糖尿 病1

1、LOGO 近年來我國糖尿病發(fā)病率快速上升，1980年全國糖尿病患病率為0.67%，而到1996年已達到3.21%增加近5倍。每年新增患者約120萬。與非糖尿病人相比，糖尿病人的缺血性心腦血管疾病發(fā)病率高3倍，下肢壞死高5倍，腎功能衰竭高17倍，雙目失明高25倍。可見糖尿病已是嚴重危害群眾健康的慢性疾病LOGO 糖尿病是由于遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島 素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產(chǎn)生抵抗 而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引 起全身組織器官損害的代謝綜合癥。LOGO可歸結(jié)為不同病因?qū)е乱葝uB細胞分泌胰島素不足及（或）周圍組織胰島素作用缺陷。LOGO1.、1型糖尿?。?1.自

2、身免疫性 2.特發(fā)性2、 2型糖尿?。?、 其他特殊類型： 1.胰島B細胞功能基因異常 2.胰島素作用基因異常 3.胰腺外分泌疾病 4.內(nèi)分泌疾病 5.藥物或化學(xué)制劑所致 6.感染等4、妊娠糖尿病LOGO1、血糖調(diào)節(jié)代償 此階段血糖、糖耐量正常2、血糖調(diào)節(jié)受損-糖尿病前期 此階段血糖升高但尚未達到診 斷水平3、糖尿病 此階段患者血糖水平達到明確診斷糖尿病標準但 尚未出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病4、糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)病LOGO空腹血糖：3.35.6mmol/L(60100mg/dl)反映的是自身胰島素分泌水平的指標；若胰島素分泌量正常值25%空腹血糖基本能維持正常；若4%空腹血糖不超過11mmol/L餐

3、后2小時：7.8mmol/L(140mg/dl)糖化血紅蛋白HBA1c：4%6%反映3個月血糖的平均水平LOGO 進餐后 腦組織 空腹 餐后血糖 血糖升高 葡萄糖 低血糖激素反應(yīng) 胰島素增加 胰高血糖素 胰島素水平 降低血糖水平 腎上腺素 脂肪分解 生長激素 糖利用 糖異生代謝過程 合成過程 分解代謝LOGO糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合癥；不同器官并發(fā)癥及伴發(fā)病的功能障礙。初診時糖尿病患者可呈現(xiàn)以下一種或多種表現(xiàn)。1、慢性物質(zhì)代謝紊亂2、急性物質(zhì)代謝紊亂 常見于1型糖尿病患者3、器官功能障礙4、感染5、無任何癥狀 約占一半患者LOGO靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定1、糖尿病癥狀+任意

4、時間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或3、OGTT試驗中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl)注：糖尿病癥狀指急或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn) 對無高血糖危象者絕不能依據(jù)一次血糖值進行診斷 應(yīng)激情況下血糖增高不能依此診斷，須應(yīng)激消除后復(fù)查 兒童的糖尿病診斷標準與成人一致LOGO定義： 機體對葡萄糖的耐受量降低血糖超過正常范圍但沒達到診斷糖尿病標準。不是獨立的疾病是糖尿病發(fā)展的一個過程。診斷： 1、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) 2、餐后（口服75g葡萄糖）2h

5、血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 且11.1mmol/L(200mg/dl)LOGO定義： 空腹血糖值已超過正常水平，但仍未達到診斷糖尿病標準。診斷： 1、餐后（口服75g葡萄糖）2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 2、空腹血糖值 5.6mmol/L(100mg/dl)且高胰島素血癥餐后高血糖征 3、胰島素抵抗高胰島素血癥空腹高血糖征LOGO1、糖尿病酮癥酸中毒2、糖尿病高滲性昏迷3、糖尿病乳酸性酸中毒4、低血糖及低血糖昏迷LOGO1、 糖尿病合并高血壓2、 糖尿病腎病3、 糖尿病眼部并發(fā)癥4、 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5、 糖尿病合并高脂血癥6、 糖尿病合并冠心病7、 糖尿

6、病合并腦血管病8、 糖尿病足部并發(fā)癥9、 糖尿病合并骨質(zhì)疏松10、糖尿病合并肺結(jié)核病11、其他慢性并發(fā)癥LOGO一、糖尿病教育治療二、糖尿病運動治療三、糖尿病飲食治療四、糖尿病藥物治療五、自我監(jiān)測LOGO減輕對糖尿病無知而付出的代價LOGO一、一般人群二、糖尿病高危人群三、糖尿病患者LOGO1、糖尿病發(fā)生、發(fā)展及危害；2、糖尿病的三級預(yù)防；3、糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治；4、糖尿病的自我監(jiān)測；5、糖尿病飲食、運動、藥物治療的原則和方法。LOGO1、群體教育法2、個體教育法LOGO1、熱量平衡 肥胖病人應(yīng)低熱量飲食 消瘦病人應(yīng)高熱能飲食2、營養(yǎng)素平衡 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)3、礦物質(zhì)和維生素平

7、衡4、低鹽飲食5、食譜多樣化LOGO一、一般飲食治療的目標和要求1、達到和保持理想體重2、保持健康的身體素質(zhì)3、保持血糖水平正?；蚪咏Ｋ?、改善血脂和脂蛋白代謝，減少大血管病變5、能夠有一個完整健康的生活體系和正常的生命6、提倡糖尿病病人不禁口，日常的食物都可以食用，但應(yīng) 有量的控制二、特殊情況下營養(yǎng)治療的目的，根據(jù)實際需要。LOGO1、碳水化合物 55%65%2、蛋白質(zhì) 10%15%（理想體重1g/kg.d）3、脂肪 25%30%LOGO碳水化合物：碳水化合物：高碳水化合物及高膳食纖維的膳食有利于糖尿病的治療選擇碳水化合物應(yīng)以復(fù)合碳水化合物為主，如淀粉類。豆類優(yōu)于谷類食物脂肪：脂肪：占

8、總熱量的30%以下，或0.61.0g/kg.d蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：動物性蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白) 植物性蛋白蛋白質(zhì)最佳為乳、蛋類、肉類。白肉（禽肉、魚等水產(chǎn)品）優(yōu)于紅肉（各種畜肉）可溶性膳食纖維有明顯的降糖作用LOGO甜味劑： 木糖醇甜度可達到蔗糖的1.2倍；熱量相當(dāng)于葡萄糖，每克2.4卡路里，比其他的碳水化合物少40%；木糖醇在體內(nèi)新陳代謝不需要胰島素參與，又不使血糖值升高。酒精： “空頭熱千卡”含有熱量，但在體內(nèi)不能被有效利用。正常情況可使血糖升高；饑餓和營養(yǎng)不良時無升血糖作用，甚至發(fā)生低血糖；大量飲酒誘發(fā)酮癥。糖尿病人原則上禁酒。食鹽： 應(yīng)低鹽飲食攝入量每天不應(yīng)超過6g LOGO1、食物營養(yǎng)素成分計

9、算法，計算繁瑣不易執(zhí)行2、主食固定法，方法簡單但不能保證總熱量的固定3、食品交換份法，國外常采用此方法。LOGO精細計算法精細計算法理想體重（kg）=（身高cm-100）x0.9理想體重（kg）=身高cm-100-（身高cm-150）/4（男性）理想體重（kg）=身高cm-100-（身高cm-150）/2（女性）簡單計算法簡單計算法理想體重（kg）=身高cm-105體重正常：實際體重=理想體重10%范圍內(nèi)消 瘦：實際體重理想體重10%贏 瘦：實際體重理想體重10%肥 胖：實際體重理想體重20%LOGO體力勞動強度體力勞動強度消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖kcal/(kg.d)kcal/(kg.d)k

10、cal/(kg.d)休息（臥床）302520輕體力勞動353025中體力勞動403530重體力勞動454035LOGO1、滿足工作、生活所必須的最低熱量2、在總熱量范圍內(nèi)調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)素、維生素、無機鹽平衡。3、肥胖者保持在負平衡范圍內(nèi)，盡快降低并維持理想體重4、特殊人群應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整所需熱量及三大營養(yǎng)素LOGO每天所需熱量=理想體重x每千克理想體重所需熱量kcal/(kg.d)體重超重百分率=（實際體重-理想體重）/理想體重碳水化合物占總熱量的60%蛋白質(zhì)占總熱量的18%脂肪占總熱量的22%碳水化合物：4kcal/g蛋白質(zhì)：4kcal/g脂肪：9kcal/g一日三餐熱量分配：各占1/3或1

11、/5、2/5、3/5LOGO洗：洗米忌用流水沖、熱水燙、用力搓洗，一般淘米不超過 3次；洗蔬菜或水果最好用流動水沖洗先洗后切。切：切后即食或即炒，可帶皮食用的瓜果盡量不去皮。焯：焯菜沸水放入，不要過多擠去其中的水分及菜汁煮：做湯時沸水下菜，煮骨頭湯、魚湯加入少許醋可促進鈣 吸收。炒：急火快炒，可用淀粉勾芡以保護維生素c蒸：水沸后再蒸減少營養(yǎng)的損失，蒸饅頭用酵母禁用小蘇打炸：可在所炸食物表面掛糊，減少營養(yǎng)的損失。LOGO降低血糖降低血壓降低血脂增強機體對胰島素敏感性改善心肺功能減輕體重增強體能改善精神狀態(tài)有利于防治糖尿病并發(fā)癥LOGO運動項目選擇 能達到治療目的 有實施的可行性 中等強度有氧運動

12、運動時機 早餐或晚餐后6090分鐘，此時不易出現(xiàn)低血糖。運動量計算 有效運動脈率=170-年齡，每天早、晚各持續(xù)運動30分鐘運動注意事項 避免急性大強度運動；注意運動中異常反應(yīng)；鍛煉前注射胰島素最好在腹部等肌肉運動少的部位LOGO1、血糖控制很差（空腹血糖15mmol/L）或有尿酮陽性時2、嚴重的糖尿病大血管病變，應(yīng)嚴格選擇運動方式3、嚴重的糖尿病眼底病變4、嚴重的糖尿病腎病5、有神經(jīng)并發(fā)癥者如足部潰瘍等6、絕對胰島素缺乏的糖尿病人，未很好地控制血糖情況下LOGO 降糖藥物 口服降糖藥物 胰島素 促胰島素分泌類 非促胰島素分泌類磺脲類 格列奈類 雙胍類 a-糖苷酶抑制劑 增敏劑優(yōu)降糖 瑞格列奈

13、 二甲雙胍 拜糖平 吡格列酮美吡達 那格列奈 美迪康 倍欣 啰格列酮達美康 格華止 卡博平LOGO作用機理：通過抑制胰島B細胞膜上的ATP-敏感鉀通道，使 鈣離子內(nèi)流而刺激胰島素分泌適 應(yīng) 證：適用于B細胞功能尚存的2型糖尿??；體重較輕或 正常的糖尿病患者首選藥物副 作 用：低血糖癥 體重增加 消化道反應(yīng) 皮膚過敏 磺胺藥過敏者不宜用 繼發(fā)性失效LOGO作用機理：通過與細胞上的ATP敏感性K+通道受體結(jié)合并 將其關(guān)閉使細胞去極化鈣通道開放鈣內(nèi)流刺激胰 島素的分泌，但其在B-細胞膜上的結(jié)合位點不同 于磺脲類。特 點：刺激胰島素分泌的作用比優(yōu)降糖強1020倍，作 用快，持續(xù)時間短，口服吸收快，有利

14、于降低餐 后血糖，低血糖發(fā)生率明顯低于磺脲類藥物。LOGO作用機理：增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用，增加 骨骼肌和脂肪組織的葡萄糖氧化和利用，減少腸 道對葡萄糖的吸收，有利于降低餐后血糖，同時 能抑制肝糖原的產(chǎn)生和輸出，有利于控制空腹血 糖，改善胰島素抵抗，降低甘油三酯和膽固醇， 降低血小板聚集，不引起低血糖適 應(yīng) 證：肥胖糖尿病患者首選，腎功能損害者禁用副 作 用：乳酸性酸中毒 消化道反應(yīng) 肝腎損害 加重酮癥酸中毒LOGO作用機理：抑制小腸刷狀緣上各種a-糖苷酶，使淀粉分解為 麥芽糖進而分解為葡萄糖的速度和蔗糖分解為葡 萄糖的速度減慢，延緩糖類的消化和吸收而不是 抑制糖的吸收。副 作

15、用：由于不吸收，所以生物利用度低幾乎沒有全身副 作用和蓄積作用，主要副作用是胃腸道癥狀（腹 脹、排氣多、腹瀉或便秘）禁 忌 癥：潰瘍病、腸道炎癥、腹瀉病人、慢性胃腸功能紊 亂者不能用此藥 與地高辛合用時需調(diào)整地高辛劑量。LOGO作用機理：改善肌肉與脂肪組織對胰島素的敏感性，抑制肝 糖的產(chǎn)生，可改善胰島素抵抗。注意事項： 1、只有在胰島素分泌時才能發(fā)揮作用，不易 于1型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒的患者 2、用藥前應(yīng)查肝功能，異常者不用 3、服用此類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝功能。LOGO各種降糖藥物都以餐前服用效果更好磺脲類、雙胍類以餐前1030分鐘服用較為合適拜糖平、倍欣則最好在吃第一口飯時嚼碎更好

16、LOGO1型糖尿病患者使用口服降糖藥物失效的2型糖尿病患者，尤其消瘦者較重的糖尿病急性并發(fā)癥者有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病妊娠者，準備懷孕即應(yīng)用，妊娠糖尿病發(fā)現(xiàn)即應(yīng)用糖尿病伴慢性肝腎疾病及功能不全各種特殊類型糖尿病2型糖尿病早期應(yīng)用可減少葡萄糖毒性對B細胞功能抑制LOGO對肝腎胃影響最小的糖尿病治療方式防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展與吃藥相比是最經(jīng)濟的LOGO胰島素治療后會變成胰島素依賴型糖尿病注射胰島素會成癮注射胰島素后不能改口服藥物治療不到萬不得已堅決不用胰島素LOGO1、過敏反應(yīng)：分為局部反應(yīng)（注射部位紅熱、刺痛、腫脹） 和全身反應(yīng)（蕁麻疹、紫斑、皮膚粘膜水腫、胃腸道反

17、應(yīng)、支氣管哮喘）2、浮腫：面部多見，亦可見四肢。多自行消退，可短期使 用利尿劑3、皮下脂肪萎縮：注射胰島素數(shù)周或數(shù)年后，可更換部位 或皮下注射氧氣、地塞米松或改用高純度胰島素4、低血糖：常見并發(fā)癥，應(yīng)注意有效預(yù)防，及時治療5、體重增加：此時應(yīng)控制飲食、增加運動量6、胰島素抗體形成與胰島素抵抗：改用高純度胰島素LOGO按來源分：牛胰島素：療效稍差，易發(fā)生過敏或胰島素抵抗豬胰島素：優(yōu)于牛胰島素人胰島素：豬胰島素改造或基因重組而成，療效高按純度分：從低到高普通胰島素：雜質(zhì)多、易產(chǎn)生抗體和過敏，效果低單峰胰島素：雜質(zhì)明顯減少、抗原性降低，副作用減輕單組分胰島素：進一步純化、MC單組分、HM人單組分LO

18、GO按效期分：短效胰島素RI：不含魚精蛋白、清澈透明、唯一能靜脈注射的胰島素制劑，國際通用瓶簽顏色為黃色中效胰島素NPH：胰島素：魚精蛋白為1：1，毛玻璃樣，只能皮下或肌肉注射，國際通用瓶簽顏色為綠色。長效胰島素INS：胰島素：魚精蛋白為1：1.52，絮狀或牛奶樣，只能皮下注射，國際通用瓶簽顏色為藍色預(yù)混胰島素：國際通用瓶簽顏色為棕色 諾和靈30R：30%可溶性人INS與70%低魚精蛋白人INS 諾和靈50R：50%可溶性人INS與50%低魚精蛋白人INS 優(yōu)泌林70/30：為HumulinR30%和HumulinN70%混合液LOGO成人每日胰島素生理需要量約48u左右無應(yīng)激狀態(tài)血糖較高者，胰島素開始劑量0.50.8u/kg.dLOGO 一、 血糖（mmol/L） 胰島素調(diào)節(jié) 13.7 增加4u二、尿糖：尿糖每增加（+），胰島素增加2u；尿糖為（） 胰島素不變；尿糖呈陰性，胰島素減少24u三、由豬或牛胰島素改為人胰島素時應(yīng)減少原劑量的20%。LOGO1、首先調(diào)整飲食及體力活動2、每次調(diào)整后，應(yīng)觀察35日，在做下一次調(diào)整3、應(yīng)考慮到胰島素隨著劑量加大，其作用時間相應(yīng)延長4、空腹高血糖應(yīng)考慮蘇木杰反應(yīng)（Somogyi效應(yīng)）5、無其他原因而胰島素用量逐步加大應(yīng)考慮胰島素抵抗6、