全瓷材料的疲勞損傷及咬合病

1、全瓷材料的疲勞損傷及咬合病北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 杜陽大家好！全瓷冠橋的咬合調(diào)整第二節(jié)的內(nèi)容，為大家介紹一下全瓷材料的疲勞損傷以及咬合病的問題。全瓷材料具有兩種特性，在使用中為口腔醫(yī)生帶來不少的麻煩和顧慮，其一就是所謂的脆性，也就是在沒有明顯變形情況下修復(fù)體突然斷裂的情況。其二就是低抗張強度，也就是材料抗壓不抗彎的特性，這種性質(zhì)使得材料受力時容易從彎曲外側(cè)斷裂，因此很多材料研究專家把研究集中在提高陶瓷強度和韌性方面，經(jīng)過長期的積累和材料學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在有不少高強度的材料，但就機械強度而言，已經(jīng)能夠滿足臨床的需要。但是人們發(fā)現(xiàn)在口腔環(huán)境中反復(fù)進行咀嚼的狀態(tài)下，全瓷修復(fù)體常常具有一定的失敗率，發(fā)現(xiàn)肉

2、眼可見的裂紋，甚至出現(xiàn)斷裂。全瓷材料這種隨著時間增長而出現(xiàn)的斷裂行為，是口腔修復(fù)體和修復(fù)材料的一種疲勞行為。并且這種疲勞往往是在修復(fù)體受到正常咬合力的情況下發(fā)生的。當(dāng)前應(yīng)用的全瓷材料主要分為如圖所示的幾大種類，紅色邊框范圍內(nèi)的材料可以獲得的美觀性較強，綠色邊框范圍內(nèi)的材料美觀性稍差，但是由于強度較高，一般作為基底瓷材料。迪康的鑄造陶瓷強度可以達到112 228兆帕，IPS可以達到182 260兆帕, infiltrated alumina 有236 600兆帕，而 spinel,or alumina 更是可以達到487 699兆帕，氧化鋯陶瓷更是可以達到900 1200兆帕的強度。綠色背景的金

3、屬烤瓷系統(tǒng)中的瓷材料不在我們今天的討論范圍內(nèi)。2008年發(fā)表在JADA的一篇研究中，將當(dāng)前的全瓷材料進行了分類描述，從生存率研究可以看出全瓷材料修復(fù)體的3年生存率均超過了95%。但是隨著時間的延長，不論是嵌體、單冠還是全瓷固定橋，其生存率都有所下降。這就是解釋了所謂的疲勞現(xiàn)象，也就是全瓷材料隨著使用時間增長而出現(xiàn)的斷裂行為，通常情況下強度和韌性決定了一種材料能承受口腔內(nèi)多大的咀嚼應(yīng)力，而疲勞則決定了使用該材料制作成的修復(fù)體能夠使用的時間。對全瓷材料的結(jié)構(gòu)和疲勞的研究和認(rèn)識具有重要的臨床意義。在這里首先回顧幾個材料力學(xué)中常用的概念，應(yīng)力是指物體抵抗外力單位面積所用的內(nèi)力，分為外加載和產(chǎn)生的外應(yīng)力

4、和內(nèi)部結(jié)構(gòu)其他變化產(chǎn)生的內(nèi)應(yīng)力，應(yīng)變是指物體受力時單位長度的變化或形變。某種材料的彈性相關(guān)概念包括彈性極限、正比例極限和彈性模量。彈性極限是指對一段材料施加拉應(yīng)力，產(chǎn)生了應(yīng)變，當(dāng)負(fù)荷去除后，材料可能恢復(fù)至原長。而當(dāng)應(yīng)力增加到某一值時，在卸載后不能恢復(fù)至原長，此時稱為該材料的應(yīng)力超出了其彈性極限，也就是超過了去除外力后，其尺寸能完全恢復(fù)時材料所承受的最大應(yīng)力。應(yīng)力應(yīng)變曲線描述了不同應(yīng)力下材料發(fā)生的應(yīng)變。對于彈性材料來說，在原點到一個中間點P，曲線為直線，之后變?yōu)榍€。這個P點成為比例極限，此時的應(yīng)力應(yīng)變比值為彈性模量，彈性模量又稱楊氏模量，用單位面積上受到的力表示。在選擇修復(fù)材料時，所選擇材料的

5、極限應(yīng)力往往大于使用應(yīng)力若干倍，即便在這樣的條件下實際工作也并不安全，往往發(fā)生所謂的低應(yīng)力脆性破壞，也就是在應(yīng)力遠低于材料強度指標(biāo)，而且沒有明顯塑性變形的情況下發(fā)生破壞。這就為我們提出了一個新的問題，我們以極限應(yīng)力為依據(jù)的傳統(tǒng)計算方式來進行材料設(shè)計，不能充分反應(yīng)客觀實際情況。經(jīng)過分析研究，人們發(fā)現(xiàn)對材料內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻連續(xù)的假設(shè)只是一種理想的假定，實際上材料內(nèi)部總是存在一些微裂紋等缺陷，而這種脆性的破壞就是由微裂紋擴展引起的，這樣就產(chǎn)生了一個應(yīng)力強度因子K，K是描述裂紋頂端附近應(yīng)力應(yīng)變的一個參數(shù)。它與應(yīng)力 和裂紋尺寸a之間也如下關(guān)系，K=Y· · a 。其中Y是應(yīng)力強度因子，單

6、位是MPa·m ， 是應(yīng)力，單位是MPa，Y是常數(shù)。與加載方式式樣和裂紋的幾何形狀有關(guān)。A是裂紋尺寸，單位是平方米，牙體以及充填體或修復(fù)體的組織結(jié)構(gòu)的不均勻性所形成的缺陷是不可避免的。那么材料抵抗裂紋擴展的能力又稱為斷裂韌度，是衡量材料抵抗裂紋擴展能力的指標(biāo)。對于材料內(nèi)部的微觀裂紋當(dāng)其擴展為宏觀裂紋的前期稱為穩(wěn)態(tài)擴展，當(dāng)裂紋長大到臨界尺寸時繼續(xù)擴展將導(dǎo)致式樣的斷裂，這種擴展稱為失穩(wěn)擴展。臨界尺寸時的應(yīng)力強度引資Kc就是斷裂韌性，Kc高的材料臨界尺寸大，材料內(nèi)部存在較嚴(yán)重的微觀裂紋，也能經(jīng)受較大的應(yīng)力而不出現(xiàn)裂紋失穩(wěn)擴展，避免斷裂?；氐?008年JADA的這篇文獻我們可以看到，實驗獲得

7、的極限強度數(shù)據(jù)和計算所得到的斷裂韌性指數(shù)Kc有巨大的差距，其中材料強度最高的可以用于后牙區(qū)三單位基本材料的全瓷材料，斷裂韌性最高。因此我們說全瓷材料疲勞的本質(zhì)是在使用過程中各種因素使材料表面或者內(nèi)部產(chǎn)生的各種微裂紋，然后在相關(guān)推動因素下發(fā)展擴大，最后達到一個臨界的尺寸，材料的某個部位迅速的完全斷開。臨床上常見的全瓷修復(fù)體斷裂模式分為完全斷裂、飾瓷脫瓷和飾瓷崩瓷。完全斷裂是指基底瓷和飾瓷共同斷裂，更常見于玻璃陶瓷或氧化鋁基底瓷，此時基底瓷的強度和抗疲勞性能都起到主要作用，而飾瓷脫瓷和崩瓷更常見于氧化鋯基底瓷，主要與飾瓷和基底瓷之間強度的差異相關(guān)，不發(fā)生斷裂的侵略下飾瓷表面存在表面磨損，錐狀裂紋形

8、式的疲勞損傷。也就表明微觀上全瓷材料修復(fù)體主要有兩種不同的接觸破壞模式：1.在均質(zhì)性質(zhì)的陶瓷材料上看到了明顯的環(huán)狀裂紋區(qū)，稱為脆性破壞模式。2.在非均質(zhì)的材料上觀察到伴有顯微破壞的界限明顯的塑性屈服區(qū)，稱為半塑性破壞模式。隨著瓷層厚度的增加，事件的破壞模式也會發(fā)生變化，從組織面的放射狀裂紋變?yōu)楸砻娴沫h(huán)狀裂紋。隨著加載力接觸半徑的減小，事件的接觸破壞極限應(yīng)力也隨之減小。當(dāng)瓷層厚度低于1毫米，底層瓷的組織面的放射狀裂紋是修復(fù)體破壞的主要模式，尤其是在底層瓷彈性模量和粘結(jié)劑彈性模量像差很大時會加劇這種放射狀裂紋的形成。另外在水域環(huán)境中，循環(huán)受力作用下，這種疲勞損傷會逐漸聚集。臨床上瓷修復(fù)體的生存率和

9、臨床表現(xiàn)均體現(xiàn)為一個概率，當(dāng)出現(xiàn)以下狀況時可以定義為修復(fù)體失敗，包括繼發(fā)齲、不可逆行牙髓炎，對頜牙表面的過度磨耗，瓷表面的過度腐蝕和粗糙，水門汀粘接邊緣出現(xiàn)滲漏，美觀不足，還有一個比較重要的方面，就是修復(fù)體出現(xiàn)裂開、破碎以及折斷。隨機對照臨床研究是評價生物材料的表現(xiàn)和牙科固定修復(fù)體設(shè)計的最理想的途徑。但是這些研究所需要的費用非常高，真正的臨床環(huán)境變化很大，而與整體性能有關(guān)的可控變量又必須是有限的。這種時候采用生物力學(xué)實驗和分析，可以大大降低在整體評價某一修復(fù)體系時所需要的臨床研究的數(shù)量。以下程序是進行用于判斷材料臨床表現(xiàn)的實驗設(shè)計的基本步驟。首先當(dāng)遇到一個主要的臨床問題時，比如發(fā)現(xiàn)了斷裂、整體

10、折斷、界面間折斷等等，我們進行相關(guān)文獻的系統(tǒng)回顧。根據(jù)臨床報告的文獻綜述里陳述的重要的問題，比如材料選擇的影響，載荷條件、修復(fù)設(shè)計和環(huán)境的影響等等，來描述產(chǎn)生這些失敗的最可能的原因。比如材料特性、載荷條件、結(jié)構(gòu)缺陷和修復(fù)設(shè)計的問題。之后我們制定實驗和分析對策，比如采用靜態(tài)實驗、動態(tài)實驗或者疲勞循環(huán)實驗，是否采用有限元分析等等。再之后我們要初步評價實驗和分析對策，并初步根據(jù)相關(guān)的模型進行實驗的優(yōu)化設(shè)計，比如采用有限元分析等等。我們需要設(shè)計一個臨床評價標(biāo)準(zhǔn)進行臨床評價，在得出結(jié)果后進行材料或者設(shè)計的優(yōu)化。根據(jù)我們必須解決的臨床疑問的性質(zhì)這一整套方案可能僅僅設(shè)計力學(xué)分析或者生物力學(xué)和臨床評價的結(jié)合。

11、例如，如果臨床觀察顯示固定橋的斷裂僅僅發(fā)生在連接體的位置，有限元分析就可以得出最優(yōu)的設(shè)計結(jié)構(gòu)，但是如果斷裂發(fā)生在固定橋的一些區(qū)域，就需要分析性和實驗性的過程，并經(jīng)臨床研究證實。當(dāng)瓷內(nèi)部的拉伸應(yīng)力超過應(yīng)力可以分散的范圍內(nèi)的拉伸強度時將形成斷裂。引起牙科瓷修復(fù)體斷裂的原因有很多種，最常見的原因是瓷層間熱膨脹或收縮不一致。因此當(dāng)常用的雙層修復(fù)體在熱處理后會有內(nèi)部的微小缺陷存在。在水環(huán)境，也就是唾液和循環(huán)力周期后，參與的應(yīng)力可以引起瓷層的疲勞斷裂形成。其次是冠邊緣不合適，試戴時使用了過大的力，這樣就可能很快形成斷裂。最后才是過度的咬合或者咀嚼力，但是這種情況比較少見。因為在粘接之前和之后都會進行調(diào)和。

12、因此我們關(guān)注瓷材料疲勞模式下的相關(guān)生物學(xué)特性。首先應(yīng)該強調(diào)的是無論何種生物力學(xué)實驗，都應(yīng)該盡量模擬口腔環(huán)境的相關(guān)條件，但是對于不同的瓷材料，不同的環(huán)境的影響是不同的。比如暴露在水環(huán)境中可能導(dǎo)致硅氧間水解破裂，以及玻璃向陶瓷表面趨于弱化，但是暴露在水環(huán)境中卻對氧化鋁和氧化鋯和陶瓷影響很小。在5 55攝氏度的熱循環(huán)中，玻璃陶瓷將很快發(fā)生降解，這是由于高溫環(huán)境的暴露或者水或唾液對其表面產(chǎn)生的降解。但是所謂模擬臨床環(huán)境的最重要的實驗條件是將觀察到折斷現(xiàn)象的臨床修復(fù)體和體外事件具有相同的制作過程，以及同樣的微觀結(jié)構(gòu)，但是在這實際情況中是不可能達到的。因為每一批瓷產(chǎn)品之間都不可能結(jié)構(gòu)相同。比如由于制作過程

13、不同會導(dǎo)致密度和尺寸不同，燒結(jié)爐的溫度控制和對瓷事件的熱處理過程也不相同。可以說只有實驗人員開發(fā)并采用了一套標(biāo)準(zhǔn)的實驗方法，生物力學(xué)的實驗結(jié)果才能夠與臨床性能做對比。如果沒有這些標(biāo)準(zhǔn)的方法，任何體外和體內(nèi)的實驗之間的相關(guān)性都只能算作巧合。疲勞試驗的條件包括靜態(tài)載荷、動態(tài)載荷和循環(huán)疲勞。模擬或試圖模擬界面間斷裂的方法包括三點彎曲試驗，四點彎曲試驗，雙向彎曲試驗，微拉伸試驗、，剪切粘接試驗和界面間斷裂強度試驗。以上試驗各有各的優(yōu)缺點。一些體外試驗存在一些問題，比如三點彎曲試驗中遮斷發(fā)生的位置可能距離事件的終點很遠，此時必須對經(jīng)典的三點彎曲試驗公式進行矯正，因此這個公式是建立在折斷發(fā)生在每個事件終點

14、這一個假設(shè)基礎(chǔ)上的。此外三點和四點彎曲試驗發(fā)生邊緣破壞的幾率可能大于在張力下的均勻表面上，此時可能計算出錯誤的應(yīng)力值。對這種兩難問題的一個解決方案是使用雙向彎曲試驗，以保證折斷發(fā)生在張力的表面中間，但是這種試驗事件的制作更加困難。有限元應(yīng)力分析和應(yīng)力遮斷試驗顯示，粘接試驗樣本的粘接界面間存在大量應(yīng)力因素，而除非粘接強度接近為0，很難用剪切粘接試驗來發(fā)現(xiàn)這些因素。因此這些試驗結(jié)果必須配以更專業(yè)的斷口分析，如果可能應(yīng)該由經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練的專業(yè)斷口試驗人員通過顯微設(shè)備來辨別形成斷裂的位置，并判斷、折斷是否發(fā)生在預(yù)期的位置上。此外斷口分析還可以用來分析斷裂起始的位置，以及測量臨界裂紋尺寸，從而計算臨床上

15、失敗的修復(fù)體在斷裂時承受的壓力。當(dāng)前有很多試驗采用了斷口分析從而也得到了很多觀察的結(jié)果，但是這些試驗往往獲得的標(biāo)本量有限，在靜力學(xué)強度循環(huán)疲勞試驗獲得的疲勞時間和臨床折斷病例中獲得到折斷強度之間建立起關(guān)聯(lián)的最佳方法，是分析瓷的折斷表面，測量正常和最大的咬合力量以及咀嚼力量。如果已知我們從力學(xué)試驗獲得了材料的折斷強度，通過確定折斷表面的臨界裂紋尺寸就可以計算出斷裂韌性，盡管最大咀嚼力量可以幫助確定引起折斷的特殊條件，但是僅僅靠這個參數(shù)是遠遠不夠的，尤其是當(dāng)發(fā)生折斷的百分比較小的時候。通過試驗已經(jīng)獲知的對全瓷材料產(chǎn)生不良影響的因素包括濕環(huán)境、循環(huán)力、噴砂、粘接面間間隙過大。即與接觸式破壞和其他的相

16、關(guān)疲勞研究、有限元力學(xué)分析和臨床試驗中失敗修復(fù)體的斷口分析，全瓷冠設(shè)計和制作時應(yīng)該注意以下一些點：第一，底層陶瓷的強度要高，以抵御放射狀裂紋，彈性模量要大，以優(yōu)化應(yīng)力分布。第二，飾面瓷有中等適度的斷裂韌性以對抗環(huán)狀裂紋生長，具有高硬度以防止產(chǎn)生半塑性的結(jié)構(gòu)破壞。第三，在幾何外形上，盡量減少牙尖曲度和冠的尺寸。第四，底層瓷和飾面瓷表面盡量光滑，避免噴砂或打磨，尤其在咬合接觸和頸緣部分。第五，底層瓷和飾面瓷之間的熱膨脹系數(shù)盡量接近以減少由此產(chǎn)生的有害的殘余應(yīng)力。第六，全瓷冠的粘接層厚度減少，粘接劑和樁核材料彈性模量增加。第七，后牙冠比前牙冠的力學(xué)要求更高。下面的內(nèi)容我們談?wù)勔Ш喜〉膯栴}。從臨床經(jīng)驗

17、可以得知存在咬合異常的患者口腔會出現(xiàn)一系列軟硬組織的異常變化。這些變化可能影響到牙髓、咀嚼肌，也可能誘發(fā)口腔副功能活動。雖然臨床上對于這些異常變化之間錯綜復(fù)雜的因果關(guān)系并沒有定論，最近的研究也指出不能將臨床上口頜系統(tǒng)相關(guān)疾病病因過多的歸結(jié)為咬合因素所致。但是咀嚼系統(tǒng)中發(fā)生的一系列功能紊亂和器質(zhì)性病變都有可能與病理性的咬合接觸有關(guān)。在某些情況下，這些紊亂或病變甚至可能超越咀嚼系統(tǒng)的范圍，以至對患者的全身健康以及心理狀態(tài)產(chǎn)生不利的影響。從文字定義上看，咀嚼肌產(chǎn)生的過度力量加載在牙周組織上產(chǎn)生的病理性變化或適應(yīng)性改變稱為咬合創(chuàng)傷。而只有牙齒硬組織因磨耗和磨損、理化侵蝕、受力破損等原因失去正常形態(tài)，并

18、且影響到上下牙列間正常咬合關(guān)系的病理變化，才稱為咬合病。下面的內(nèi)容中我們將從咬合創(chuàng)傷所帶來的影響，如何對咬合病進行檢查、診斷和治療，以及如何設(shè)定咬合病的治療療程和方案來初步介紹一下咬合病的相關(guān)知識。其實咬合病迄今仍然是一個模糊的范疇，正如前面所提到的，許多發(fā)生在咀嚼系統(tǒng)中的病變，比如牙齒的硬組織疾病，在探究病因機制時，我們會發(fā)現(xiàn)頜因素的影響。也就是存在著口腔副功能或者是錯合的情況，從而引起牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等一系列病理改變。但是頜因素往往不是唯一的原因，甚至經(jīng)常不是主要的病因機制。在一些情況下，因果關(guān)系甚至可能相反，是由于原發(fā)于牙周支持組織、鎳下河關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和咀嚼肌功能相互的影響，形成一個

19、正反饋循環(huán)，加重病變程度的機制。過大的合力作用在牙周組織正常的牙齒上，或者正?；蜻^大的合力作用在牙周支持組織高度已經(jīng)降低的牙齒上會導(dǎo)致牙周組織損傷。前者稱為原發(fā)性頜創(chuàng)傷，后者稱為繼發(fā)性頜創(chuàng)傷。作用在牙齒上的異常的合力可以分兩大類：其一，為同一方向的持續(xù)性外力，也就是正畸力。另一類，為不同方向交替施加的力，也稱搖晃力。創(chuàng)傷性的合力作用在牙周組織上時，可能引起的最主要的臨床表現(xiàn)是壞牙松動，繼而發(fā)生移位甚至漂移。當(dāng)叩診時出現(xiàn)不適，X線片上可以看到牙周膜增寬，牙槽骨垂直吸收等，需要強調(diào)的是單獨存在創(chuàng)傷性合力并不會引起牙周組織的改變，亞洲病本身是多因素疾病，只有當(dāng)牙周疾病的始動因素牙菌斑微生物存在，才可

20、能發(fā)展為牙周疾病?？梢哉f咬合創(chuàng)傷只是牙周病的加重因素。咀嚼過程中牙齒之間或牙與食物之間的摩擦使硬組織自然損耗，是正常的生理現(xiàn)象稱為磨損，而當(dāng)發(fā)生以下兩種情況時則會發(fā)生病理性的磨耗。1.為過度磨耗，過度磨耗可能發(fā)生在頜面，牙釉質(zhì)磨除暴露牙本質(zhì)后，牙髓易受理化刺激而敏感不適。另外一類情況是不均勻的磨耗，比如由于患者牙頸部的應(yīng)力集中，導(dǎo)致牙體硬組織的崩塌，局部性的酸性刺激物質(zhì)和不正當(dāng)?shù)乃⒀婪椒ǘ鴮?dǎo)致的牙齒頸部楔狀缺損，也會導(dǎo)致唇頰側(cè)頸部牙本質(zhì)的暴露，從而使外界理化刺激傳達至牙髓腔。另一方面，當(dāng)異常合力存在，反復(fù)壓迫根尖部也可能導(dǎo)致牙髓腔的血液循環(huán)受阻。這些原因最終引起牙髓充血癥狀，甚至導(dǎo)致不可逆的牙

21、髓炎癥。咬合創(chuàng)傷還可能引起根尖周疾病，對于一些反復(fù)治療不理想的根尖周病一定要考慮是否有頜存在的影響因素。如圖所示的這個病例，患者在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)了右上一慢性根尖周炎，當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)牙周深帶和松動，只是上頜前牙發(fā)生了扇形移位。在進行根管治療后6周，患者右上一唇側(cè)出現(xiàn)了竇道，牙膠尖作為診斷絲，拍攝X線發(fā)現(xiàn)，竇道來源是右上一的根尖軸病變。此次就診呢發(fā)現(xiàn)了患者正中頜時存在有早接觸，并且有松動存在。因此進行了調(diào)和和上前牙加半固定。治療后一個月竇道愈合，術(shù)后15個月和一年的X線片可以看到良好的治療效果。第二個病例，是一個因叩診不適，發(fā)現(xiàn)左一、二根尖周炎的患者。重新治療了左上一不完善根管治療后，并且進行了根尖

22、手術(shù)。15周復(fù)查發(fā)現(xiàn)了左上一來源的竇道，患者此時稱其有夜磨牙的習(xí)慣。在進行了全面的咬合檢查后，發(fā)現(xiàn)了上前牙的早接觸點，進行了仔細的調(diào)和，術(shù)后3年病情恢復(fù)良好。與牙周病一樣，根尖周病的主要病因是感染的存在，所以只有當(dāng)咬合創(chuàng)傷合并細菌感染時才會誘發(fā)根尖周病的存在。前兩個病例都是有既往的根尖軸組織病變，肯定有細菌感染因素。因此在去除了感染及咬合創(chuàng)傷的因素之后，病變得到了良好的控制和恢復(fù)。另外還有報道，咬合創(chuàng)傷和種植體周圍炎存在著很大的關(guān)聯(lián)。臨床上的咬合病發(fā)生率很高，影響也較為嚴(yán)重，有人甚至認(rèn)為咬合病是牙齒缺失的重要原因。在口腔醫(yī)學(xué)長期發(fā)展的過程中，人們對齲病、牙周疾病等等的癥狀已經(jīng)非常熟悉，并確定了

23、診斷齲病、牙周疾病的方法。但在日常診療中并不存在一個掌柜的對咬合病進行診斷的流程和定義。人們認(rèn)為咬合病的病因和影響錯綜復(fù)雜，在概念上就限制了對其理性簡化的認(rèn)識。有醫(yī)生已經(jīng)總結(jié)歸納了咬合病帶來的臨床最常見的癥狀，在這里我們對此進行一下介紹。咬合病引起的口腔癥狀大多是一個慢性的過程，了解這些癥狀同樣可以便于醫(yī)生對患者進行更為詳細完善的宣教，讓患者在日常生活中就能夠?qū)σ恍┮鹨Ш喜〉囊蛩睾鸵Ш喜】赡軒淼陌Y狀有所認(rèn)識。下面我們對這七個癥狀進行分別介紹。第一，就是在檢查中發(fā)現(xiàn)病理性的牙體硬組織或者修復(fù)體表面的磨耗或者斷裂，這些硬組織和修復(fù)體的損傷的情況在常規(guī)的口腔檢查中就可以很容易發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)人都知道

24、，口腔種的磨耗是多因素的，生理性的磨損、酸蝕，機械性的慢性損傷都可能導(dǎo)致牙體硬組織的缺失，但是當(dāng)醫(yī)生觀察到口腔種存在過度的磨耗時，不管其病因如何，都應(yīng)該先懷疑咬合病的存在。 同樣當(dāng)我們觀察到牙面出現(xiàn)小的裂紋，或者是修復(fù)體出現(xiàn)小面積的裂紋和折斷，也應(yīng)該先想到是否存在病理性的頜接觸。當(dāng)然只有通過系統(tǒng)的口腔咬合檢查，并使用我們接下來會提到的頜架診斷，才能夠真正確定這些癥狀的病因。第二，頸部牙本質(zhì)敏感。需要明確的是大部分的頸部牙本質(zhì)敏感都是由于頜創(chuàng)傷造成的，而且對于這類敏感的最穩(wěn)定可靠的治療也是重新獲得咬合平衡。有些醫(yī)生甚至認(rèn)為很多的術(shù)后敏感是頜治療中引入了咬合創(chuàng)傷引起的。因為當(dāng)進行了恰當(dāng)?shù)囊Ш险{(diào)整或

25、進行修復(fù)治療，恢復(fù)了良好的咬合關(guān)系時，大多數(shù)的術(shù)后敏感都消失了。臨床中我們遇到的牙齒頸部敏感的患者很多，大多數(shù)并不知道他們自己的癥狀和咬合問題相關(guān)。這有時需要醫(yī)生仔細觀察和問診，尋找可能的咬合因素。第三，牙齒松動移位。在臨床中往往存在這種情況，當(dāng)進行系統(tǒng)檢查時醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)磨牙，尤其是第二磨牙，盡管在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)并不存在明顯的骨吸收，但是牙齒卻存在明顯的松動，這就是咬合病的一個明確的指征了。因為頜創(chuàng)傷性的合力已經(jīng)使得牙齒承受的力量超過了牙周組織能夠承擔(dān)的力量。這種情況下最可怕的情形就是醫(yī)生認(rèn)為患牙過于松動，不建議保留。而其實通過恰當(dāng)?shù)囊Ш现委?，很有可能減輕患牙的松動度。第四，震動，也稱異常動度

26、。這個名稱的英文單詞是Fremitus。是指當(dāng)患者牙尖間交錯位或自然的咬合狀態(tài)進行開閉口運動時，我們可以用手感受到牙齒的震動。在前牙區(qū)這種震動通常是由病理性的頜產(chǎn)生的，甚至表現(xiàn)為前牙的扇形移位。而在后牙區(qū)如果觀察到這種動度，更多的臨床意義在于在根管治療和牙周治療后進行及時調(diào)和，去除影響病變愈合的因素。第五，頸部缺損。觀察到牙齒頸部缺損時通常提示側(cè)方的頜創(chuàng)傷存在。同其他癥狀一樣，這種病變也是多因素的，如果沒有酸性環(huán)境的存在，也不會有缺損的產(chǎn)生，而口腔的酸性環(huán)境卻是很常見的。絕大多數(shù)患者都會飲用蘇打水、果汁、咖啡等飲料，所以當(dāng)有牙齒頸部缺損存在時醫(yī)生也應(yīng)該關(guān)注側(cè)方頜創(chuàng)傷是否存在。第六，垂直性的骨吸

27、收或局限性的骨吸收。這一類癥狀通常在牙周病患者群體里發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)有文獻證實牙齒松動可以加速牙周病患者的骨吸收。在影像學(xué)上這類病理性的頜因素導(dǎo)致的骨吸收可以相繼表現(xiàn)為根周膜增寬，骨硬板破壞和牙根的吸收。非常獨特的一點是，患牙可能還是活髓，但也可以看到X線片上存在牙根分杈或者根尖周的低密度影。在為廣泛性牙周炎患者進行定期復(fù)查時，一旦發(fā)現(xiàn)有患牙表現(xiàn)出了這種加速的骨吸收，我們都應(yīng)該懷疑是否有咬合病的存在。第七，口頜系統(tǒng)肌肉酸痛，或顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛。咬合病所帶來的最常見的癥狀就是疼痛。問診時面部和咀嚼肌的酸痛又是最常見的主訴，往往這些酸痛還有可能引起頭痛。目前咬合疾病和TMD也稱顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之間的關(guān)系

28、是否互為因果關(guān)系有很多爭論。當(dāng)然根據(jù)當(dāng)前的研究狀況人們也已經(jīng)達到了一些共識，其中就包括存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者在檢查時需要考慮咬合因素。我們來回顧以上七個癥狀。在這里需要提出的是咬合在咀嚼系統(tǒng)病變及其治療中扮演的角色需要等待嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計的研究中取得更多證據(jù)后才能得出結(jié)論，但是無論如何，我們也不能忽視咬合病的多方面致病作用。當(dāng)我們檢查每一個患者，無論是牙周病、口頜面部疼痛或者磨牙癥的存在，都提示我們要考慮咬合因素引起的可能。在臨床中也應(yīng)將咬合檢查列為必要項目。咬合病的檢查可以分為兩大階段，首先我們應(yīng)該從病史采集的時候就關(guān)注患者的主訴中、病史中是否有和咬合病相關(guān)的情況，并在之后的口腔檢查中著重從我們剛才提到的七個癥狀逐步檢查和記錄。比如牙齒表面是否存在磨耗，牙頸部有沒有探診或冷空氣敏感，牙齒的松動、動度，是否存在異常動度，頸部是否有缺損。在全牙列頜關(guān)系檢查中，要檢查患者正中頜、前伸側(cè)方頜是否存在早接觸點或者頜干擾，是否有正常的復(fù)合覆蓋關(guān)系。在顳下頜關(guān)節(jié)的檢查中，我們也要關(guān)注患者面型是否和中線對稱，雙側(cè)顳區(qū)下頜髁部觸診是否有疼痛，開口度、開口形是否正常，開閉口運動是否受限，運動過程中是否伴有異常的聲音等等。這些基本的資