ACC大型高血壓研究解讀PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1ACC大型高血壓研究解讀大型高血壓研究解讀N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigatorsClinicalT: NCT00122811第1頁/共65頁第2頁/共65頁研究特點研究特點:多國參與多國參與, 多中心多中心, 隨機雙盲安慰劑對照隨機雙盲安慰劑對照入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn): 80 歲歲, 站立站立SBP 140mmHgSBP; 160 -199mmHg 過去過去6月內(nèi)有卒中發(fā)生月內(nèi)有卒中發(fā)生+ DBP;

2、 11.1mmo/l)6.9%6.8%Total cholesterol (mmol/l)5.3 5.3HDL Cholesterol (mmol/l)1.35 1.35Serum Creatinine (mol/l) 89.288.6Uric acid (mol/l)279280Body Mass Index (kg/m2)24.724.7基線數(shù)據(jù)基線數(shù)據(jù) (心血管危險因素心血管危險因素)第8頁/共65頁Median follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg 第9頁/共65頁各種卒中事件各種卒中事件(降低降低30%)P=0.055第10頁/共65頁全因死亡全因死亡(

3、降低降低21%)P=0.019第11頁/共65頁致死性卒中致死性卒中(降低降低39%)P=0.046第12頁/共65頁心衰心衰(降低降低64%)P0.0001第13頁/共65頁HR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)各種卒中各種卒中卒中死亡卒中死亡全因死亡全因死亡非心因非心因/未知原未知原因死亡因死亡心血管死亡心血管死亡心性死亡心性死亡心衰心衰心血管事件心血管事件I

4、TT 小結(jié)小結(jié) 第14頁/共65頁HR95% CIP各種卒中各種卒中- 34%0.46 - 0.950.025全因死亡全因死亡- 28%0.59 - 0.880.001卒中死亡卒中死亡- 45%0.33 - 0.930.021心血管死亡心血管死亡-27%0.55-0.970.029心衰心衰-72%0.17-0.480.001心血管事件心血管事件- 37%0.51-0.710.001第15頁/共65頁血清以下指標(biāo)無改變血清以下指標(biāo)無改變:PotassiumUric acidGlucoseCreatinine在第在第2年時年時 治療組有治療組有73.4% 使用聯(lián)合治療方案使用聯(lián)合治療方案, 安慰劑

5、組有安慰劑組有85.2%第16頁/共65頁嚴(yán)重不良反應(yīng)事件嚴(yán)重不良反應(yīng)事件(隨機分組后隨機分組后) 安慰劑組安慰劑組448例例, 治療組治療組358例例(p=0.001) 5例例 可能為相關(guān)的可能為相關(guān)的 SADRs (安慰劑組安慰劑組3例例,治療治療組組2例例) 第17頁/共65頁第18頁/共65頁第19頁/共65頁 那么如何優(yōu)化藥物選擇？ 年齡本身不是拒絕降壓治療的主要理由 第20頁/共65頁 強調(diào)首選藥物的強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過降壓觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)時，因為大多數(shù)患者都需要患者都需要2種或種或更多的藥物使血更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合用藥方案需要聯(lián)合用藥方案Am J K

6、idney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.第21頁/共65頁Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.第22頁/共65頁ONTARGET: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial希望回答問題:是否替米沙坦（ARB）“不劣于”雷米普利（ACEI）? 是否ACEI+ARB由于ACEI?終點事件:首要終點: CV d

7、eath, MI, stroke, CHF hosp次要終點: CV death, MI, stroke (HOPE trial outcome)設(shè)計: 入組n=29,019隨機，雙盲，雙模擬733個中心40個國家參加n=25,620隨訪56個月第23頁/共65頁洗脫期 (單盲) Day 1-3Ram 2.5 mg + Tel PlaceboDay 4-10Ram 2.5 mg + Tel 40 mgDay 11-18Ram 5.0 mg + Tel 40 mg隨機化 (雙盲)2 weeksRam Placebo + Tel 80 mgRam 5 mg + Tel PlaceboRam 5 m

8、g + Tel 80 mgThenFull doses (Tel 80 mg daily, Ram 10 mg daily) for the 3 arms第24頁/共65頁%完成洗脫 (n=29,018)100沒有隨機化11.71肌酐增加0.22鉀升高0.77持續(xù)的癥狀性低血壓1.70死亡0.09全部醫(yī)學(xué)原因2.78 依從性 75%3.87其他原因3.01患者決定2.06全部患者原因5.93第25頁/共65頁雷米普利替米沙坦聯(lián)合N857685428502年齡66.466.466.5% 女性27.226.326.5% CAD74.474.574.7% Stroke/TIA21.020.620.9

9、% 糖尿病36.738.037.9BP 141.8/82.1141.7/82.1141.9/82.1他汀61.062.061.8抗血小板80.581.181.1-blocker56.556.957.4第26頁/共65頁雷米普利替米沙坦聯(lián)合收縮壓-6.0-6.9-8.4舒張壓-4.6-5.2-6.0第27頁/共65頁終止使用研究藥物的比較終止使用研究藥物的比較ONTARGETYears of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.401234TelmisartanRamipril# at RiskYr 1Yr 2Yr 3Yr 4T854279

10、54738469096478R85767796716566816254第28頁/共65頁RamN=8576TelN=8542Tel vs. RamRR P低血壓低血壓1492291.540.0001暈厥暈厥15191.270.4850咳嗽咳嗽360930.260.0001腹瀉腹瀉12191.590.20血管性水腫血管性水腫25100.400.0115腎功能損傷腎功能損傷60681.140.46任何終止任何終止209919620.940.02第29頁/共65頁ONTARGETYears of Follow-upCumulative Hazard RatesTelmisartanRamipril0

11、.00.000.2501234TelmisartanRamipril# at Risk Yr 1Yr 2Yr 3Yr 4T85428176777874207051R85768214783274737095第30頁/共65頁RamTelTel vs RamN (%)N (%)RR (95% CI)P (non-inf)N85768542Primary OutcomeCV Death, MI, Stroke, CHF Hosp1412 (16.46%)1423 (16.66%)1.01 (0.94-1.09)0.0038(Adjusted for SBP)1.02 (0.9

12、5-1.10)0.0055HOPE Primary OutcomeCV Death, MI, Stroke1210 (14.11%)1190 (13.93%)0.99 (0.91-1.07)0.0009(Adjusted for SBP)0.99 (0.91-1.07)0.0012第31頁/共65頁ONTARGET 非劣勢比較非劣勢比較ONTARGET1.11.2RR (95% CI)Non-inferiority MarginPrimary Composite(p = 0.004)CV Death / MI / Stroke (HOPE Composite)(p = 0.0

13、01)Telmisartan betterRamipril better第32頁/共65頁第33頁/共65頁首要終點事件比較首要終點事件比較ONTARGETYears of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.000.2501234RamiprilTel. & Ram.# at Risk Yr 1Yr 2Yr 3Yr 4R85768214783274737095T&R85028134774073777023第34頁/共65頁RamN=8576Ram + TelN=8502Ram + Tel vs. RamRR P低血

14、壓低血壓1494062.750.0001暈厥暈厥15291.950.032咳嗽咳嗽3603921.100.1885腹瀉腹瀉12393.280.0001血管性水腫血管性水腫25180.730.30腎功能損傷腎功能損傷60941.580.0050任何原因終止任何原因終止209924951.200.0001第35頁/共65頁1. 無論是首要還是次要終點事件，替米沙坦不劣無論是首要還是次要終點事件，替米沙坦不劣于雷米普利于雷米普利2. 在副作用方面，替米沙坦略優(yōu)于雷米普利在副作用方面，替米沙坦略優(yōu)于雷米普利更少的咳嗽和血管性水腫更少的咳嗽和血管性水腫雖然有更多輕微的低血壓發(fā)生，但是并沒雖然有更多輕微的

15、低血壓發(fā)生，但是并沒有比雷米普利有更多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生有比雷米普利有更多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥，比如暈厥第36頁/共65頁1. ACEI+ARB的組合不僅在終點事件方面沒有由于單用ACEI，而且還會有更多的副作用發(fā)生第37頁/共65頁ONTARGET 那么如何優(yōu)化降壓藥物聯(lián)合治療方案的選擇？+第38頁/共65頁第39頁/共65頁氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪19,257 名名高血壓患者高血壓患者PROBE 設(shè)計設(shè)計ASCOT-BPLA主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀 1

16、0 mg雙盲雙盲ASCOT-LLA10,305 患者患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)第40頁/共65頁mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5第41頁/共65頁第42頁/共65頁Kenneth Jamerson1, George L

17、. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke Univers

18、ity School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 第43頁/共65頁Clear data, Clear win, and a Clear message Accomplish challenges current guidelines!ACC 對對Accomplish研究的新聞評論研究的新聞評論第44頁/共65頁第45頁/共65頁Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP1

19、40/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency第46頁/共65頁Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.第47頁/共65頁第48頁/共65頁ACEI / HCTZN=5741 (%)CCB / ACEI N=5721 (%)性別性別 男性男性 女性女性3509 (61.1)2226 (38.8)3436 (60.1)2283 (39.9)種族種族 白人白人 黑人黑人 亞洲亞洲 其他其他4789 (83.4)699 (12.2)27

20、 (0.5)220 (3.8)4814 (84.1)675 (11.8)22 (0.4)208 (3.6)年齡年齡 平均平均 (歲歲) 7068.33407 (59.3)2328 (40.6)68.43367 (58.9)2351 (41.1)地區(qū)地區(qū) 北歐北歐* 美國美國 1676 (29.2)4059 (70.7)1677 (29.3)4042 (70.7)*Denmark, Finland, Norway or Sweden第49頁/共65頁mm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075

21、PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg差值差值 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8第50頁/共65頁基線基線控制率控制率37.237.9ACEI / HCTZN=5733控制率控制率(%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 隨訪隨訪30月時月時對照組為 140/90 mmHg第51頁/共65頁第52頁/共65頁累積事件發(fā)生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk Reduction到達(dá)首發(fā)到達(dá)首發(fā)CV事件的時間事件的時間 (天天)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002中期 數(shù)據(jù) Mar 0820%第53頁/共65頁因不穩(wěn)定性心絞痛入院因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死心臟復(fù)蘇后猝死Incidence of adjudicated prima