妊振期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、 妊振期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科專欄妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholcstasis of pregnancy, ICP)是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP 發(fā)病率為0.812.0，有明顯地域和種族差異，以智利和瑞典發(fā)病率最高。 【病因】目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。 1.妊娠期胎盤合成雌激素，孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+、K+ -ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌

2、激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導(dǎo)致ICP的發(fā)生臨床研究發(fā)現(xiàn)：高雌激素水平的多胎妊娠ICP的發(fā)生率比單胎妊娠高6倍；ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失應(yīng)用避孕藥的婦女發(fā)生膽汁淤積性肝炎與ICP的臨床表現(xiàn)類似，但側(cè)定ICP血中雌、孕激素與正常妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的，提示雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素的高敏感性引起的。 2.遺傳與環(huán)境因素 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季，包括智利和瑞典在內(nèi)的世界各地ICP發(fā)病率明顯不同，且在母親或姐妹中

3、有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，其完全外顯及母嬰垂直傳播的特性，符合孟德爾優(yōu)勢遺傳規(guī)律，表明遺傳及環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作用。 總之，ICP可能是多因素引起，其中遺傳因素決定患者的易感性，而非遺傳性因素決定ICP的嚴(yán)重程度。 【ICP對母兒的影響】 1.對孕婦的影響 ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。 2.對胎嬰兒的影響 由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。此外，尚有胎兒生長受限，不能預(yù)測的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。 【

4、臨床表現(xiàn)】 1.瘙癢 幾乎所有患者首發(fā)癥狀為晚孕期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及粘膜，這種瘙癢癥狀于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速消失。 2.其他癥狀 嚴(yán)重瘙癢時引起失眠和疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。 3.體征 四肢皮膚可見抓痕；20%-50患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疽，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)，ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍生兒死亡率均

5、顯著增加，無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。 【診斷】根據(jù)典型臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果，ICP診斷并不困難。1、臨床表現(xiàn)孕晚期出現(xiàn)瘙癢、黃疸等不適。 2、實驗室檢查 (1)血清膽酸測定：膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(CG)及?；撬?，其比值為3:1，臨床上常檢測血清CG值了解血中膽酸水平，ICP患者血CG濃度在30周時突然升高至22.5mol/L,可達(dá)正常水平100倍左右，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，58周后恢復(fù)正常。血清膽酸升高是ICP最主要的特異性實驗室證據(jù)，在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前幾周血清膽酸就已升高，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時間越早，因此測定母血膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對判斷

6、病情嚴(yán)重程度和及時監(jiān)護(hù)、處理均有參考價值。(2)肝功能測定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕至中度升高，為正常水平的2-10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕-中度升高，很少超過85.5mol/L，其中直接膽紅素占50以上。(3)病理性檢查：ICP患者組織活檢見肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失?！捐b別診斷】診斷ICP需排除其它能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎表現(xiàn)，患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠急性

7、脂肪肝和先兆子癇，最重要的是ICP患者癥狀和實驗室檢查異常在分娩后很快消失，否則應(yīng)考慮其它原因引起的膽汁淤積癥。 【治療】治療目的是緩解痙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，以改善妊娠結(jié)局。 1.一般處理 適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸了解病情。 2.藥物治療 能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善，常用藥物有： (1)考來烯胺(colestyramine)：能與腸道膽酸結(jié)合后形成不被吸收的復(fù)合物而經(jīng)糞便排出，阻斷膽酸的

8、肝腸循環(huán)，降低血膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數(shù)異常及胎兒預(yù)后。用量4g，每日23次口服。由于考來烯胺（消膽胺）影響脂溶性維生索A,D,K及脂肪吸收，可使凝血酶原時間延長及發(fā)生脂肪痢。用藥同時應(yīng)補(bǔ)充維生素A,D,K。 (2)苯巴比妥：此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450,從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀但生化參數(shù)變化不明顯，用量每次0.03g,每日3次，連用23周。 (3)地塞米松：可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。一般用量為每日12mg,連用7日。 (4)熊去氧膽酸(UDCA)：服用后抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境從而延長胎齡，用量15mg/(kg·d)分5次口服，共20日。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均有明顯改善。 3產(chǎn)科處理 (1)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從孕34周開始每周行NST試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便