(yī)附院ICU51腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)n整蛋白：營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者n免疫營養(yǎng)：添加谷氨酰胺、魚油等，創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人n勻漿膳：營養(yǎng)全面，接近正常飲食，腸道的消化吸收功能要求較高，n低糖高脂：脂肪提供50以上熱卡，適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人n膳食纖維：添加膳食纖維，適合便秘或腹瀉的重

24、癥病人n高能配方：熱卡密度高，適合限制液體攝入的病人2022-6-11寧醫(yī)附院ICU52營養(yǎng)支持治療指南營養(yǎng)支持治療指南n推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）級）n推薦意見：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)推薦意見：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。度。（D級）級）n推薦意見：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)推薦意見：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（測胃內(nèi)殘留量。（E級）級）2022-6-11寧醫(yī)

25、附院ICU53腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 3 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 4 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥2022-6-11寧醫(yī)附院ICU542022-6-11寧醫(yī)附院ICU55 1952年年 高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。 1959年年 150kcal:1g的理論。的理論。 1961年年 靜脈脂肪乳劑用于臨床。靜脈脂肪乳劑用于臨床。 19671968年美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科的年美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科的Stanley Dudrick 與與Douglas Wilmore 用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)驗(yàn)證明

26、了究及臨床實(shí)驗(yàn)證明了腸外營養(yǎng)的有效性腸外營養(yǎng)的有效性，引起全世，引起全世界的重視。界的重視。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU56 1970-1974 1970-1974年年 “ “人工胃腸人工胃腸”（Artificial Artificial gutgut）的概念。）的概念。 19701970年后由美國向歐洲、日本、大洋洲及中年后由美國向歐洲、日本、大洋洲及中國等地區(qū)發(fā)展。國等地區(qū)發(fā)展。 19721972年，全合一年，全合一(AIO)(AIO)安全應(yīng)用于臨床。安全應(yīng)用于臨床。 19881988年，年，ASPENASPEN，將，將AIOAIO定名為全營養(yǎng)混合液定名為全營養(yǎng)混合液(Total Nu

27、trient Admixture, TNA)(Total Nutrient Admixture, TNA)。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU57PN的基本概念的基本概念非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。 氮源（N）：由L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸制劑。供給機(jī)體消耗的蛋白質(zhì)，滿足機(jī)體需要。熱氮比 - 能量與氮量的比例 常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200kcal：1g 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU58 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)癥是胃腸道功能障腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)

28、癥是胃腸道功能障礙或衰竭的病人。具體包括醫(yī)院內(nèi)腸外礙或衰竭的病人。具體包括醫(yī)院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥及家庭內(nèi)腸外營養(yǎng)支營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥及家庭內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥兩部分。持的適應(yīng)癥兩部分。 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU592022-6-11寧醫(yī)附院ICU60腸外營養(yǎng)途徑的選擇腸外營養(yǎng)途徑的選擇 淺靜脈，管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，靜淺靜脈，管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，靜 脈脈炎發(fā)病率高炎發(fā)病率高 輸注高濃度和大劑量液體輸注高濃度和大劑量液體 減少痛苦減少痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件 氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥2022-6-

29、11寧醫(yī)附院ICU61常用營養(yǎng)物質(zhì)常用營養(yǎng)物質(zhì) n碳水化合物類碳水化合物類: n葡萄糖是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、骨骼等唯一而必需的能量供應(yīng)物質(zhì)。n氧化產(chǎn)熱4kcal/g、最少需要量100-150g/dn其他如果糖、山梨醇、乙醇等亦可作為能量的來源。 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU62n脂肪乳劑：脂肪乳劑：n是必需脂肪酸的來源。n甘油三脂在體內(nèi)水解成游離脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/gn由大豆油或紅花油與卵磷脂、甘油等混合制成。 n 10%、20%、30%的脂肪乳劑，每500ml將分別提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）n

30、pH值在6.5左右。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU63“雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)”的益處的益處n減少高血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)減少高血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)n預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤，保護(hù)肝功能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤，保護(hù)肝功能n維持正常的免疫功能維持正常的免疫功能n預(yù)防和糾正必需脂肪酸的缺乏預(yù)防和糾正必需脂肪酸的缺乏n減少呼吸應(yīng)激和代謝應(yīng)激減少呼吸應(yīng)激和代謝應(yīng)激n可經(jīng)外周靜脈輸注可經(jīng)外周靜脈輸注n減少低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)減少低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)2022-6-11寧醫(yī)附院ICU64雙能源系統(tǒng)防止和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤2022-6-11寧醫(yī)附院ICU65雙能源系統(tǒng)防治必需脂肪酸缺乏癥雙能源系統(tǒng)防治必需脂肪酸缺乏癥2022-6-11寧

31、醫(yī)附院ICU66n 氨基酸氨基酸：腸外營養(yǎng)的核心。腸外營養(yǎng)的核心。n目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。n輸入要求：氮量足夠，同時(shí)有足夠的非蛋白輸入要求：氮量足夠，同時(shí)有足夠的非蛋白熱量供給。熱量供給。n組成：結(jié)晶組成：結(jié)晶L-氨基酸。氨基酸。n含有各種必需氨基酸（含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基）及非必需氨基酸（酸（NEAA）。）。EAA與與NEAA的比例為的比例為1：11：3 。 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU67氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用蛋白質(zhì)代謝:n人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(zhì) (1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)

32、n正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量0.81.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg (每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))n疾病和恢復(fù)期需要量：1.0g1.5g/kg/d，可能隨代謝的變化提高到2g/kg 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU68氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的氮平衡獲得滿意的氮平衡 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU69谷氨酰胺谷氨酰胺：高分解代謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài)( (術(shù)后術(shù)后, ,創(chuàng)傷創(chuàng)傷, , 感染感染, , 禁食）禁食）會(huì)伴有谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏會(huì)伴有谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏, ,和隨之產(chǎn)生的組織和和隨之產(chǎn)生的組織和器官功能的減

33、退器官功能的減退但但目前的氨基酸制劑中因谷氨酰胺單體水目前的氨基酸制劑中因谷氨酰胺單體水溶性差和化學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而不含谷氨酰胺溶性差和化學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而不含谷氨酰胺這種缺乏不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持這種缺乏不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)2022-6-11寧醫(yī)附院ICU70營養(yǎng)支持治療指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療指導(dǎo)n推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）n推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）2022-6-11寧醫(yī)附院ICU71n電解質(zhì)電解質(zhì)n鉀鉀和和磷磷是細(xì)胞內(nèi)的主要離子，每4180kj（1000kcal）

34、營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀50mmol、磷8.3313.9mmol。n鈉鈉是細(xì)胞外液主要的陽離子，每日需125150mmol（911g/d）。n氯氯離子的輸入量與鈉相當(dāng)。n鎂鎂在體內(nèi)其半量在細(xì)胞外液中，另半量在骨中，每日需鎂7.510mmol。n鈣鈣是骨骼的構(gòu)成物。每日應(yīng)輸入鈣25mmol。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU72低磷血癥低磷血癥n紅細(xì)胞、白細(xì)胞功能不良紅細(xì)胞、白細(xì)胞功能不良n代謝性酸中毒代謝性酸中毒n骨軟化骨軟化n心肌收縮無力心肌收縮無力n呼吸肌收縮無力呼吸肌收縮無力2022-6-11寧醫(yī)附院ICU73n 維生素維生素n目前已有分別供成人和小兒應(yīng)用的、含有多種目前已有分別供成人和小兒應(yīng)用的

35、、含有多種維生素的靜脈注射劑，在一般情況下可以滿足維生素的靜脈注射劑，在一般情況下可以滿足機(jī)體的日需要。機(jī)體的日需要。n維生素維生素C、E、A具有抗氧化特性，有助于氧自具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除。由基的清除。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU74 微量元素微量元素 在體內(nèi)的含量雖少，在一般情況下只需要若在體內(nèi)的含量雖少，在一般情況下只需要若干干g即可維持體內(nèi)的平衡。但應(yīng)注意手術(shù)病人是即可維持體內(nèi)的平衡。但應(yīng)注意手術(shù)病人是否原已伴有微量元素的代謝紊亂，如肝硬變、腎否原已伴有微量元素的代謝紊亂，如肝硬變、腎病時(shí)，鋅隨尿排出致血鋅值降低；老年糖尿病人病時(shí)，鋅隨尿排出致血鋅值降低；老年糖尿病人

36、的低鉻血癥；腸道炎癥及吸收不良病人缺乏銅和的低鉻血癥；腸道炎癥及吸收不良病人缺乏銅和鐵。鐵。2022-6-11寧醫(yī)附院ICU75營養(yǎng)支持治療指南營養(yǎng)支持治療指南1：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）2：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）2022-6-11寧醫(yī)附院ICU76營養(yǎng)支持治療指南營養(yǎng)支持治療指南3：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN。 （B級）4: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）2022-6-11寧醫(yī)附院ICU77 2022-6-11寧醫(yī)附院ICU79 配制配制TNA時(shí)應(yīng)注意：時(shí)應(yīng)注意：1 液中葡萄糖的濃度應(yīng)液中葡萄糖的濃度應(yīng)25%；2 鈉、鉀離子的總量應(yīng)鈉、鉀離子的總量應(yīng)150mmol/L，鈣與鎂離子應(yīng)，鈣與鎂離子應(yīng)4mmol/L；3 TNA液的液的pH值應(yīng)值應(yīng)5.0；4 應(yīng)含有足量的氨基酸；應(yīng)含有足量的氨基酸；5 不加入其他藥物；不加入其他藥