尹順雄多發(fā)性硬化

1、多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis，MS尹順雄尹順雄 研究生研究生 住院醫(yī)師住院醫(yī)師永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)前前 言言僅為僅為 本人一點拙見，望大家批評指正。本人一點拙見，望大家批評指正。MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病1.髓鞘組成：（髓鞘組成：（7版版P259）髓鞘：是包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜。髓鞘：是包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜。周圍神經(jīng)髓鞘：來源于周圍神經(jīng)髓鞘：來源于施萬細胞施萬細胞。中樞神經(jīng)髓鞘：來源于中樞神經(jīng)髓鞘：來源于少突膠質(zhì)細胞少突膠質(zhì)細胞。2.髓鞘的主要生理作用：（髓鞘的主要生理作用：（7版版P259）利

2、于神經(jīng)利于神經(jīng)沖動沖動快速快速傳導(dǎo)傳導(dǎo)；絕緣作用絕緣作用；保護作用保護作用。MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3.脫髓鞘疾病的病理特點：（脫髓鞘疾病的病理特點：（7版版P259）脫髓鞘病脫髓鞘病灶灶呈呈多發(fā)播散性多發(fā)播散性，可融合成較大病灶。，可融合成較大病灶。分布于分布于CNS白質(zhì)白質(zhì)，炎性細胞沿小靜脈周圍呈袖套狀浸潤。，炎性細胞沿小靜脈周圍呈袖套狀浸潤。神經(jīng)細胞、軸突及支持組織保持相對完整神經(jīng)細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病4.脫髓鞘疾病的脫髓鞘疾病的臨床臨床特點：特點

3、：1）自限性，多）自限性，多1月內(nèi)自限（即月內(nèi)自限（即“探底探底”）/頓挫（頓挫（復(fù)發(fā)緩解復(fù)發(fā)緩解），），2）MRI病灶有病灶有一定特點：一定特點：T1W上呈上呈“black hole”樣改變，樣改變，T2W上像一個上像一個煎雞蛋煎雞蛋一樣一樣（中央高信號，像蛋黃，周邊有一層暈，像蛋白）；（中央高信號，像蛋黃，周邊有一層暈，像蛋白）；近皮層近皮層；開環(huán)樣強化開環(huán)樣強化（MS是白質(zhì)病，不累及灰質(zhì)）。是白質(zhì)病，不累及灰質(zhì)）。3）MRI、腦脊液檢查腦脊液檢查和和誘發(fā)電位檢查誘發(fā)電位檢查有助于診斷。有助于診斷。7版版P1544）影像重于體征而體征重于癥狀影像重于體征而體征重于癥狀。10-59歲才考慮歲

4、才考慮MS。脫髓鞘T2的“煎雞蛋”樣表現(xiàn)脫髓鞘T1的黑洞癥一、概一、概 述述1.定義：定義：多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)白質(zhì)炎性炎性脫髓鞘脫髓鞘為主要病理特點的為主要病理特點的自身免疫病自身免疫病。2.主要臨床特點為：主要臨床特點為：本病以亞急性起病多見本病以亞急性起病多見，多在成年早期發(fā)?。ǘ嘣诔赡暝缙诎l(fā)病（10-50歲之歲之間），女性多于男性。（間），女性多于男性。（2版版P236）神經(jīng)功能障礙反復(fù)發(fā)作，多次神經(jīng)功能障礙反復(fù)發(fā)作，多次緩解復(fù)發(fā)緩解復(fù)發(fā)，病情每況愈下，病情每況愈下；一、概一、概 述述病灶的病灶的

5、空間多發(fā)空間多發(fā)性性（同時存在著兩處以上的病灶）（同時存在著兩處以上的病灶）和病程和病程的的時間多發(fā)時間多發(fā)性性（兩次發(fā)作的間隔至少（兩次發(fā)作的間隔至少1個月）個月）。（。（2版版P237）少數(shù)單病灶征象（空間），單相病程（時間）多見于以脊少數(shù)單病灶征象（空間），單相病程（時間）多見于以脊髓癥候起病的和病勢兇險的急性多發(fā)性硬化髓癥候起病的和病勢兇險的急性多發(fā)性硬化最常累及的部位最常累及的部位：為為腦室周圍白質(zhì)腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)視神經(jīng)、腦干腦干、小腦小腦和和脊髓脊髓。以以視神經(jīng)和脊髓受累視神經(jīng)和脊髓受累最最常見常見。二、二、流行病學（流行病學（2版版P237）目前全球多發(fā)性硬化年輕患者約有目前

6、全球多發(fā)性硬化年輕患者約有100萬人。萬人。（1）地理分布：）地理分布：離赤道愈遠，發(fā)病率愈高離赤道愈遠，發(fā)病率愈高。（2）種族差異：北美與歐洲的高加索人多發(fā)。）種族差異：北美與歐洲的高加索人多發(fā)。人種影響人種影響多多發(fā)性硬化的易感性發(fā)性硬化的易感性、病變部位、病程及預(yù)后等，如病變部位、病程及預(yù)后等，如在中國在中國多發(fā)性硬化患者常有視神經(jīng)與脊髓的嚴重受累多發(fā)性硬化患者常有視神經(jīng)與脊髓的嚴重受累，易發(fā)生，易發(fā)生Devic病。病。（3）移民影響：）移民影響：移民能改變移民能改變多發(fā)性硬化的多發(fā)性硬化的危險性危險性，移民者，移民者多發(fā)性硬化的患病率與其移居地相同，但出生地比移民后多發(fā)性硬化的患病率與

7、其移居地相同，但出生地比移民后的居住地顯得更為重要。的居住地顯得更為重要。三、三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制多發(fā)性硬化的確切病因及發(fā)病機制迄今不明。目前認為，攜多發(fā)性硬化的確切病因及發(fā)病機制迄今不明。目前認為，攜帶先天帶先天遺傳易感遺傳易感基因的個體（易發(fā)生免疫調(diào)節(jié)功能紊亂），基因的個體（易發(fā)生免疫調(diào)節(jié)功能紊亂），在后天環(huán)境中，因在后天環(huán)境中，因病毒感染、外傷病毒感染、外傷等外因的作用下，誘導(dǎo)等外因的作用下，誘導(dǎo)對中樞髓鞘成分發(fā)生對中樞髓鞘成分發(fā)生異常自身免疫應(yīng)答異常自身免疫應(yīng)答而致病。（而致病。（2版版P237）三、三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制1.病毒感染引起自身免疫反應(yīng)病毒感染引起自

8、身免疫反應(yīng)1）病毒感染：近年來的研究熱點為人類皰疹病毒）病毒感染：近年來的研究熱點為人類皰疹病毒-6（HHV-6）和）和EB病毒。（病毒。（2版版P237）HHV6：血清陽性率達血清陽性率達80%以上。以上。EB病毒病毒：99%的多發(fā)性硬化患者有先前感染的多發(fā)性硬化患者有先前感染EBV的血清的血清學證據(jù)。學證據(jù)。三、三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 病毒感染的致病機制病毒感染的致病機制主要是：主要是：分子模擬學說分子模擬學說?；颊咚腥镜幕颊咚腥镜牟《静《九c與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細胞髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細胞間可能存間可能存在在共同抗原共同抗原，使免疫系統(tǒng)發(fā)生，使免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別導(dǎo)致錯誤

9、識別導(dǎo)致對自身抗原的對自身抗原的免疫攻擊。免疫攻擊。三、三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制2）自身免疫反應(yīng)：（）自身免疫反應(yīng)：（2版版P237）.細胞免疫：目前認為多發(fā)性硬化是細胞免疫：目前認為多發(fā)性硬化是CD4+Th 1細胞細胞所介導(dǎo)所介導(dǎo)的的細胞免疫細胞免疫反應(yīng)反應(yīng)為主為主的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。.體液免疫：局部體液免疫：局部免疫事件免疫事件同時導(dǎo)致大量的同時導(dǎo)致大量的B淋巴細胞進入淋巴細胞進入CNS，并促使，并促使B淋巴細胞向漿細胞轉(zhuǎn)化淋巴細胞向漿細胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮體液免疫的，發(fā)揮體液免疫的致病作用。大多數(shù)多發(fā)性硬化患者致病作用。大多數(shù)多發(fā)性硬化患者CSF-IgG指數(shù)指數(shù)或或24小

10、時小時合成率合成率增高，增高，CSF中可檢出中可檢出寡克隆寡克隆IgG帶帶，均表明體液免，均表明體液免疫反應(yīng)在多發(fā)性硬化中扮演了重要角色。疫反應(yīng)在多發(fā)性硬化中扮演了重要角色。三、三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制B淋巴細胞和自身抗體引起多發(fā)性硬化免疫損傷的可能機制淋巴細胞和自身抗體引起多發(fā)性硬化免疫損傷的可能機制包括：包括：抗體通過抗體通過Fc片段結(jié)合自然殺傷細胞、巨噬細胞等，發(fā)揮片段結(jié)合自然殺傷細胞、巨噬細胞等，發(fā)揮抗抗體依賴的細胞介導(dǎo)的體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用細胞毒作用；髓鞘特異性自身抗體可通過髓鞘特異性自身抗體可通過增強增強吞噬細胞的吞噬細胞的吞噬作用吞噬作用，介，介導(dǎo)脫髓鞘；導(dǎo)脫髓鞘

11、；抗體可抗體可趨化趨化多種多種炎癥細胞進入炎癥細胞進入脫髓鞘部位；脫髓鞘部位；抗體還可以通過經(jīng)典途徑抗體還可以通過經(jīng)典途徑激活補體激活補體，發(fā)揮多種效應(yīng)。，發(fā)揮多種效應(yīng)。三、三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制2.遺傳因素：（遺傳因素：（7版版P260） MS患者的患者的一級親屬患病風險較一般人群大一級親屬患病風險較一般人群大12-15倍倍。MS遺傳易感性可能由多個微效基因的相互作用共同決定，與遺傳易感性可能由多個微效基因的相互作用共同決定，與6號染色體組織相容性抗原號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關(guān)。位點相關(guān)。3.環(huán)境因素：（環(huán)境因素：（7版版P260） 離赤道愈遠離赤道愈遠MS發(fā)病率愈

12、高，南北半球皆然。提示發(fā)病率愈高，南北半球皆然。提示日照減日照減少和維生素少和維生素D缺乏可能會增加患缺乏可能會增加患MS的風險的風險。亞洲為低發(fā)。亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似。病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似。四、四、病理病理 MS復(fù)發(fā)階段病理特點為復(fù)發(fā)階段病理特點為炎性脫髓鞘炎性脫髓鞘，進展階段主要病理，進展階段主要病理為為神經(jīng)變性神經(jīng)變性。 病理可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于病理可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側(cè)腦室周圍側(cè)腦室周圍，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷。，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷。病可累及病可累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干

13、和小腦大腦白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。 脫髓鞘病灶，大小不一，直徑為脫髓鞘病灶，大小不一，直徑為1-20mm。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)1.視神經(jīng)：視神經(jīng)：視力障礙視力障礙最常見且常為首發(fā)癥狀，多為單眼突發(fā)視力喪失最常見且常為首發(fā)癥狀，多為單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊，雙眼同時受累少見?；蛞曃锬：?，雙眼同時受累少見。不同類型的視野缺損不同類型的視野缺損。常伴常伴眼球疼痛眼球疼痛。Marcus Gunn瞳孔瞳孔(Marcus Gunn pupil)m:ks n 。視乳頭水腫視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)2.腦干腦干 約約30%的病例有眼肌麻痹及復(fù)視。的病例有眼肌麻痹及

14、復(fù)視。 一個半綜合征一個半綜合征，是多發(fā)性硬化的重要體征。（，是多發(fā)性硬化的重要體征。（7版版P261） 旋轉(zhuǎn)性眼球震顫旋轉(zhuǎn)性眼球震顫常高度提示本病。常高度提示本病。 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)3.脊髓脊髓 大約大約50%的患者首發(fā)癥狀為的患者首發(fā)癥狀為1個肢體無力、麻木、刺痛感個肢體無力、麻木、刺痛感。另一常見的癥狀是疲勞。另一常見的癥狀是疲勞。不對稱痙攣性輕截癱不對稱痙攣性輕截癱。感覺障礙感覺障礙包括深感覺障礙和包括深感覺障礙和Romberg征。征。主神經(jīng)功能障礙主神經(jīng)功能障礙：直腸、膀胱和性功能障礙一般不單獨出：直腸、膀胱和性功能障礙一般不單獨出現(xiàn)（首發(fā)癥狀）?，F(xiàn)（首發(fā)癥狀）。五、臨床表現(xiàn)

15、五、臨床表現(xiàn)4.大腦大腦精神癥狀精神癥狀多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、重復(fù)語欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、重復(fù)語言、猜疑和被害妄想等。言、猜疑和被害妄想等。認知功能障礙認知功能障礙，通常表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、判斷，通常表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、判斷力下降和抽象思維能力減退等。力下降和抽象思維能力減退等。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)5.小腦小腦共濟失調(diào)共濟失調(diào)。晚期晚期部分可見典型的部分可見典型的Charcot三主征三主征(Charcot triadl)：眼球：眼球震顫、意向性震顫

16、、吟詩樣語言。震顫、意向性震顫、吟詩樣語言。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)6.發(fā)作性癥狀：是指短暫發(fā)作性癥狀：是指短暫的的、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運動異常。動異常。u發(fā)生機制發(fā)生機制：興奮性信號興奮性信號經(jīng)經(jīng)脫髓鞘帶擴散至鄰近的軸突脫髓鞘帶擴散至鄰近的軸突引起引起異常興奮有關(guān)，也是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。異常興奮有關(guān)，也是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。u一般一般持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時一日之內(nèi)可反復(fù)發(fā)作。，有時一日之內(nèi)可反復(fù)發(fā)作。局限于肢體或面部的局限于肢體或面部的痛性痙攣痛性痙攣，無意識喪失和腦電圖異常。，無意識喪失和腦電圖異常。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表

17、現(xiàn)年輕人年輕人短暫性短暫性面部感覺缺失或三叉神經(jīng)痛面部感覺缺失或三叉神經(jīng)痛常提示多發(fā)性硬常提示多發(fā)性硬化（特別是化（特別是雙側(cè)性雙側(cè)性高度提示，高度提示，5版版P190），是三叉神經(jīng)髓），是三叉神經(jīng)髓鞘及髓內(nèi)纖維受累所致。鞘及髓內(nèi)纖維受累所致。2%-3%的多發(fā)性硬化患者病程中有的多發(fā)性硬化患者病程中有1次或多次次或多次癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作，為鄰為鄰近皮質(zhì)的白質(zhì)病灶近皮質(zhì)的白質(zhì)病灶所致。所致。患者屈頸時可出現(xiàn)一陣陣由脊背向下肢足底放射的觸電感，患者屈頸時可出現(xiàn)一陣陣由脊背向下肢足底放射的觸電感，稱之為稱之為Lhermitte征征(Lhermitte sign)，是因屈頸時，脫髓，是因屈頸時，脫髓鞘的

18、脊髓鞘的脊髓頸段后索頸段后索受激惹引起，是多發(fā)性硬化特征性的癥受激惹引起，是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。狀之一。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)7.其他癥狀其他癥狀可伴有可伴有周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害和多種和多種其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病，如風濕，如風濕病、類風濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等。病、類風濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等。多發(fā)性硬化合并其他自身免疫性疾病的機制是由于機體的多發(fā)性硬化合并其他自身免疫性疾病的機制是由于機體的免疫調(diào)節(jié)障礙免疫調(diào)節(jié)障礙引起多個靶點受累的結(jié)果。引起多個靶點受累的結(jié)果。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)8.MS極罕見的癥狀，可作為除外標準（極罕見的癥狀，可作為除

19、外標準（5版版P190）：）：失失語語癥癥、偏、偏盲盲、錐體、錐體外外系運動障礙（震顫除外）、嚴重肌系運動障礙（震顫除外）、嚴重肌萎萎縮、嚴重肌束縮、嚴重肌束顫顫動。動。六、六、臨床分型（臨床分型（2版版P240）分型1.根據(jù)MS的臨床特點復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解型緩解型-緩解型緩解型(relapsing-remitting，RR)最常見，多次多次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)，可完全緩解或留有完全緩解或留有輕微的后遺癥輕微的后遺癥，兩次復(fù)發(fā)間期病情穩(wěn)定復(fù)發(fā)間期病情穩(wěn)定，對治療反應(yīng)佳治療反應(yīng)佳，約50%患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進展型50%患者轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進展型繼發(fā)進展型繼發(fā)進展型(secondary-progressive，SP)復(fù)發(fā)復(fù)

20、發(fā)- -緩解型緩解型- -緩解型緩解型患者出現(xiàn)癥狀漸進癥狀漸進性惡化性惡化，伴或不伴復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)原發(fā)進展型原發(fā)進展型(primary-progressive，PP)從發(fā)病開始開始病情就緩慢進展就緩慢進展加重，無緩無緩解解，呈連續(xù)漸進性惡化，無急性發(fā)作，對治療的反應(yīng)較差對治療的反應(yīng)較差進展復(fù)發(fā)型進展復(fù)發(fā)型(progressive-relapsing，PR)少見，發(fā)病后病情逐漸進展病情逐漸進展，并伴有伴有復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)六、六、臨床分型（臨床分型（2版版P240）2.根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，將多發(fā)性硬化分為良性型和惡性型：根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，將多發(fā)性硬化分為良性型和惡性型：良性良性多發(fā)性硬化：患者在起病多發(fā)性硬化

21、：患者在起病10-15年復(fù)發(fā)次數(shù)少，神經(jīng)年復(fù)發(fā)次數(shù)少，神經(jīng)系統(tǒng)功能仍基本保持良好；系統(tǒng)功能仍基本保持良好；惡性惡性多發(fā)性硬化：為急驟起病進展迅速，患者在多發(fā)性硬化：為急驟起病進展迅速，患者在起病后不起病后不久神經(jīng)功能迅速惡化而致殘或致死久神經(jīng)功能迅速惡化而致殘或致死。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）1.腦脊液檢查腦脊液檢查1）壓力正常，無色透明。）壓力正常，無色透明。2）單個核細胞數(shù)）單個核細胞數(shù)(MNC)：通常不超過通常不超過50106/L，如超過此，如超過此值，則多發(fā)性硬化的可能性很小。腦脊液細胞增多是衡量值，則多發(fā)性硬化的可能性很小。腦脊液細胞增多是衡量疾病活動的指標疾病活動

22、的指標。3）細胞學：可發(fā)現(xiàn)免疫活性細胞。細胞學：可發(fā)現(xiàn)免疫活性細胞。急性期常以急性期常以小淋巴細胞小淋巴細胞為主，伴有激活型淋巴細胞和漿細為主，伴有激活型淋巴細胞和漿細胞，偶見多核細胞，是胞，偶見多核細胞，是疾病活動的標志疾病活動的標志；緩解期主要為激活的單核細胞和巨噬細胞；緩解期主要為激活的單核細胞和巨噬細胞；發(fā)作間期細胞學可完全正常發(fā)作間期細胞學可完全正常。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）4）生化：糖和氯化物正常，腦脊液蛋白正常（生化：糖和氯化物正常，腦脊液蛋白正常（75%）或輕）或輕度到中度增高（度到中度增高（25%），以），以免疫球蛋白增高免疫球蛋白增高為主，蛋白含為主，蛋

23、白含量增加與量增加與鞘內(nèi)免疫反應(yīng)以及血腦屏障破壞鞘內(nèi)免疫反應(yīng)以及血腦屏障破壞有關(guān)。有關(guān)。5）IgG鞘內(nèi)合成：多發(fā)性硬化患者腦脊液中鞘內(nèi)合成：多發(fā)性硬化患者腦脊液中免疫球蛋白增加免疫球蛋白增加，其中主要是其中主要是IgG升高升高。鞘內(nèi)鞘內(nèi)1gG合成的檢測合成的檢測是臨床診斷多是臨床診斷多發(fā)性硬化的一項重要輔助指標。發(fā)性硬化的一項重要輔助指標。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）IgG鞘內(nèi)合成的定量檢測指標：鞘內(nèi)合成的定量檢測指標：IgG指數(shù)指數(shù)=CSF-IgG/S(血血清清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb，其上限值為，其上限值為0.7，超過，超過提示提示IgG鞘內(nèi)合

24、成增加。約鞘內(nèi)合成增加。約70%患者該指數(shù)增高。判定患者該指數(shù)增高。判定IgG鞘內(nèi)合成的前提是鞘內(nèi)合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常，該比值的比值正常，該比值提示血腦屏障提示血腦屏障(BBB)的功能正常。病程中的功能正常。病程中連續(xù)兩次檢測連續(xù)兩次檢測CSF-Alb/S-Alb比值正常，而比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高比值增高4倍倍以上時以上時，可確認有鞘內(nèi)合成，可確認有鞘內(nèi)合成。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）IgG鞘內(nèi)合成的定性檢測指標：鞘內(nèi)合成的定性檢測指標：IgG寡克隆帶寡克隆帶(oligoclonal bands，OB)是指腦脊液電泳時在是指

25、腦脊液電泳時在球球蛋白區(qū)形成數(shù)條狹窄的不連續(xù)蛋白區(qū)形成數(shù)條狹窄的不連續(xù)條帶。檢測寡克隆條帶。檢測寡克隆IgG帶時應(yīng)將帶時應(yīng)將待測待測CSF和血清和血清同時進行。同時進行。 CSF中存在寡克隆中存在寡克隆IgG帶而血帶而血清中缺如清中缺如，提示寡克隆，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化診是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化診斷。斷。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）2.電生理檢查：無特異性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。電生理檢查：無特異性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。MS脫髓鞘脫髓鞘病變使病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，波幅降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，波幅降低。1）視覺誘發(fā)電位）視覺誘發(fā)電位(

26、VEP)：主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為各波峰潛伏各波峰潛伏期延長期延長，也可出現(xiàn)，也可出現(xiàn)單純單純P100延長延長、波幅降低、波幅降低、波形改變，甚至不出波波形改變，甚至不出波等。其中波峰潛伏期延等。其中波峰潛伏期延長較典型。長較典型。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）2）腦干聽覺誘發(fā)電位）腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：多發(fā)性硬化的：多發(fā)性硬化的BAEP異常改異常改變表現(xiàn)為變表現(xiàn)為-峰潛伏期延長，峰潛伏期延長，V波波峰降低波波峰降低，BAEP陽性陽性率為率為21%-26%。3）體感誘發(fā)電位）體感誘發(fā)電位(SEP)：多發(fā)性硬化的：多發(fā)性硬化的SEP異常表現(xiàn)為潛伏異常表現(xiàn)為潛伏期延長，或波形改變

27、。多發(fā)性硬化患者期延長，或波形改變。多發(fā)性硬化患者下肢下肢SEP異常檢出異常檢出率高于上肢率高于上肢，可能與下肢的傳導(dǎo)通路長于上肢，且多發(fā)性，可能與下肢的傳導(dǎo)通路長于上肢，且多發(fā)性硬化病灶多發(fā)生于頸髓和上胸段脊髓有關(guān)。硬化病灶多發(fā)生于頸髓和上胸段脊髓有關(guān)。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240）3.影像學檢查（影像學檢查（2版版P241）1）CT：多正常，只有大病灶才能見到低密度區(qū)。對視神經(jīng)、：多正常，只有大病灶才能見到低密度區(qū)。對視神經(jīng)、腦干和脊髓的病灶敏感性不高。腦干和脊髓的病灶敏感性不高。2）磁共振成像）磁共振成像(MRI)：是檢測多發(fā)性硬化最有效的輔助診斷：是檢測多發(fā)性硬化最有效的

28、輔助診斷手段，陽性率可達手段，陽性率可達62%-94%。七、輔助檢查（七、輔助檢查（2版版P240） 多發(fā)性硬化的特征性多發(fā)性硬化的特征性MRI表現(xiàn)為表現(xiàn)為：T1W上呈上呈“black hole”樣改變，樣改變，T2W上像一個煎雞蛋一樣；上像一個煎雞蛋一樣；近皮層；開環(huán)樣強化近皮層；開環(huán)樣強化。腦內(nèi)病灶直徑常腦內(nèi)病灶直徑常3mm但長度很少超過但長度很少超過2個椎體節(jié)段，脊髓腫脹不明顯個椎體節(jié)段，脊髓腫脹不明顯。八、八、診斷（診斷（7版版P262）多年來習慣采用的診斷標準完全基于臨床資料：多年來習慣采用的診斷標準完全基于臨床資料：起病年齡在起病年齡在10-50歲歲之間。之間。白質(zhì)內(nèi)同時存在著兩處

29、以上的病灶（白質(zhì)內(nèi)同時存在著兩處以上的病灶（空間多發(fā)性空間多發(fā)性是指病變是指病變部位的多發(fā)）。部位的多發(fā)）。有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，（兩次發(fā)作的間隔至少有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，（兩次發(fā)作的間隔至少1個月，個月，6版版P261，7版刪除）每次發(fā)作持續(xù)版刪除）每次發(fā)作持續(xù)24小時以上；或呈緩慢小時以上；或呈緩慢進展方式而病程至少進展方式而病程至少1年以上（年以上（時間多發(fā)性時間多發(fā)性是指緩解是指緩解-復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的病程）。的病程）?？煽膳懦渌懦渌膊?。疾病。九、九、鑒別診斷鑒別診斷1.多多發(fā)性腔隙性腦梗死：兩者累及的部位有重疊的區(qū)域。發(fā)性腔隙性腦梗死：兩者累及的部位有重疊的區(qū)域。 多發(fā)性腔梗的病

30、灶多分布于多發(fā)性腔梗的病灶多分布于側(cè)腦室體部側(cè)方側(cè)腦室體部側(cè)方，且病灶多呈，且病灶多呈三角形。三角形。 多發(fā)性硬化斑多分布于多發(fā)性硬化斑多分布于側(cè)腦室體部前后方側(cè)腦室體部前后方。九、九、鑒別診斷鑒別診斷2.腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：是指是指遺傳因素遺傳因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育異常的疾病，所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育異常的疾病，多發(fā)生于多發(fā)生于兒童或青少年兒童或青少年，起病隱襲，進行性加重，起病隱襲，進行性加重，無緩解復(fù)發(fā)無緩解復(fù)發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，包括臨床表現(xiàn)多樣，包括發(fā)育遲緩、智能減退、抽搐和局灶性發(fā)育遲緩、智能減退、抽搐和局灶性癥狀癥狀等，等，MRI顯示病灶顯示病灶對稱對稱，確診主

31、要依靠病理和生化酶學檢查。確診主要依靠病理和生化酶學檢查。本病預(yù)后不良。本病預(yù)后不良。九、九、鑒別診斷鑒別診斷3.熱熱帶痙攣性截癱：又稱帶痙攣性截癱：又稱HTLV-1相關(guān)脊髓病相關(guān)脊髓病，是人類嗜，是人類嗜T淋淋巴細胞病毒巴細胞病毒-I型型(human T-cell leukemia virus type 1，HTLV-1)感染引起的自身免疫反應(yīng)。感染引起的自身免疫反應(yīng)。多在多在35-45歲發(fā)病，女性稍多。歲發(fā)病，女性稍多。起病隱襲，病情進行性加重，痙攣性截癱是突出的臨床特起病隱襲，病情進行性加重，痙攣性截癱是突出的臨床特點，頗似多發(fā)性硬化脊髓型。點，頗似多發(fā)性硬化脊髓型。CSF細胞數(shù)可增高，

32、淋巴細胞為主。多數(shù)患者細胞數(shù)可增高，淋巴細胞為主。多數(shù)患者CSF可見寡可見寡克隆帶?？寺?。VEP，BAEP和和SEP異常。異常。放射性免疫法或酶聯(lián)免疫吸附法放射性免疫法或酶聯(lián)免疫吸附法可檢出血清和腦脊液中可檢出血清和腦脊液中HTLV-1抗體抗體。九、九、鑒別診斷鑒別診斷4.皮層下動脈硬化性腦?。浩酉聞用}硬化性腦?。憾喟l(fā)散在的多發(fā)散在的缺血病灶與腦萎縮相伴隨缺血病灶與腦萎縮相伴隨，同時伴有側(cè)腦室同時伴有側(cè)腦室體部周圍體部周圍的腦白質(zhì)變性，的腦白質(zhì)變性，MRI表現(xiàn)為對稱表現(xiàn)為對稱分布的呈蝶翼狀長分布的呈蝶翼狀長T1長長T2信號。信號。 多發(fā)性硬化只有：多發(fā)性硬化只有：在反復(fù)發(fā)作多年后才會出現(xiàn)腦

33、萎縮表現(xiàn)，在反復(fù)發(fā)作多年后才會出現(xiàn)腦萎縮表現(xiàn)，很少伴隨白質(zhì)變性，根據(jù)影像特征及臨床表現(xiàn)可資鑒別。很少伴隨白質(zhì)變性，根據(jù)影像特征及臨床表現(xiàn)可資鑒別。九、九、鑒別診斷鑒別診斷5.急性播散性腦脊髓炎：急性播散性腦脊髓炎：急性播散性腦脊髓炎常發(fā)生于急性播散性腦脊髓炎常發(fā)生于感染或疫苗接種后感染或疫苗接種后。好發(fā)于好發(fā)于兒童兒童。起病較多發(fā)性硬化急且兇險，病程比多發(fā)性硬化短，多無起病較多發(fā)性硬化急且兇險，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史。緩解復(fù)發(fā)病史。常伴常伴發(fā)熱、精神異常、意識障礙發(fā)熱、精神異常、意識障礙等腦和脊髓彌漫性損害表等腦和脊髓彌漫性損害表現(xiàn)。現(xiàn)。球后視神經(jīng)炎少見。球后視神經(jīng)炎少見。十、治

34、療十、治療多發(fā)性硬化的治療包括急性發(fā)作期治療、緩解期治療即疾病多發(fā)性硬化的治療包括急性發(fā)作期治療、緩解期治療即疾病調(diào)節(jié)治療（調(diào)節(jié)治療（disease-modifying therapies，DMTs)和對癥治和對癥治療。療。急性期治療以急性期治療以減輕癥狀減輕癥狀、盡快、盡快減輕殘疾減輕殘疾程度為主。程度為主。緩解期治療以緩解期治療以減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)、減少減少腦和脊髓腦和脊髓病灶病灶數(shù)、數(shù)、延緩延緩殘疾殘疾累積及累積及提高生存質(zhì)量提高生存質(zhì)量為主。為主。十、治療十、治療1.急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 大劑量甲潑尼龍沖擊治療大劑量甲潑尼龍沖擊治療是是MS急性發(fā)作期的急性發(fā)作期的首選治療方首選治

35、療方案案，短期內(nèi)能促進急性，短期內(nèi)能促進急性MS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。治療的患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。治療的原則為大劑量、短療程，原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時間應(yīng)用不主張小劑量長時間應(yīng)用。 臨床上常用兩種方法：臨床上常用兩種方法：對于病情較輕者，對于病情較輕者，甲潑尼龍甲潑尼龍1g/d加入生理鹽水加入生理鹽水500ml，靜，靜脈滴注脈滴注3-4小時，共小時，共3-5天后停藥。天后停藥。十、治療十、治療對于病情較嚴重者，從對于病情較嚴重者，從1g/d開始，共沖擊開始，共沖擊3-5天，以后劑量天，以后劑量階梯階梯依次減半依次減半，每個劑量使用，每個劑量使用2-3天，直至停藥，原則上天，直至停藥，

36、原則上總療程不超過總療程不超過3周周。若在激素減量過程中病情再次加重或出現(xiàn)新的體征和若在激素減量過程中病情再次加重或出現(xiàn)新的體征和(或或)出出現(xiàn)新的現(xiàn)新的MRI病灶，病灶，可再次使用甲潑尼龍可再次使用甲潑尼龍1g/d沖擊治療沖擊治療。十、治療十、治療l 長期長期使用使用糖皮質(zhì)激素無獲益，并且可能導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素無獲益，并且可能導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)。l 對激素治療無效者和處于妊娠或產(chǎn)后階段的患者，可選擇對激素治療無效者和處于妊娠或產(chǎn)后階段的患者，可選擇血漿置換血漿置換或靜脈注射或靜脈注射大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白(IVIG)治療治療，但療，但療效尚不明確。效尚不明確。十、治療十、治

37、療2.疾病調(diào)節(jié)治療疾病調(diào)節(jié)治療 疾病調(diào)節(jié)治療主要針對不同時期的疾病調(diào)節(jié)治療主要針對不同時期的MS病理特點，應(yīng)用疾病理特點，應(yīng)用疾病調(diào)節(jié)藥物病調(diào)節(jié)藥物(disease-modifying drugs，DMDs)進行長期治療。進行長期治療。 復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型MS治療目標在于治療目標在于抑制和調(diào)節(jié)免疫抑制和調(diào)節(jié)免疫，控制炎癥，減，控制炎癥，減少復(fù)發(fā)少復(fù)發(fā)。 進展型進展型MS：控制復(fù)發(fā)控制復(fù)發(fā)，神經(jīng)保護神經(jīng)保護和神經(jīng)修復(fù)。和神經(jīng)修復(fù)。十、治療十、治療（1）復(fù)發(fā)型）復(fù)發(fā)型MS：復(fù)發(fā)型：復(fù)發(fā)型MS包括復(fù)發(fā)包括復(fù)發(fā)-緩解型緩解型MS（RR-MS）、進展復(fù)發(fā)型）、進展復(fù)發(fā)型MS（PR-MS）、伴有復(fù)發(fā)的繼發(fā)進展）

38、、伴有復(fù)發(fā)的繼發(fā)進展型型MS（SP-MS）（）（7版版P261）。）。 一線一線DMDs包括包括-干擾素干擾素(interferon-，IFN-)和和醋酸格拉醋酸格拉默默(glatiramer-acetate，GA)十、治療十、治療1）免疫免疫調(diào)解調(diào)解治療治療：a. -干擾素（干擾素（IFN-）。推薦用于治療推薦用于治療RR-MS患者，也被批準用于治療患者，也被批準用于治療SP-MS。包括包括IFN- 1a和和IFN- 1b兩類重組制劑。兩類重組制劑。 IFN- 1a和和IFN- 1b通常均需持續(xù)用藥通常均需持續(xù)用藥2年以上，因年以上，因MS患患者使用干擾素者使用干擾素-治療能產(chǎn)生中和抗體，通

39、常用藥治療能產(chǎn)生中和抗體，通常用藥3年后臨年后臨床療效下降。床療效下降。常見不良反應(yīng)為流感樣癥狀及注射部位紅腫、疼痛常見不良反應(yīng)為流感樣癥狀及注射部位紅腫、疼痛。采用采用逐漸增量的方法可減少流感樣癥狀的發(fā)生，睡前注射或注逐漸增量的方法可減少流感樣癥狀的發(fā)生，睡前注射或注射前服用非甾體類抗炎藥可減輕流感樣癥狀。射前服用非甾體類抗炎藥可減輕流感樣癥狀。IFN-禁用于妊娠或哺乳期婦女。禁用于妊娠或哺乳期婦女。十、治療十、治療b.芬戈莫德芬戈莫德（fingolimod）：（）：（7版版P265）2010年被美國年被美國FDA批準用于治療批準用于治療RR-MS患者?；颊?。用法：用法：0.5mg口服，口服

40、，1次次/日。日。常見不良反應(yīng)有流感（頭痛、咳嗽、腹瀉）、背痛、肝轉(zhuǎn)常見不良反應(yīng)有流感（頭痛、咳嗽、腹瀉）、背痛、肝轉(zhuǎn)氨酶升高等。氨酶升高等。十、治療十、治療2）免疫免疫耐受耐受治療（治療（2版版P244）：）：“寂寞難耐寂寞難耐”醋酸格拉默醋酸格拉默(glatiramer-acetate，GA)：“分子誘餌分子誘餌”進行免疫進行免疫耐受治療。耐受治療?？勺鳛榭勺鳛镮FN-治療治療RR-MS的替代療法。的替代療法。用法：用法：20mg，皮下注射，每日，皮下注射，每日1次，療程次，療程2年。年。本藥耐受性較好，注射部位可出現(xiàn)紅斑，癥狀較輕，持續(xù)本藥耐受性較好，注射部位可出現(xiàn)紅斑，癥狀較輕，持續(xù)數(shù)

41、天后自行好轉(zhuǎn)。部分患者注射后出現(xiàn)面紅、胸悶、心悸、數(shù)天后自行好轉(zhuǎn)。部分患者注射后出現(xiàn)面紅、胸悶、心悸、煩躁、呼吸困難等。煩躁、呼吸困難等。十、治療十、治療3）免疫）免疫抑制抑制劑（劑（2版版P244）：）： 免疫抑制劑能減輕癥狀，但不能減少免疫抑制劑能減輕癥狀，但不能減少病灶病灶且全身不良反應(yīng)且全身不良反應(yīng)大，目前已大，目前已較少應(yīng)用較少應(yīng)用，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無效，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無效的患者。的患者。a.米托蒽醌米托蒽醌b.硫唑嘌呤硫唑嘌呤十、治療十、治療4）單克隆抗體單克隆抗體（7版版P265+2版版P245）：）： 那他珠單抗那他珠單抗(natalizumab)是一種重

42、組人單克隆抗體，阻止是一種重組人單克隆抗體，阻止白細胞粘附內(nèi)皮細胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。白細胞粘附內(nèi)皮細胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。5）特立氟胺特立氟胺（teriflunomide）：為來氟米特的活性產(chǎn)物，）：為來氟米特的活性產(chǎn)物，抑制淋巴細胞增殖。（抑制淋巴細胞增殖。（7版版P265）6）靜注人免疫球蛋白（靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對不耐受一、二線：對不耐受一、二線DMDs不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療。治療。（7版版P265）十、治療十、治療（2）繼發(fā)進展（）繼發(fā)進展（SP）型）型MS（7版版P265）：）：免疫

43、抑制劑。免疫抑制劑。 對不伴復(fù)發(fā)的對不伴復(fù)發(fā)的SP-MS，目前治療手段較少。，目前治療手段較少?？蛇x用：可選用： 米托蒽醌米托蒽醌為目前被美國為目前被美國FDA批準用于治療批準用于治療SP-MS的唯一藥的唯一藥物，能延緩殘疾進展。物，能延緩殘疾進展。 其他藥物其他藥物免疫抑制劑免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等。等。十、治療十、治療（3）原發(fā)進展型）原發(fā)進展型MS（7版版P265）：）：免疫抑制劑。免疫抑制劑。 目前尚無有效的治療藥物，主要是對癥治療和康復(fù)治療。目前尚無有效的治療藥物，主要是對癥治療和康復(fù)治療。 -干擾素及血漿置換治療無效。干擾素及血漿置換治療無效。 環(huán)孢素環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效。十、治療十、治療3.對癥治療（對癥治療（7版版P266）1）疲勞：大部分多發(fā)性硬化患者有疲勞感，）疲勞：大部分多發(fā)性硬化患者有疲勞感， 可選用可選用金剛烷胺金剛烷胺100mg，每日，每日2次。近來更多使用次。近來更多使用苯妥英苯妥英鈉鈉，200mg每日晨服。每日晨服。 莫達非尼莫達非尼(modafinil)，劑量為劑量為200mg/d，療程，療程3周。周。2）行走困難：）行走困難：達方吡