呼吸系統(tǒng)疾病9胸腔積液

1、胸腔積液胸腔積液長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室6/9/20222一、胸水的循環(huán)機(jī)制一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體含有少量液體( (1015ml) )起著潤(rùn)滑起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。衡。6/9/20223胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制n任何任何原因使原因使胸水的產(chǎn)生胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積導(dǎo)致胸腔積液液( (Pleural Effusion) 6/9/20224胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下正常情況下n胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)

2、。的濾過(guò)。 n胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。 n正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。用較小。6/9/20225胸水形成的壓力梯度胸水形成的壓力梯度 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜35靜水壓靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓靜水壓24膠體滲透壓膠體滲透壓 34膠體滲透壓膠體滲透壓5膠體滲透壓膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=06/9/20226二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制 n胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 n胸膜通透性增加胸膜通透性增加

3、 n胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 n壁層胸膜淋巴管引流障礙壁層胸膜淋巴管引流障礙 n損傷損傷6/9/20227三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)n胸痛：與呼吸相關(guān)胸痛：與呼吸相關(guān) n呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀 n咳嗽咳嗽 n發(fā)熱發(fā)熱癥狀癥狀6/9/20228臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n氣管偏向健側(cè)氣管偏向健側(cè) n患側(cè)胸廓飽滿患側(cè)胸廓飽滿 n語(yǔ)顫減弱或消失語(yǔ)顫減弱或消失 n積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?n積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）體征體征6/9/2022

4、9四、輔助檢查四、輔助檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因?yàn)闈B出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。刺抽液檢查。6/9/202210外觀外觀 漏出液漏出液 透明清亮，靜置不凝，比重透明清亮，靜置不凝，比重1.0161.018；滲出液滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重比重1.018血性血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)

5、于胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤腫瘤，結(jié)結(jié)核核和和肺栓塞肺栓塞乳狀胸水多為乳狀胸水多為乳糜胸乳糜胸巧克力巧克力色胸水考慮色胸水考慮阿米巴阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色黑色胸水可能為胸水可能為曲霉感染曲霉感染黃綠色黃綠色胸水見(jiàn)于胸水見(jiàn)于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 6/9/202211細(xì)胞細(xì)胞 漏出液漏出液的細(xì)胞數(shù)常的細(xì)胞數(shù)常 100106/C，以淋巴細(xì)胞與間，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主皮細(xì)胞為主滲出液滲出液的細(xì)胞數(shù)常的細(xì)胞數(shù)常500106/C膿胸膿胸時(shí)白細(xì)胞時(shí)白細(xì)胞 10000106/C中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫

6、瘤性淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多惡性胸水中約有惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞可查到惡性腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞6/9/202212PH 正常正常胸水胸水PH接近接近7.6。PH降低降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積食管破裂、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。6/9/202213病原體病原體 胸水查找細(xì)

7、菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 6/9/202214蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 滲出液滲出液的蛋白含量較高的蛋白含量較高30g/L，胸水，胸水/血清血清比值大于比值大于0.5漏出液漏出液的蛋白含量較低的蛋白含量較低30g/L，胸水，胸水/血清血清比值小于比值小于0.56/9/202215類(lèi)脂類(lèi)脂 乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色染成紅色甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg

8、/L膽固醇不高膽固醇不高假性乳糜胸假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒胸水呈淡黃或暗褐色胸水呈淡黃或暗褐色甘油三酯含量正常甘油三酯含量正常含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量5.18mmol/L6/9/202216葡萄糖葡萄糖 測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因的病因漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常膿胸、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核和惡性胸、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可腔積液中含量可3.3mmol/L6/9/202217酶酶 LDH：滲出液中：滲出液中LD

9、H含量增高含量增高200U/L，且胸水，且胸水/血清血清0.6 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染菌感染淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大裂，則惡性腫瘤可能性極大ADA：結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合感染合并結(jié)核性胸膜炎者，并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高不升高6/9/202218免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 結(jié)核性

10、胸水：結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主為主惡性胸水：惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高淋巴細(xì)胞增高SLE胸水：胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上以上類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)成分降低，免疫復(fù)合物含量增高合物含量增高6/9/202219腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物 CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水若胸水CEA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEA1，常提示為惡，常提示為惡性胸水性胸水端粒酶端粒酶：診斷惡性胸水

11、的敏感性和特異性均大于：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%聯(lián)合檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率提高陽(yáng)性檢出率6/9/202220X線檢查線檢查 游離性胸腔積液游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部極小量時(shí)胸部X線僅見(jiàn)肋膈角鈍；線僅見(jiàn)肋膈角鈍；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺與膈

12、之間。 6/9/202221少量胸腔積液少量胸腔積液影像診斷X線6/9/202222中量胸腔積液中量胸腔積液6/9/202223大量胸腔積液大量胸腔積液6/9/202224包裹性胸腔積包裹性胸腔積液液6/9/202225CT檢查檢查 可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。 6/9/2022266/9/202227超聲檢查超聲檢查 超聲探測(cè)胸腔積液的超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積臨床用于估計(jì)胸腔積液的深

13、度和積液量，液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸用于包裹性和少量胸腔積液腔積液6/9/202228胸膜活檢胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)6/9/202229胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下

14、活檢或剖胸直視下活檢 支氣管鏡支氣管鏡n 對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查6/9/202230五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因6/9/202231確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液 n癥狀癥狀+體征可以初步診斷體征可以初步診斷n證實(shí)診斷：胸部證實(shí)診斷：胸部X線、線、B超和超和CT檢查檢查6/9/202232區(qū)別漏出液和滲出液區(qū)別漏出液和滲出液 漏出液漏出液滲出液滲出液外觀外觀清澈透明、不凝清澈透明、不凝固固透明或混濁或血性、透明或混濁或血性、可自行凝固可自行凝固比重比重

15、1.0181.018蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)30g/L30g/L細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)500106/L500106/L胸腔積液胸腔積液/血清蛋白血清蛋白 0.50.5胸腔積液胸腔積液/血清血清LDH 0.60.6LDH200U/L或小于或小于血清正常值血清正常值200U/L或大于血清或大于血清正常值高限的正常值高限的2/3高限的高限的2/36/9/202233尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因 漏出液漏出液的常見(jiàn)病因：的常見(jiàn)病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：

16、多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 6/9/202234結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎n在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因 n多見(jiàn)于青壯年多見(jiàn)于青壯年 n可伴有結(jié)核中毒癥狀、可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性皮試強(qiáng)陽(yáng)性 n胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) n胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水培養(yǎng)率低，胸水培養(yǎng)率低 n抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的

17、病因滲出液滲出液6/9/202235惡性胸水惡性胸水n多見(jiàn)于中老年多見(jiàn)于中老年 n病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 n體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象n胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA不高不高 n胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 n胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) n抗結(jié)核治療無(wú)效抗結(jié)核治療無(wú)效6/9/202236類(lèi)肺炎性胸腔積液類(lèi)

18、肺炎性胸腔積液n多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象: :中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 n影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶, ,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水: :細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主, ,糖和糖和PH值明顯降值明顯降低低, ,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 n膿胸膿胸: :積液為膿性積液為膿性, ,極易形成包裹極易形成包裹 n慢性膿胸慢性膿胸: :表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷6/9/202237六、治療六、治療 胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收6/9/202238結(jié)核性胸膜炎的治療結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。抽液治療抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，腔積液，抽液