糖尿病的并發(fā)癥及合并癥

1、糖 尿 病糖尿病糖尿病概述及流行病學糖尿病分型及病因和發(fā)病機制糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的實驗室檢查糖尿病的診斷及鑒別診斷糖尿病的治療糖尿病急性并發(fā)癥的治療糖尿病的診斷1、是不是糖尿??？（糖尿病診斷標準）2、是哪型糖尿??？（糖尿病分型）3、嚴重程度如何？（糖尿病合并癥或并發(fā)癥）糖尿病并發(fā)癥和合并癥急性急性 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis） 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma） 感染：皮膚、真菌、結核、尿路等感染：皮膚、真菌、結核、尿路等慢性慢性 微血管：視網膜、腎

2、病、微血管：視網膜、腎病、 大血管：動脈硬化、冠脈、腦血管、下肢血管大血管：動脈硬化、冠脈、腦血管、下肢血管 神經：周圍神經、植物神經神經：周圍神經、植物神經 糖尿病足糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒（DKA)定義：為糖尿病控制不良所產生的一種需定義：為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診治療的情況。以高血糖、高血酮和要急診治療的情況。以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK)定義：是一種少見的、嚴重的糖尿病急性定義：是一種少見的、嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血漿滲

3、透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。者常有意識障礙或昏迷。多見于多見于60歲以上的老年患者，僅有輕度的歲以上的老年患者，僅有輕度的2型糖尿病病史或無糖尿病史型糖尿病病史或無糖尿病史6 糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥-感染感染 皮膚細菌性感染皮膚細菌性感染: 癤癤, 癰癰 敗血癥敗血癥, 膿毒血癥膿毒血癥. 皮膚真菌性感染皮膚真菌性感染: 足癬足癬, 甲癬甲癬, 體癬體癬 真菌性陰道炎真菌性陰道炎, 巴氏腺炎巴氏腺炎 肺結核、肺膿腫肺結核、肺膿腫 泌尿系感染泌尿系感染: 腎盂腎炎腎盂腎炎, 膀胱炎膀胱炎 腎乳頭壞死腎乳頭壞死( 高熱高熱,

4、腎絞痛腎絞痛, 血尿血尿, 尿中排出腎乳頭組織尿中排出腎乳頭組織) 膽囊炎、肝膿腫、牙周炎、厭氧菌性肺炎膽囊炎、肝膿腫、牙周炎、厭氧菌性肺炎霉 菌 感 染霉菌感染（灰指甲）霉菌感染（灰指甲）1010慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥- 糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變一一. 糖尿病性視網膜病變糖尿病性視網膜病變: 分型分型 背景性背景性 增殖性增殖性分期分期 微血管瘤、出血微血管瘤、出血 新生血管形成、玻璃體出血新生血管形成、玻璃體出血 微血管瘤、出血及硬性滲出微血管瘤、出血及硬性滲出 機化物增生機化物增生 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 繼發(fā)性視網膜脫離、失明繼發(fā)性視網

5、膜脫離、失明二二. 其他其他: 白內障白內障 ,青光眼青光眼 , 屈光改變屈光改變, 虹膜睫狀體病變虹膜睫狀體病變硬性滲出硬性滲出棉絮斑棉絮斑 背景性糖尿病性視網膜變背景性糖尿病性視網膜變 糖尿病視網膜病變硬性滲出與無灌注區(qū)糖尿病視網膜病變早期熒光圖眼底熒光血管造影眼底熒光血管造影 眼底出眼底出血血眼底熒光血管造影眼底熒光血管造影 視乳頭新生血視乳頭新生血管管視網膜新生血管視網膜新生血管全視網膜光凝全視網膜光凝玻璃體切割玻璃體切割 增殖性增殖性玻璃體視網膜病變玻璃體視網膜病變牽拉性視網膜脫離牽拉性視網膜脫離玻璃體混濁障礙視力玻璃體混濁障礙視力 左上：玻璃體出血，影響視力；右上：手術后玻璃體變清

6、，視力：0.7增殖性糖尿病視網膜病變手術治療術前視力 0.3術后視力 0.5糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥- 糖尿病腎病糖尿病腎病光鏡下正常腎小球光鏡下正常腎小球糖尿病腎病病理表現(xiàn)糖尿病腎病病理表現(xiàn)The biopsy shows thickening of the GBM and TBM, mesangial matrix expansion and arteriolar hyalinosis. In the majority of diabetic patients these lesions progress very slowly 糖尿病腎病病理表現(xiàn)糖尿病腎病病理表現(xiàn) Kimmels

7、tiel-Wilson nodules consist of areas of marked mesangial expansion forming large round fibrillar mesangial zones with mesangial nuclei around the periphery of the nodule糖尿病腎病病理表現(xiàn)糖尿病腎病病理表現(xiàn)Statistical Increase in Diabetes 近20年來，DN導致ESRD的發(fā)病率逐年上升，歐美國家，已成為致ESRD的首位病因（ 40% of all newly treated patients wit

8、h ESRD have diabetes，1997， USRDS.）糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和分期糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和分期分期 名稱 結構改變 血壓 白蛋白排泄率 GFRI 期 腎小球高濾過 腎臟體積增大 正常 正常 約150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可輕度 正常， 約130150 系膜基質增加 運動后可 ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病變明顯 20-200ug/m 正常約130ml/m （早期DN） 部分小球結節(jié)硬化 期 臨床糖尿病腎病 腎小球硬化 200ug/m 130 ml/m 腎小動脈玻璃樣變 期 尿毒癥期 腎單位閉鎖 進行性 腎小球 荒廢 晚

9、期10 ml/m 糖尿病前糖尿病前 糖尿病糖尿病 病理變化病理變化 蛋白尿蛋白尿 氮質血癥氮質血癥 終末腎病終末腎病 微量白蛋白尿 糖尿病腎病的自然病程糖尿病腎病的自然病程 病程病程(年年) 正常結節(jié)性腎小球硬化 *彌漫性腎小球硬化 滲出性病變 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥-神經病變神經病變(1). 周圍神經病變周圍神經病變: 四肢感覺障礙或異常四肢感覺障礙或異常(痛覺、溫度覺、觸覺痛覺、溫度覺、觸覺): 麻木麻木, 針刺針刺, 灼熱灼熱, 踏踏棉感棉感, 肢痛分布對稱肢痛分布對稱(襪子襪子,手套樣手套樣) 運動神經受累運動神經受累: 肌張力肌張力 , 肌力肌力 , 肌萎縮和癱瘓，顱神經多

10、見肌萎縮和癱瘓，顱神經多見 (2).自主神經病變自主神經病變 ： 胃腸功能紊亂：胃腸功能紊亂：胃排空障礙，腹瀉、便秘或二者交替胃排空障礙，腹瀉、便秘或二者交替 神經源性膀胱神經源性膀胱: 殘尿量殘尿量 , 尿潴留尿潴留, 尿失禁尿失禁 陽痿、月經失調、性欲低下陽痿、月經失調、性欲低下 體位性低血壓、心動過速或心動過緩體位性低血壓、心動過速或心動過緩 皮膚泌汗異常、瞳孔異常皮膚泌汗異常、瞳孔異常糖尿病周圍神經病變神經病變可以出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。糖尿病外周神經病變的分布糖尿病外周神經病變的分布胰島素注射 排空延緩（低血糖） 排空（高血糖） 神經病變神經病變 + 血管病變

11、血管病變 下肢潰瘍下肢潰瘍, 感染感染, 壞疽壞疽 畸形（夏科氏關節(jié)）畸形（夏科氏關節(jié)） 糖尿病足、糖尿病足、截肢截肢 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥-糖尿病足糖尿病足潰瘍和感染糖尿病足糖尿病足壞壞 死死 和和 截截 肢肢下肢缺血引起的潰瘍、壞死下肢缺血引起的潰瘍、壞死一個星期的圖釘！一個星期的圖釘！竟 不 知 疼 痛！神經病變引起的潰瘍神經病變引起的潰瘍 糖尿病皮膚病變糖尿病皮膚病變 色素沉著 漸進性壞死性脂沉積癥 大皰性病變70% 2型糖尿病患者死于心、腦血管疾病Pickup & Williams,19995812心血管疾病腦血管疾病2型糖尿病是冠心病的等危癥DM - diabe

12、tes mellitusMI- myocardial infarction7年心肌梗死發(fā)生率年心肌梗死發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P 0.001P 0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM 339: 229-234, 1998n = 1304 n = 69 n = 890 n = 169致死性/非致死性心梗發(fā)生率糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥l 高血壓高血壓 2 倍倍l 脂質異常脂質異常 3 倍倍l 冠心病冠心病 4 倍倍l 腎衰腎衰 17 倍倍l 失明失明 25 倍倍l 紅斑狼瘡紅斑狼瘡 26 倍倍 l 截肢截肢 15 倍倍中國多數(shù)糖尿病患者合并相關并發(fā)癥

13、糖尿病大血管病變 60% （包括合并高血壓，心、腦血管病）（包括合并高血壓，心、腦血管?。┨悄虿『喜⒛I病 34%糖尿病合并眼部病變 34%中國糖尿病防治指南2004年10月第一版20012001年中國年中國3030省市住院病人調查結果省市住院病人調查結果糖尿病糖尿病視網膜病變視網膜病變成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍5糖尿病神經病變糖尿病神經病變非外傷性遠端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6糖尿病與很多嚴重的并發(fā)癥有關1UK Prospective Diabetes Study

14、Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS.

15、 Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.代謝綜合征和其組成成分代謝綜合征和其組成成分（Me