影像五年慢性病-骨壞死

1、 骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)（醫(yī)學(xué)影像專業(yè)五年制）（醫(yī)學(xué)影像專業(yè)五年制） 骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)n n 第六節(jié)第六節(jié) 慢性關(guān)節(jié)病慢性關(guān)節(jié)病n一、一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎n二、強直性脊柱炎二、強直性脊柱炎n三、三、退行性骨關(guān)節(jié)?。ㄑa充頸椎病）退行性骨關(guān)節(jié)?。ㄑa充頸椎?。﹏ 第六節(jié)第六節(jié) 慢性關(guān)節(jié)病慢性關(guān)節(jié)病n 慢性關(guān)節(jié)病的特點是發(fā)病慢，病程長，慢性關(guān)節(jié)病的特點是發(fā)病慢，病程長，全身關(guān)節(jié)受損。全身關(guān)節(jié)受損。n一、一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis）n（一）病因：（一）病因：病因不

2、明。病因不明。n（二）病理：（二）病理：關(guān)節(jié)滑膜非特異性慢性炎關(guān)節(jié)滑膜非特異性慢性炎癥。表現(xiàn)為滑膜腫脹、滲出、血管翳，骨、癥。表現(xiàn)為滑膜腫脹、滲出、血管翳，骨、關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面下囊性變，最終關(guān)關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面下囊性變，最終關(guān)節(jié)纖維性強直等。節(jié)纖維性強直等。n（三）臨床：（三）臨床：多見于多見于中、青年女性，中、青年女性，常兩側(cè)腕、手、足小關(guān)節(jié)受累。常兩側(cè)腕、手、足小關(guān)節(jié)受累。早期早期有有低熱、肌肉酸痛、消瘦，低熱、肌肉酸痛、消瘦，進(jìn)而進(jìn)而關(guān)節(jié)軟組織關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹、疼痛、僵硬，肌萎縮和半脫位梭形腫脹、疼痛、僵硬，肌萎縮和半脫位等。等。實驗室檢查實驗室檢查 血沉快，類風(fēng)濕因子血沉快，類

3、風(fēng)濕因子陽性等。陽性等。 n（四）影像學(xué)表現(xiàn)（四）影像學(xué)表現(xiàn)n 1、X線線n 早期：早期：手足腕關(guān)節(jié)多發(fā)性軟組織腫脹、手足腕關(guān)節(jié)多發(fā)性軟組織腫脹、手足腫脹呈梭形，關(guān)節(jié)間隙先寬后窄，骨手足腫脹呈梭形，關(guān)節(jié)間隙先寬后窄，骨端骨質(zhì)疏松，邊緣蟲蝕狀骨破壞。端骨質(zhì)疏松，邊緣蟲蝕狀骨破壞。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（兩例）（兩例） 進(jìn)展期：進(jìn)展期：骨性關(guān)節(jié)面模糊、中骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷，骨端小囊狀透明區(qū)，關(guān)節(jié)間隙斷，骨端小囊狀透明區(qū)，關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨質(zhì)疏松加重。狹窄及骨質(zhì)疏松加重。n 晚期：晚期：嚴(yán)重骨破壞，肌肉萎縮，嚴(yán)重骨破壞，肌肉萎縮，半脫位，最終多發(fā)生纖維性關(guān)節(jié)強半脫位，最

4、終多發(fā)生纖維性關(guān)節(jié)強直。直。n 其它：其它：跟骨后下緣增生和破跟骨后下緣增生和破壞，胸水和肺炎等。壞，胸水和肺炎等。因受累關(guān)節(jié)因受累關(guān)節(jié)病程不一，同一患者可見不同病期病程不一，同一患者可見不同病期表現(xiàn)。表現(xiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期X線表現(xiàn)線表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期X線表現(xiàn)線表現(xiàn)雙腕及手關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)雙腕及手關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面邊緣破壞，面下囊變節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面邊緣破壞，面下囊變 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 類風(fēng)濕性跟骨炎類風(fēng)濕性跟骨炎n2、MRIn （1）早期：）早期：以滑膜炎表現(xiàn)為主，以滑

5、膜炎表現(xiàn)為主，呈長呈長T1、長、長T2信號。注射信號。注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明顯強化。后、炎性滑膜明顯強化。n （2）進(jìn)展期：）進(jìn)展期：滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)軟滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、骨性關(guān)節(jié)面及骨端破壞區(qū)的血骨、骨性關(guān)節(jié)面及骨端破壞區(qū)的血管翳互相延續(xù)，呈長管翳互相延續(xù)，呈長T1、長、長T2信號。信號。增強見明顯強化。增強見明顯強化。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 手及腕關(guān)節(jié)冠狀面手及腕關(guān)節(jié)冠狀面 膝關(guān)節(jié)矢狀面膝關(guān)節(jié)矢狀面 T1WI示腕骨破壞呈低示腕骨破壞呈低 信號，滑膜增厚、毛信號，滑膜增厚、毛 糙。糙。T1WI示膝關(guān)節(jié)骨破示膝關(guān)節(jié)骨破壞呈低信號，滑膜壞呈低信號，滑膜增厚、毛糙。增厚、

6、毛糙。T2WI示膝關(guān)節(jié)骨破示膝關(guān)節(jié)骨破壞呈高信號，滑膜壞呈高信號，滑膜增厚、毛糙。增厚、毛糙。（五）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷（五）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷n 臨床結(jié)合臨床結(jié)合影像表現(xiàn)和類風(fēng)濕因子陽影像表現(xiàn)和類風(fēng)濕因子陽性可確診。性可確診。n 早期診斷早期診斷臨床和臨床和MRI較好。較好。n 鑒別鑒別n 關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)結(jié)核。n 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇發(fā)作，男性多，間歇發(fā)作，男性多，第一跖趾關(guān)節(jié)常先受累，有痛風(fēng)結(jié)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)常先受累，有痛風(fēng)結(jié)節(jié)和血尿酸高。血尿酸高。二、強直性脊柱炎二、強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）n（一）病因：（一）病因：病因不明。病因

7、不明。 n（二）病理：（二）病理：病理變化與類風(fēng)濕相似，病理變化與類風(fēng)濕相似，但滲出輕而纖維增殖、鈣化和骨化明顯。但滲出輕而纖維增殖、鈣化和骨化明顯。n（三）臨床：（三）臨床：好發(fā)于好發(fā)于青壯年、男性，常青壯年、男性，常侵犯中軸關(guān)節(jié)。侵犯中軸關(guān)節(jié)。發(fā)病發(fā)病隱匿，隱匿，常有常有下腰痛、下腰痛、晨僵、活動受限，少數(shù)侵犯眼、心、大晨僵、活動受限，少數(shù)侵犯眼、心、大血管、肺和腎。血管、肺和腎。實驗室檢查實驗室檢查90%病例病例HLA-B27陽性。陽性。n（四）影像學(xué)表現(xiàn)（四）影像學(xué)表現(xiàn)n 1、X線線n （1）骶髂關(guān)節(jié)：）骶髂關(guān)節(jié)：最早受侵，幾乎全最早受侵，幾乎全部病例受累，常為雙側(cè)。一般病變始于髂部病

8、例受累，常為雙側(cè)。一般病變始于髂側(cè)、而后侵犯骶側(cè)，側(cè)、而后侵犯骶側(cè)，表現(xiàn)為表現(xiàn)為鼠咬狀骨破壞鼠咬狀骨破壞及周邊硬化；關(guān)節(jié)間隙先及周邊硬化；關(guān)節(jié)間隙先“假增寬假增寬”而后而后變狹窄，晚期骨性強直。變狹窄，晚期骨性強直。 n （2）髖關(guān)節(jié)：）髖關(guān)節(jié)：與骶髂、與骶髂、椎間小關(guān)節(jié)椎間小關(guān)節(jié)變化相似。變化相似。 強直性脊柱炎早期強直性脊柱炎早期X線變化線變化 骶髂關(guān)節(jié)面蟲蝕狀骨破壞伴周圍骨質(zhì)硬化骶髂關(guān)節(jié)面蟲蝕狀骨破壞伴周圍骨質(zhì)硬化 強直性脊柱炎強直性脊柱炎X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 病變骶髂、髖、脊柱及坐骨結(jié)節(jié)（附麗病）病變骶髂、髖、脊柱及坐骨結(jié)節(jié)（附麗?。﹏（3）脊柱：）脊柱：初為方椎體，進(jìn)而初為方椎體，進(jìn)而關(guān)節(jié)

9、突關(guān)節(jié)面破壞，間隙變窄、強關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面破壞，間隙變窄、強直，周圍韌帶骨化，形成骨贅，出直，周圍韌帶骨化，形成骨贅，出現(xiàn)現(xiàn)“車轍征車轍征”、“竹節(jié)椎竹節(jié)椎”。輕微。輕微外傷可致骨折、折后易形成外傷可致骨折、折后易形成“假關(guān)假關(guān)節(jié)節(jié)”。n（4）其它：）其它：環(huán)樞關(guān)節(jié)受累。肌腱、環(huán)樞關(guān)節(jié)受累。肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位也可韌帶和關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位也可受累，受累，稱為附麗病稱為附麗病（enthesis）。強強直直性性脊脊柱柱炎炎早早期期X線線變變化化方椎體方椎體椎間小關(guān)節(jié)模糊椎間小關(guān)節(jié)模糊 強直性脊柱炎進(jìn)展期強直性脊柱炎進(jìn)展期X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（竹節(jié)椎）（竹節(jié)椎）強直性脊柱炎強直性脊柱炎（竹節(jié)椎）

10、（竹節(jié)椎） 強直性脊柱炎強直性脊柱炎X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 車轍征車轍征 晚期（各關(guān)節(jié)全強直）晚期（各關(guān)節(jié)全強直）n 2、CTn 主要用于骶髂關(guān)節(jié)。主要用于骶髂關(guān)節(jié)。n 骨性關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀破壞伴硬骨性關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀破壞伴硬化?； 3、MRI n 骶髂關(guān)節(jié)血管翳呈長骶髂關(guān)節(jié)血管翳呈長T1、長、長T2信號，信號，增強掃描增強掃描明顯強化。明顯強化。 發(fā)現(xiàn)強直后脊椎骨折及脊髓受壓發(fā)現(xiàn)強直后脊椎骨折及脊髓受壓較敏感。較敏感。 強直性脊柱炎強直性脊柱炎CT表現(xiàn)表現(xiàn)( (骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)) ) 強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)表現(xiàn)T1WIT2WI 關(guān)節(jié)間隙假性增寬，軟骨破壞，骨質(zhì)關(guān)節(jié)間隙假性

11、增寬，軟骨破壞，骨質(zhì) 破壞呈長破壞呈長T1長長T2信號，周圍脂肪沉著信號，周圍脂肪沉著（五）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷五）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷 n 臨床表現(xiàn)結(jié)合平片一般可確診。臨床表現(xiàn)結(jié)合平片一般可確診。n 早期病變應(yīng)選早期病變應(yīng)選MRI、CT。n 本病應(yīng)與類風(fēng)濕、牛皮癬性關(guān)節(jié)本病應(yīng)與類風(fēng)濕、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和炎和Reiter綜合征（尿道炎，結(jié)膜綜合征（尿道炎，結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎）鑒別。炎和關(guān)節(jié)炎）鑒別。n 三、三、退行性骨關(guān)節(jié)病退行性骨關(guān)節(jié)病 （Degenerative osteoarthropathy）n（一）定義：（一）定義：本病以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)本病以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)面和其邊緣骨質(zhì)增

12、生為特征的非炎癥節(jié)面和其邊緣骨質(zhì)增生為特征的非炎癥性病變。性病變。n（二）分類及病因（二）分類及病因n 原發(fā)性：原發(fā)性：病因不明。多見于病因不明。多見于40歲以歲以上，常多數(shù)大關(guān)節(jié)受累。上，常多數(shù)大關(guān)節(jié)受累。n 繼發(fā)性：繼發(fā)性：常見于外傷、炎癥等之后。常見于外傷、炎癥等之后?？衫奂叭魏文挲g、任何關(guān)節(jié)。可累及任何年齡、任何關(guān)節(jié)。n（三）病理：（三）病理：關(guān)節(jié)軟骨退變，含水關(guān)節(jié)軟骨退變，含水減少，表面粗糙、變薄、斷裂、脫落。減少，表面粗糙、變薄、斷裂、脫落。骨性關(guān)節(jié)面破壞，反應(yīng)性增生硬化，邊骨性關(guān)節(jié)面破壞，反應(yīng)性增生硬化，邊緣骨贅形成，骨端假囊腫及關(guān)節(jié)游離體。緣骨贅形成，骨端假囊腫及關(guān)節(jié)游離體。但

13、關(guān)節(jié)不會強直。但關(guān)節(jié)不會強直。n（四）臨床：（四）臨床：局部疼痛，運動受限局部疼痛，運動受限和關(guān)節(jié)變形等。和關(guān)節(jié)變形等。n（五）影像學(xué)表現(xiàn)（五）影像學(xué)表現(xiàn)n 1、X線線 四肢關(guān)節(jié)：四肢關(guān)節(jié)： 常見于膝、常見于膝、髖、踝關(guān)節(jié)等。髖、踝關(guān)節(jié)等。早期早期關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面邊緣變尖突。變窄，關(guān)節(jié)面邊緣變尖突。進(jìn)進(jìn)展期展期關(guān)節(jié)面廣泛硬化、不平整，關(guān)節(jié)面廣泛硬化、不平整，邊緣骨贅，關(guān)節(jié)面下囊變和游邊緣骨贅，關(guān)節(jié)面下囊變和游離體。離體。晚期晚期關(guān)節(jié)失穩(wěn)、畸形，關(guān)節(jié)失穩(wěn)、畸形，但不會強直。但不會強直。 雙膝原發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病雙膝原發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X線表線表現(xiàn)現(xiàn) 早期早期 進(jìn)展期進(jìn)展期 原發(fā)性退行

14、性骨關(guān)節(jié)病原發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 雙髖進(jìn)展期雙髖進(jìn)展期 繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起左膝關(guān)節(jié)左膝關(guān)節(jié) 左髖關(guān)節(jié)左髖關(guān)節(jié) 繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 雙髖關(guān)節(jié)退變（股骨頭缺血壞死引起）雙髖關(guān)節(jié)退變（股骨頭缺血壞死引起） 脊椎：脊椎：椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)和椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)和頸椎鉤椎關(guān)節(jié)變化同四肢關(guān)節(jié)?？深i椎鉤椎關(guān)節(jié)變化同四肢關(guān)節(jié)?？沙霈F(xiàn)出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄繼發(fā)性椎管狹窄。 頸椎病頸椎病（cervical spondylosis）：）：頸椎頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病若有特殊臨床退行性骨關(guān)節(jié)病若有特殊臨床

15、癥狀，稱為頸椎病。癥狀，稱為頸椎病。依癥狀不同分依癥狀不同分五型，五型，神經(jīng)根型神經(jīng)根型（頸肩痛）（頸肩痛）椎動脈椎動脈型型（椎、基動脈供血障礙）（椎、基動脈供血障礙）脊髓型脊髓型（脊髓壓迫征）（脊髓壓迫征）交感神經(jīng)型交感神經(jīng)型（心率（心率不齊、瞳孔大或小等）不齊、瞳孔大或小等）復(fù)合型復(fù)合型。 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（兩例）（兩例） 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病伴椎管狹窄腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病伴椎管狹窄X線表現(xiàn)線表現(xiàn)L1L1 頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 臨床癥狀與頸椎病變一致，則可診斷為頸椎病臨床癥狀與頸椎病變一致，則可診斷為頸椎病C2 頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病

16、頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 臨床癥狀與頸椎病變一致，則可診斷為頸椎病臨床癥狀與頸椎病變一致，則可診斷為頸椎病正位正位側(cè)位側(cè)位斜位斜位C3C2C2 2、CT和和MRI :常常用于檢查用于檢查脊柱。脊柱。四四肢關(guān)節(jié)也肢關(guān)節(jié)也可應(yīng)用可應(yīng)用。 退行性骨關(guān)節(jié)病退行性骨關(guān)節(jié)病CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃示腰平掃示腰4 4、5 5椎體邊緣骨質(zhì)增生椎體邊緣骨質(zhì)增生腰腰4 4腰腰5 5 退行性骨關(guān)節(jié)病退行性骨關(guān)節(jié)病CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) CT平掃示頸平掃示頸5-7椎體邊緣骨質(zhì)增生椎體邊緣骨質(zhì)增生 CT平掃示雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化、邊緣變尖平掃示雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化、邊緣變尖 退行性骨關(guān)節(jié)病退行性骨關(guān)節(jié)病

17、MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 頸頸3-7椎體輕度骨質(zhì)增生，頸椎體輕度骨質(zhì)增生，頸5椎體血管瘤椎體血管瘤T1WIT2WI 頸椎?。顾栊停╊i椎?。顾栊停?頸頸5-6間盤脫出間盤脫出T1WIT2WIT1WI+C 診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷n 臨床結(jié)合臨床結(jié)合X線平片一般可確診。線平片一般可確診。n CT和和 MRI觀察脊髓受壓和椎管觀察脊髓受壓和椎管狹窄優(yōu)于狹窄優(yōu)于X線平片。線平片。n 本病應(yīng)與其它慢性關(guān)節(jié)病鑒別。本病應(yīng)與其它慢性關(guān)節(jié)病鑒別。 n 復(fù)復(fù) 習(xí)習(xí) 題題n 1、結(jié)合病理闡述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影像結(jié)合病理闡述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)。學(xué)表現(xiàn)。 2、闡述強直性脊柱炎影像學(xué)改變。

18、強直性脊闡述強直性脊柱炎影像學(xué)改變。強直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如何鑒別？柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如何鑒別？n 3、闡述退行性骨關(guān)節(jié)病分類及影像學(xué)表現(xiàn)。闡述退行性骨關(guān)節(jié)病分類及影像學(xué)表現(xiàn)。頸椎病分幾型？闡述頸椎病與頸椎頸椎病分幾型？闡述頸椎病與頸椎退行性骨關(guān)退行性骨關(guān)節(jié)病的關(guān)系。節(jié)病的關(guān)系。參參 考考 書書n 1、張雪林，主編。醫(yī)學(xué)影像學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，張雪林，主編。醫(yī)學(xué)影像學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，373376n 2、曹來賓，主編。實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)。濟(jì)南：曹來賓，主編。實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)。濟(jì)南： 山東科山東科學(xué)技術(shù)出版社，學(xué)技術(shù)出版社，1998，446457n 請預(yù)習(xí)請預(yù)

19、習(xí)n 營養(yǎng)及代謝性骨病和骨缺血性壞死！營養(yǎng)及代謝性骨病和骨缺血性壞死！骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)n n 第七節(jié)第七節(jié) 營養(yǎng)及代謝性骨病營養(yǎng)及代謝性骨病n一、維生素一、維生素D D缺乏癥缺乏癥n二、腎性骨病二、腎性骨病n 第八節(jié)第八節(jié) 骨缺血性壞死骨缺血性壞死n一、兒童股骨頭骺缺血性壞死一、兒童股骨頭骺缺血性壞死n二、成人股骨頭缺血性壞死二、成人股骨頭缺血性壞死n 第七節(jié)第七節(jié) 代謝性骨疾病代謝性骨疾病一、維生素一、維生素D缺乏癥缺乏癥（Hypovitaminosis D）（一）定義：（一）定義：由于維生素由于維生素D及其活性代謝及其活性代謝產(chǎn)物缺乏，導(dǎo)致鈣磷代

20、謝紊亂、骨質(zhì)軟產(chǎn)物缺乏，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)軟化形成本病?；纬杀静?。（二）病因：（二）病因：食物中缺乏食物中缺乏VD，日照不足和，日照不足和腎病等。腎病等。（三）病理：（三）病理：VD缺乏，骨樣組織缺鈣，正缺乏，骨樣組織缺鈣，正常骨質(zhì)減少，類骨組織增多而骨軟化常骨質(zhì)減少，類骨組織增多而骨軟化。（四）臨床（四）臨床n 1、維生素維生素D缺乏，缺乏，兒童兒童形成形成佝僂佝僂病?。怀扇顺扇诵纬尚纬晒琴|(zhì)軟化癥骨質(zhì)軟化癥。n 2、癥狀：、癥狀：兒童兒童有有煩燥、多汗和肢煩燥、多汗和肢體畸形。體畸形。成人成人有腰腿痛、手足抽搐、有腰腿痛、手足抽搐、活動障礙和肢體畸形。活動障礙和肢體畸形。n 3、實驗室

21、檢查：實驗室檢查：血鈣、磷低，堿血鈣、磷低，堿性磷酸酶高。性磷酸酶高。 （五）影像學(xué)表現(xiàn)（五）影像學(xué)表現(xiàn) 1、佝僂?。ā⒇E?。≧ickets）n（1）X線：線：全身骨骼礦化不足全身骨骼礦化不足似骨質(zhì)疏松但結(jié)構(gòu)模糊。似骨質(zhì)疏松但結(jié)構(gòu)模糊。干骺端干骺端及骨骺變化明顯。及骨骺變化明顯。假性骨折假性骨折。骨骼變形骨骼變形如如“O或或 X”形腿等。形腿等?；只謴?fù)期復(fù)期上述變化逐漸消失。上述變化逐漸消失。 （2）MRI：臨時鈣化帶模糊。骺臨時鈣化帶模糊。骺板及骺軟骨增厚。板及骺軟骨增厚。 佝僂病佝僂病X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：礦化不足、礦化不足、骨骼變形骨骼變形 佝僂病佝僂病X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 礦化不足、礦化不足、

22、骨骼變形、骨骼變形、假性骨折假性骨折 恢復(fù)期骨變形恢復(fù)期骨變形 左肘關(guān)節(jié)左肘關(guān)節(jié) 雙前臂及手雙前臂及手 佝僂病佝僂病X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 串珠肋串珠肋 串珠肋、支氣管肺炎串珠肋、支氣管肺炎 2、骨質(zhì)軟化病骨質(zhì)軟化病( (Osteomalacia) ) 骨骼變形：骨骼變形：三角形骨盆，魚椎樣變?nèi)切喂桥?，魚椎樣變形等。形等。 假性骨折：假性骨折：2-5mm寬的密度減低線、寬的密度減低線、邊緣稍致密、與骨干垂直、常見于邊緣稍致密、與骨干垂直、常見于恥、肱、股、脛骨等。恥、肱、股、脛骨等。 礦化不足礦化不足 骨質(zhì)軟化癥骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 礦化不足、礦化不足、骨骼變形、骨骼變形、假性骨折假性骨折 骨質(zhì)

23、軟化癥骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 礦化不足、假性骨折礦化不足、假性骨折（六）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷（六）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷n 臨床、實驗室檢查結(jié)合臨床、實驗室檢查結(jié)合X線平線平片片可確診?？纱_診。n MRI 觀察軟骨好。觀察軟骨好。CT應(yīng)用尚應(yīng)用尚少。少。n 與骨質(zhì)疏松癥區(qū)別與骨質(zhì)疏松癥區(qū)別，骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松骨松骨結(jié)構(gòu)清晰，無假性骨折，較結(jié)構(gòu)清晰，無假性骨折，較少骨變形。少骨變形。 二、腎性骨病二、腎性骨病n腎性骨?。I性骨病（renal osteopathy）又名腎性骨營養(yǎng)）又名腎性骨營養(yǎng)不良不良 （renal osteodystrophy），是腎病引起的），是腎病引起的骨骼損害。骨

24、骼損害。（一）腎小球性骨?。ㄒ唬┠I小球性骨病（Glomerular osteopathy）n 1、病因及發(fā)病機制：、病因及發(fā)病機制：先天性腎小球疾病先天性腎小球疾病引起引起VD代謝障礙（代謝障礙（ VD活性低），血鈣低、活性低），血鈣低、血磷高致甲旁亢，酸中毒，從而發(fā)生骨病。血磷高致甲旁亢，酸中毒，從而發(fā)生骨病。 n 2、臨床：、臨床：全身浮腫、尿少、血壓高、腹全身浮腫、尿少、血壓高、腹水和酸中毒等，骨骼出現(xiàn)畸形如腕踝腫大、水和酸中毒等，骨骼出現(xiàn)畸形如腕踝腫大、雞胸和膝內(nèi)外翻等。雞胸和膝內(nèi)外翻等。n3、影像學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)n（1）腎性骨質(zhì)軟化：）腎性骨質(zhì)軟化：腎性腎性佝僂病佝僂病和軟骨病和軟

25、骨病n（2）繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)：）繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)：骨質(zhì)疏松，骨膜下骨吸收，纖維囊骨質(zhì)疏松，骨膜下骨吸收，纖維囊性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。n（3）異位鈣化：）異位鈣化：血管和關(guān)節(jié)軟組血管和關(guān)節(jié)軟組織鈣化，尿石等?？椻}化，尿石等。 腎小球性骨病腎小球性骨病X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：佝僂病佝僂病 腎小球性骨病腎小球性骨病X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 繼發(fā)性甲旁亢（骨質(zhì)疏松）、異位鈣化（腎結(jié)石）繼發(fā)性甲旁亢（骨質(zhì)疏松）、異位鈣化（腎結(jié)石） 腎小球性骨病腎小球性骨病X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 骨質(zhì)疏松、骨膜下骨吸收骨質(zhì)疏松、骨膜下骨吸收 腎小球性骨病腎小球性骨病X線表現(xiàn)線

26、表現(xiàn)：繼發(fā)性甲旁亢：繼發(fā)性甲旁亢 骨質(zhì)疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤骨質(zhì)疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤 骨骺滑脫骨骺滑脫 骨軟化、異位鈣化（腎結(jié)石）、骨軟化、異位鈣化（腎結(jié)石）、 繼發(fā)性甲旁亢（骨質(zhì)疏松、骨硬化繼發(fā)性甲旁亢（骨質(zhì)疏松、骨硬化）、）、 腎小球性骨病腎小球性骨病X線表現(xiàn)線表現(xiàn)腎結(jié)石腎結(jié)石骨骺滑脫骨骺滑脫骨硬化骨硬化骨軟化骨盆變形骨軟化骨盆變形4、診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷、診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷 結(jié)合腎病史、化驗、結(jié)合腎病史、化驗、X線可線可確診。確診。 影像學(xué)檢查以平片為主，應(yīng)影像學(xué)檢查以平片為主，應(yīng)用用CT和和MRI少。少。 應(yīng)與原發(fā)性甲旁亢、應(yīng)與原發(fā)性甲旁亢、VD缺缺乏引起的骨軟

27、化區(qū)別乏引起的骨軟化區(qū)別。 ( (二二) )腎小管性骨病腎小管性骨病 （Renal tubular osteopathy）n 1、臨床：、臨床：先天性腎小管功能異常先天性腎小管功能異常引起的骨病有引起的骨病有n 抗維生素抗維生素D型佝僂?。盒拓E?。猴@性遺傳，顯性遺傳，兒童多，血磷低，兒童多，血磷低，骨呈佝僂病表現(xiàn)。骨呈佝僂病表現(xiàn)。n 抗維生素抗維生素D型佝僂病伴糖尿?。盒拓E病伴糖尿?。合忍煨约膊?，血磷低和先天性疾病，血磷低和糖尿，糖尿，骨呈骨呈佝僂病表現(xiàn)。佝僂病表現(xiàn)。 n Fanconi綜合征：綜合征：隱性遺傳，血隱性遺傳，血磷低，磷低，糖尿和蛋白尿，糖尿和蛋白尿，骨呈佝僂病骨呈佝僂病表現(xiàn)

28、、常伴病理性骨折。表現(xiàn)、常伴病理性骨折。n 腎小管酸中毒：腎小管酸中毒：先天遺傳病、后先天遺傳病、后天性或中毒，堿性尿，天性或中毒，堿性尿，酸中毒，酸中毒，骨骨質(zhì)軟化和尿結(jié)石。質(zhì)軟化和尿結(jié)石。n2、影像學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)n 常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)為佝僂病或骨質(zhì)軟化癥。為佝僂病或骨質(zhì)軟化癥。n 少見表現(xiàn)少見表現(xiàn)有繼發(fā)性甲旁亢和異位有繼發(fā)性甲旁亢和異位鈣化等。鈣化等。 腎小管性骨病腎小管性骨病X線表現(xiàn)線表現(xiàn)：抗維生素：抗維生素D佝僂病佝僂病 腎小管性骨病腎小管性骨病X線表現(xiàn)線表現(xiàn)： Fanconi綜合征綜合征 佝僂病，病理骨折，臨床有血磷低、糖尿、蛋白尿佝僂病，病理骨折，臨床有血磷低、糖尿、蛋白尿3、診

29、斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷、診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷 n 臨床、實驗室檢查結(jié)合臨床、實驗室檢查結(jié)合X線平片可確診。線平片可確診。n 影像學(xué)檢查主要是影像學(xué)檢查主要是X線線平片。平片。 n X線平片征象難與其它線平片征象難與其它腎性骨病鑒別。腎性骨病鑒別。 病史：病史：右髖關(guān)節(jié)右髖關(guān)節(jié)疼痛伴功疼痛伴功能障礙半能障礙半年余年余 討論：討論：請同學(xué)們請同學(xué)們觀察有哪觀察有哪些些X X線征線征象并作出象并作出診斷診斷 X X線診斷線診斷右股骨頭骨骺缺血性壞死右股骨頭骨骺缺血性壞死 髖關(guān)節(jié)解剖及股骨頭血液供圖髖關(guān)節(jié)解剖及股骨頭血液供圖 股動脈股動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈下干骺動脈下干骺動脈 外骺動脈外

30、骺動脈內(nèi)骺（圓韌帶）動脈。內(nèi)骺（圓韌帶）動脈。 5歲以前由歲以前由供血，供血，5-9歲由歲由供血，供血，9歲以后由歲以后由供血供血 n 第八節(jié)第八節(jié) 骨缺血性壞死骨缺血性壞死n 骨缺血壞死可發(fā)生在多個部位，影像學(xué)表骨缺血壞死可發(fā)生在多個部位，影像學(xué)表現(xiàn)大致相似，因股骨頭及股骨頭骨骺缺血性現(xiàn)大致相似，因股骨頭及股骨頭骨骺缺血性壞死常見，現(xiàn)闡述于后壞死常見，現(xiàn)闡述于后n一、股骨頭缺血性壞死一、股骨頭缺血性壞死n ( (一一) )定義：定義：骨組織失去正常血液供應(yīng)骨組織失去正常血液供應(yīng)而形成骨缺血性壞死而形成骨缺血性壞死（ischemic necrosis of bone）。）。n ( (二二) )

31、發(fā)病機制：發(fā)病機制：尚不明確?？赡芘c酗尚不明確。可能與酗酒、激素應(yīng)用不當(dāng)、血管病變、骨營養(yǎng)酒、激素應(yīng)用不當(dāng)、血管病變、骨營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌障礙和創(chuàng)傷等有關(guān)不良、內(nèi)分泌障礙和創(chuàng)傷等有關(guān)。 n ( (三三) )病理：病理：早期：早期：骨細(xì)胞壞死、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩空虛。骨陷窩空虛。進(jìn)展期：進(jìn)展期：壞死周圍壞死周圍肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨形成。形成。晚期：晚期：壞死區(qū)重建正常結(jié)壞死區(qū)重建正常結(jié)構(gòu)。有時可并發(fā)骨端變形，關(guān)節(jié)軟構(gòu)。有時可并發(fā)骨端變形，關(guān)節(jié)軟骨退變。骨退變。 n （四）臨床：（四）臨床：發(fā)病和

32、進(jìn)展慢。局發(fā)病和進(jìn)展慢。局部疼痛、腫脹、活動受限，肌肉痙部疼痛、腫脹、活動受限，肌肉痙攣和萎縮等。攣和萎縮等。 n（五）影像學(xué)表現(xiàn)（五）影像學(xué)表現(xiàn)n 1、X線和線和CTn 早期：早期：壞死骨結(jié)構(gòu)不清、密度相對增壞死骨結(jié)構(gòu)不清、密度相對增高、周圍骨質(zhì)疏松，新月征等。高、周圍骨質(zhì)疏松，新月征等。 n 進(jìn)展期：進(jìn)展期：壞死骨密度絕對增高、節(jié)壞死骨密度絕對增高、節(jié)裂和塌陷裂和塌陷壞死骨內(nèi)及壞死骨內(nèi)及/或周圍出現(xiàn)骨質(zhì)或周圍出現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)破壞區(qū)破壞區(qū)周圍出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化。破壞區(qū)周圍出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化。n 晚期：晚期：壞死區(qū)修復(fù)，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。壞死區(qū)修復(fù)，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。部分病例可后遺畸形或并發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)

33、部分病例可后遺畸形或并發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病等。病等。 右側(cè)股骨頭缺血性壞死右側(cè)股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 早期早期 進(jìn)展期進(jìn)展期新月征新月征反應(yīng)性骨硬化反應(yīng)性骨硬化壞死骨壞死骨骨破壞骨破壞 股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：進(jìn)展期進(jìn)展期 左側(cè)股骨頭左側(cè)股骨頭 右側(cè)股骨頭右側(cè)股骨頭 兩側(cè)股骨頭缺血性壞死兩側(cè)股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)線表現(xiàn)右側(cè)進(jìn)展期，左側(cè)開始修復(fù)右側(cè)進(jìn)展期，左側(cè)開始修復(fù)股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化反應(yīng)性骨硬化骨破壞骨破壞壞死骨壞死骨n 2、CT：表現(xiàn)似表現(xiàn)似X線。但顯示早期病線。但顯示早期病例和關(guān)節(jié)囊、腔的異常優(yōu)于例和關(guān)節(jié)囊、腔的異常

34、優(yōu)于X線平片。線平片。進(jìn)展期進(jìn)展期早期早期 股骨頭缺血性壞死影像學(xué)表現(xiàn)股骨頭缺血性壞死影像學(xué)表現(xiàn)（左髖）（左髖） X線平片線平片 CT 平掃平掃壞死骨壞死骨骨破壞骨破壞反應(yīng)性骨硬化反應(yīng)性骨硬化壞死骨壞死骨骨破壞骨破壞反應(yīng)性骨硬化反應(yīng)性骨硬化 右側(cè)股骨頭缺血性壞死右側(cè)股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn)表現(xiàn) 多平面重建像多平面重建像 三維重建像（三維重建像（SSD）T1WIT1WIT2WIn壞死壞死區(qū)區(qū)T1WI呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形低信呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形低信號，號，T2WI呈高信號或不均勻混雜信號。呈高信號或不均勻混雜信號。壞死區(qū)周圍反應(yīng)性骨硬化壞死區(qū)周圍反應(yīng)性骨硬化呈長呈長T1 、短、短T2信信號。號。兩側(cè)股

35、骨頭缺血性壞死兩側(cè)股骨頭缺血性壞死MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)2、MRI 兩側(cè)股骨頭碎裂。兩側(cè)股骨頭碎裂。T1WI呈不均勻低信號；呈不均勻低信號； T2WI呈不均勻高信號，關(guān)節(jié)積液呈高信號呈不均勻高信號，關(guān)節(jié)積液呈高信號 右股骨頭缺血性壞死右股骨頭缺血性壞死MRI表現(xiàn)表現(xiàn) T1WI不均勻低信號不均勻低信號 T2WI不均勻高信號不均勻高信號 左股骨頭、頸缺血性壞死左股骨頭、頸缺血性壞死MRI表現(xiàn)表現(xiàn) T1WI呈不均勻低信號，呈不均勻低信號， 脂肪抑制脂肪抑制T2WI呈不均勻高信呈不均勻高信號號T2WI壓脂像壓脂像關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)積液雙線征雙線征水腫水腫T1WI像像n二、股骨頭骨骺缺血性壞死二、股骨頭骨骺缺血

36、性壞死 （一）病因：（一）病因：內(nèi)因為血供單一，外內(nèi)因為血供單一，外因是創(chuàng)傷。因是創(chuàng)傷。 （二）發(fā)?。海ǘ┌l(fā)病：男孩好發(fā)。男孩好發(fā)。3-143-14歲歲多見、多見、5-95-9歲最多。常單側(cè)發(fā)病。歲最多。常單側(cè)發(fā)病。 （三）臨床：（三）臨床：髖痛、乏力和跛行。髖痛、乏力和跛行。病程病程1-31-3年。年。 （四）影像學(xué)表現(xiàn)（四）影像學(xué)表現(xiàn) n 1、X線線n早期：早期：壞死區(qū)密度相對高、周圍骨質(zhì)疏壞死區(qū)密度相對高、周圍骨質(zhì)疏松，股骨頭骺前上方變扁、新月形透光區(qū)，松，股骨頭骺前上方變扁、新月形透光區(qū)，骨骺發(fā)育延遲和關(guān)節(jié)囊腫脹。骨骺發(fā)育延遲和關(guān)節(jié)囊腫脹。n進(jìn)展期：進(jìn)展期：股骨股骨頭骺壞死區(qū)密度絕對高、頭骺壞死區(qū)密度絕對高、周圍骨破壞，頭骺碎裂而扁，周圍骨破壞，頭骺碎裂而扁， 周圍反應(yīng)性骨周圍反應(yīng)性骨硬化，骺板寬，硬化，骺板寬，股骨股骨頸短粗伴囊變，關(guān)節(jié)間頸短粗伴囊變，