病毒性肝炎教學(xué).PPT

1、1病毒性肝炎 (Viral Hepatitis) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉劉 正正 穩(wěn)穩(wěn)2 病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多種肝炎病毒引）是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静　Ｄ壳耙寻l(fā)現(xiàn)的肝起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静　Ｄ壳耙寻l(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有炎病毒有5 5種，種，HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV。 HFV HFV、HGVHGV和和TTVTTV與肝炎的關(guān)系尚存爭(zhēng)議；其他病毒如與肝炎的關(guān)系尚存爭(zhēng)議；其他病毒如EBEB病病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹

2、病毒等雖也能引起毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等雖也能引起肝炎，但各有其臨床特點(diǎn)，均不包括在本課程所討論范圍肝炎，但各有其臨床特點(diǎn)，均不包括在本課程所討論范圍之內(nèi)。之內(nèi)。 定義定義3公元前公元前 “ 流行性黃疸流行性黃疸”十九世紀(jì)末十九世紀(jì)末“卡他性黃疸卡他性黃疸”、“ 包特金氏病包特金氏病”1942年年Voegt“ 病毒性肝炎病毒性肝炎” （傳染性；血清性）（傳染性；血清性）1965年年Blumberg“ 澳大利亞抗原澳大利亞抗原”、“HBV表面抗原表面抗原”1970年年DaneDane氏顆粒氏顆粒1973年年FeinstoneHAV顆粒顆粒從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。從此建

3、立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。簡(jiǎn)史（簡(jiǎn)史（1）41974年年P(guān)rince - 經(jīng)輸血傳播的經(jīng)輸血傳播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1977年年Rizzetto -抗原、丁型肝炎病毒抗原、丁型肝炎病毒1980年年Wong - 經(jīng)腸道傳播的經(jīng)腸道傳播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1987年日內(nèi)瓦年日內(nèi)瓦 - NANB（P）、）、NANB（E）1989年年Choo - 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒1989年年Reyes - 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1996年年Linner-庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒1997年年Nishizawa -輸血相關(guān)性病毒（輸血相關(guān)性病毒（TTV）2000年年P(guān)rimi-S

4、EN病毒病毒(SENV)簡(jiǎn)史（簡(jiǎn)史（2）5 【病原學(xué)病原學(xué)】 6甲型肝炎甲型肝炎HAV一、歸屬：屬微小一、歸屬：屬微小RNA病毒科病毒科一種新的病毒屬嗜肝一種新的病毒屬嗜肝RNA病病毒屬。毒屬。二、二、 形態(tài)：球形顆粒，直徑形態(tài)：球形顆粒，直徑2732nm，有核衣殼，基因組，有核衣殼，基因組HAVRNA。沒(méi)有外膜。沒(méi)有外膜。HAV只有一種血清型，沒(méi)有亞型。只有一種血清型，沒(méi)有亞型。 三、基因組：三、基因組：7.5kb的單股、直的單股、直線、正鏈線、正鏈RAN。 7 HAVRNA7.5kb5 3 編碼區(qū)編碼區(qū)0.73kb 7.4kb P1 P2P31A 1B 1C 1D2A 2B 2C3A 3B

5、 3C 3DVPg 多聚病毒蛋白前體多聚病毒蛋白前體3Dpol3Cpro8(1) 5 端的雙尿嘧啶端的雙尿嘧啶(UU)部位是與基因組聯(lián)接蛋部位是與基因組聯(lián)接蛋白白(genone-linked protein, VPg）共價(jià)結(jié)合的部位。）共價(jià)結(jié)合的部位。(2) 5 NTR中有兩個(gè)嘧啶中有兩個(gè)嘧啶(U和和C)密集區(qū)密集區(qū) 。（順式。（順式調(diào)控序列）調(diào)控序列）(3) 在腸道病毒的基因組在腸道病毒的基因組RNA中中5 NTR的前約的前約159個(gè)核苷酸由莖個(gè)核苷酸由莖環(huán)結(jié)環(huán)結(jié)構(gòu)形成構(gòu)形成“三葉草三葉草”形結(jié)形結(jié)構(gòu)。構(gòu)。(4) 135734nt是是HAVRNA的內(nèi)部核糖體進(jìn)入的內(nèi)部核糖體進(jìn)入部位。部位。

6、9 1、 5端非編碼區(qū)（端非編碼區(qū)（5-UTR）：順式調(diào)控序列、）：順式調(diào)控序列、IRES、VPg 2、 P1區(qū)：編碼區(qū)：編碼4種蛋白（種蛋白（1A、1B、1C和和1D） 構(gòu)成病毒的核衣殼。構(gòu)成病毒的核衣殼。 含有病毒抗原決定蔟（主要位于含有病毒抗原決定蔟（主要位于1C和和1D）。）。 3、 P2區(qū)：編碼區(qū)：編碼3種蛋白（種蛋白（2A、2B和和2C）。）。 2A是蛋白酶降解是蛋白酶降解HAV復(fù)制過(guò)程中的中間體（負(fù)鏈復(fù)制過(guò)程中的中間體（負(fù)鏈RNA）。）。 2B的功能不清。的功能不清。 2C為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)HAVRNA的復(fù)制。是毒力所在基因區(qū)。的復(fù)制。是毒力所在基因區(qū)。10 4、 P3

7、區(qū)：編碼區(qū)：編碼4種蛋白（種蛋白（3A、3B、3C和和3D） 3A是是3B的前體形式。的前體形式。 3B是是VPg（糖蛋白）是（糖蛋白）是RNA復(fù)制時(shí)的引物，復(fù)制時(shí)的引物， 3C是蛋白酶。是蛋白酶。 3D是是RNA聚合酶，具有聚合酶，具有RNA指導(dǎo)的指導(dǎo)的RNA合合 成作用。成作用。 5、 3端非編碼區(qū)（端非編碼區(qū)（3-UTR）：有順式調(diào)控序列，）：有順式調(diào)控序列，與與HAV-RNA的穩(wěn)定性有關(guān)的穩(wěn)定性有關(guān)11 四、病毒變異和分型：對(duì)四、病毒變異和分型：對(duì)P1和和P2（保守區(qū)和變異區(qū)，（保守區(qū)和變異區(qū)，VP1和和2A）交接點(diǎn)基因區(qū)進(jìn)行核酸序列分析，以比較其同）交接點(diǎn)基因區(qū)進(jìn)行核酸序列分析，以比

8、較其同源性。根據(jù)其同源性的不同，源性。根據(jù)其同源性的不同，HAV分為分為7個(gè)基因型。個(gè)基因型。、和和型為人源型為人源HAV株，株，型為人源或猴源型為人源或猴源HAV株，而株，而、和和則為猴源則為猴源HAV株。株。 五、抵抗力：因?yàn)槲?、抵抗力：因?yàn)镠AV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有不含脂蛋白外膜，所有可耐受有機(jī)溶劑（酸、堿、乙醚），對(duì)熱有一定的耐受性，機(jī)溶劑（酸、堿、乙醚），對(duì)熱有一定的耐受性，60一一小時(shí)不能滅活小時(shí)不能滅活HAV，98 1分鐘可將其滅活。對(duì)低溫有一分鐘可將其滅活。對(duì)低溫有一定的耐受力，但不耐受冷凍干燥。對(duì)紫外線敏感。定的耐受力，但不耐受冷凍干燥。對(duì)紫外線敏感。 12乙型肝炎病

9、毒乙型肝炎病毒HBV 13（一）、形態(tài)和結(jié)構(gòu)：（一）、形態(tài)和結(jié)構(gòu)： 1、形態(tài)：、形態(tài)：Dane顆顆粒、小球狀顆粒、管狀粒、小球狀顆粒、管狀顆粒顆粒 2、結(jié)構(gòu)：外膜、結(jié)構(gòu)：外膜、核衣殼、核心成分核衣殼、核心成分一、一、 病毒性狀病毒性狀141516主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣殼HBV-DNADNAp17 （二）（二） 歸屬：嗜肝歸屬：嗜肝DNA病毒科（病毒科（ Hepadnaviridae ）（）（1991年）年） 人乙型肝炎病毒（人乙型肝炎病毒（HBV）、土撥鼠肝炎病毒（）、土撥鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒（地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鴨乙型肝炎病毒（）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）

10、1、病毒的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似。、病毒的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似。 2、獨(dú)特的復(fù)制方式。、獨(dú)特的復(fù)制方式。 3、組織泛嗜性。、組織泛嗜性。 4、其感染譜有很強(qiáng)的慢性化傾向，并與肝細(xì)胞肝癌的、其感染譜有很強(qiáng)的慢性化傾向，并與肝細(xì)胞肝癌的 發(fā)生有密切的關(guān)系。發(fā)生有密切的關(guān)系。 5、有比較嚴(yán)格的種屬特異性。、有比較嚴(yán)格的種屬特異性。183200bp，不完全等長(zhǎng)的雙鏈，不完全等長(zhǎng)的雙鏈DNA分子，不完全閉合的環(huán)狀分子，不完全閉合的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈）和正鏈（短鏈）負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈）和正鏈（短鏈）粘性末端（粘性末端（224bp，），）直接重復(fù)序列（直接重復(fù)序列（DR1、DR2）：）：開放讀架開放讀架(

11、 open reading frame, ORF )二、病毒基因組病毒基因組負(fù)鏈負(fù)鏈正鏈正鏈DR2DR11920 C 區(qū)區(qū) 32130/322063510302223 48430792771X 區(qū)S 區(qū)區(qū)P 區(qū)區(qū)HBV-DNA負(fù)鏈負(fù)鏈ORF示意圖示意圖21Pr-S1Pr-S2 Ssp1sp22.4kb S-mRNA轉(zhuǎn)錄表達(dá)轉(zhuǎn)錄表達(dá)翻譯合成翻譯合成大蛋白大蛋白轉(zhuǎn)錄表達(dá)轉(zhuǎn)錄表達(dá)2.1kb S-mRNA中蛋白、主蛋白中蛋白、主蛋白S區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖22P 區(qū)區(qū)前前C區(qū)區(qū)C 區(qū)區(qū)末端蛋白區(qū)末端蛋白區(qū)間隔區(qū)間隔區(qū)DNAp區(qū)區(qū)RNA酶酶H區(qū)區(qū)cp3.5kb C-mRNA（前基因

12、組）（前基因組）翻譯合成翻譯合成反轉(zhuǎn)錄反轉(zhuǎn)錄HBcAgP基因產(chǎn)物基因產(chǎn)物HBeAgHBV-DNA負(fù)鏈負(fù)鏈末端蛋白末端蛋白DNApRNA酶酶HC區(qū)、區(qū)、P區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖轉(zhuǎn)錄表達(dá)轉(zhuǎn)錄表達(dá)DR123X 區(qū)區(qū)Enh1xpDR2Enh2 cpDR10.8kb X-mRNAX蛋白蛋白轉(zhuǎn)錄表達(dá)轉(zhuǎn)錄表達(dá)翻譯合成翻譯合成X區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖24三、病毒蛋白及功能三、病毒蛋白及功能 （一）外膜蛋白（一）外膜蛋白 NS 抗原決定簇抗原決定簇 亞型共同抗原決定簇亞型共同抗原決定簇COOH1、主蛋白：、主蛋白：、由、由226aa組成，占病毒組成，占病毒外膜蛋白的外

13、膜蛋白的70。、S抗原決定簇。抗原決定簇。、亞型共同抗原決定簇、亞型共同抗原決定簇 、亞型決定簇、亞型決定簇亞型決定簇亞型決定簇25124 137 139 147 122160HBsAg S抗原決定簇示意圖抗原決定簇示意圖賴氨酸賴氨酸AAA（d）精氨酸精氨酸AGA （y）賴氨酸賴氨酸AAA （w）精氨酸精氨酸 AGA（r） nt 365 nt 479 亞型共同抗原決定簇亞型共同抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇26 血清型血清型 地區(qū)分布地區(qū)分布 基因型基因型 臨床意義臨床意義 adr中國(guó)北方、日中國(guó)北方、日本、朝鮮本、朝鮮 CHBeAg檢出率高；肝檢出率高；肝

14、硬化、肝癌發(fā)生率高硬化、肝癌發(fā)生率高 adw中國(guó)南方、臺(tái)中國(guó)南方、臺(tái)灣、東南亞灣、東南亞A、B、FHBeAg血清轉(zhuǎn)化率高，血清轉(zhuǎn)化率高，五十歲后肝癌發(fā)生率五十歲后肝癌發(fā)生率高。高。 ayr罕見(jiàn)罕見(jiàn) C ayw非洲、地中海、非洲、地中海、印度、俄羅斯印度、俄羅斯A、B、D、EHBV亞型亞型272、中蛋白、中蛋白（1）、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：）、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：pre-S2（55aa）、）、10、全序列表達(dá)、全序列表達(dá)、 N端連接著一個(gè)三支鏈的雜端連接著一個(gè)三支鏈的雜交型交型 N-聚糖聚糖 。（2）、）、pre-S2早期即可檢出，其抗原性強(qiáng)，早期即可檢出，其抗原性強(qiáng)，早期抗早期抗-preS2即可出現(xiàn)，如在發(fā)病后即可

15、出現(xiàn)，如在發(fā)病后5個(gè)月個(gè)月內(nèi)不能檢出抗內(nèi)不能檢出抗-preS2，提示有慢性化的可，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性發(fā)作。能或是慢性乙肝的急性發(fā)作。（3）、與）、與HBV附著肝細(xì)胞可能有關(guān)。附著肝細(xì)胞可能有關(guān)。 、pHSA 、N-聚糖聚糖 、 pre-S2的的S端端 283、大蛋白、大蛋白 （1）、由）、由HBsAg和和 Pre-S2和和+ Pre-S1共同組成，其中共同組成，其中Pre-S1由由128aa所組成，所組成，占病毒外膜蛋白的占病毒外膜蛋白的20。是成熟病毒。是成熟病毒顆粒的標(biāo)志。顆粒的標(biāo)志。 （2）、在）、在HBV附著肝細(xì)胞的過(guò)程中，附著肝細(xì)胞的過(guò)程中，Pre-S1起主要作用。

16、起主要作用。Pre-S1有一氨基酸有一氨基酸序列序列AA2147可以與肝細(xì)胞、可以與肝細(xì)胞、B細(xì)胞表細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，使面的特異性受體結(jié)合，使HBV附著于附著于細(xì)胞表面。細(xì)胞表面。 （3）、活化）、活化CD4Th，促進(jìn)針對(duì)，促進(jìn)針對(duì)S和和前前S2的免疫應(yīng)答。的免疫應(yīng)答。 （4）、具有損傷肝細(xì)胞的作用）、具有損傷肝細(xì)胞的作用 。29（二）核衣殼蛋白（二）核衣殼蛋白1、HBcAg：、屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白，有保守的三維結(jié)構(gòu)。、屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白，有保守的三維結(jié)構(gòu)。、是細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要靶抗原，、是細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要靶抗原，CTL針對(duì)肝細(xì)胞表面所表達(dá)的針對(duì)肝細(xì)胞表面所表達(dá)的HBcAg的細(xì)胞免

17、疫應(yīng)答，這種應(yīng)答是引起肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。的細(xì)胞免疫應(yīng)答，這種應(yīng)答是引起肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。 、HBcAg的的AA107118和和AA7782的區(qū)段可能有非連續(xù)性的的區(qū)段可能有非連續(xù)性的B細(xì)細(xì)胞表位，抗原性強(qiáng)，可刺激胞表位，抗原性強(qiáng)，可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗細(xì)胞產(chǎn)生抗-HBc。、對(duì)、對(duì)HBcAg的免疫應(yīng)答在的免疫應(yīng)答在HBV的清除中可能有重要作用。的清除中可能有重要作用。 302、HBeAg： （1）、屬分泌型核殼蛋白。）、屬分泌型核殼蛋白。HBeAg在分泌出肝細(xì)胞前，存在一在分泌出肝細(xì)胞前，存在一種前體蛋白（前種前體蛋白（前C/C蛋白蛋白P25），是由前），是由前C區(qū)合成的，由區(qū)合成的，由21

18、2個(gè)氨個(gè)氨基酸所組成。在信號(hào)肽酶和細(xì)胞蛋白酶的作用下，形成基酸所組成。在信號(hào)肽酶和細(xì)胞蛋白酶的作用下，形成P1518的的HBeAg分泌出肝細(xì)胞。可存在于外周血中。分泌出肝細(xì)胞?？纱嬖谟谕庵苎小?（2）、）、HBeAg是由前是由前C區(qū)編碼，故它的出現(xiàn)標(biāo)志著區(qū)編碼，故它的出現(xiàn)標(biāo)志著HBV復(fù)制、復(fù)制、傳染性強(qiáng)。傳染性強(qiáng)。 （3）、分泌）、分泌HBeAg也是誘導(dǎo)也是誘導(dǎo)HBV免疫耐受的方式之一。免疫耐受的方式之一。 31 CD8CTL 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 EC HBeAg與免疫耐受與免疫耐受32（三）（三）X蛋白：蛋白： X蛋白（蛋白（Px）也稱）也稱HBxAg是由是由XORF所編碼，由所編碼，由154a

19、a所組成。所組成。1、Px抗原性弱、只能在抗原性弱、只能在HBV感染的某一階段檢出，在臨床上通常感染的某一階段檢出，在臨床上通常檢測(cè)其抗體抗檢測(cè)其抗體抗-HBx，代表病毒復(fù)制活躍。，代表病毒復(fù)制活躍。 2、轉(zhuǎn)式激活作用：、轉(zhuǎn)式激活作用： 所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活同一基因的遠(yuǎn)離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。同一基因的遠(yuǎn)離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。 （1）、激活）、激活HBV-DNA上的調(diào)節(jié)序列，增強(qiáng)上的調(diào)節(jié)序列，增強(qiáng)HBV的復(fù)制。的復(fù)制。 （2）、上調(diào)）、上調(diào)MHC，增強(qiáng)，增強(qiáng)類和類和類抗原的表達(dá)，介導(dǎo)類抗原的表達(dá)，介導(dǎo)CTL。 （3）

20、、與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是肝細(xì)胞癌。）、與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是肝細(xì)胞癌。 激活人腫瘤基因，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。激活人腫瘤基因，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。 與與DNA修補(bǔ)蛋白作用，修補(bǔ)蛋白作用，DNA變異積累。變異積累。 33（四）（四）P基因產(chǎn)物基因產(chǎn)物 是由是由 816個(gè)氨基酸的多蛋白個(gè)氨基酸的多蛋白DNA多聚酶。末端蛋白、多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶酶H。1、整體的、整體的DNA多聚酶可促進(jìn)前基因組多聚酶可促進(jìn)前基因組RNA的包裝。的包裝。2、末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄、末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄DNA的引物。的引物。3、 DNAp具有反轉(zhuǎn)錄功能具有反轉(zhuǎn)錄功能 。4、RNA酶酶H在反轉(zhuǎn)錄過(guò)程中降解前基因組在反轉(zhuǎn)錄過(guò)程

21、中降解前基因組RNA。 34四、四、HBV細(xì)胞感染過(guò)程細(xì)胞感染過(guò)程（一）侵入（一）侵入（二）（二）cccDNA形成形成（三）基因組轉(zhuǎn)錄（三）基因組轉(zhuǎn)錄（四）翻譯合成蛋白（四）翻譯合成蛋白（五）反轉(zhuǎn)錄（五）反轉(zhuǎn)錄HBV- DNA負(fù)鏈負(fù)鏈（六）轉(zhuǎn)錄正鏈（六）轉(zhuǎn)錄正鏈（七）裝配（七）裝配（八）分泌（八）分泌（十）整合（十）整合cccDNArcDNAm-RNA轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄侵入侵入HBV病毒蛋白病毒蛋白翻譯翻譯反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈包裝包裝C蛋白蛋白 轉(zhuǎn)錄正鏈轉(zhuǎn)錄正鏈裝配裝配S 蛋白蛋白分泌分泌35五、變異五、變異（一）、（一）、HBV變異的原因：變異的原因：（二）、（二）、HBV變異的意義：變異的意義：（三

22、）、熱點(diǎn)變異及意義：（三）、熱點(diǎn)變異及意義： 361、前、前C區(qū)突變：區(qū)突變： 前前C區(qū)區(qū)A83點(diǎn)突變也稱終點(diǎn)突變也稱終28變異，是變異，是HBV最常見(jiàn)的變最常見(jiàn)的變異。發(fā)生率約異。發(fā)生率約3057；前；前C區(qū)區(qū)nt83（nt1896）的）的GA，使使AA28由色氨酸（由色氨酸（TGG）變異為終止密碼（）變異為終止密碼（TAG）。）。前前C區(qū)區(qū)A83易發(fā)生變異的原因可能與前易發(fā)生變異的原因可能與前C nt8386 有連續(xù)有連續(xù)四個(gè)四個(gè)“G”有關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。有關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。 37A A GT P DNAp RNA酶酶H nt 1930 Ant 1896

23、前前C/A83變異變異TGG色氨酸色氨酸TAG終止碼終止碼 G T T G C C GC AT AT CG CG T G CG CG GC AT T T C AT G T C A T T G CG CG T G GC TA AT CG T G TA GC TA AT C T T G 5GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATC ACCCGTATAAAGAATTTGGA3nt 185838前前C區(qū)區(qū)A83點(diǎn)突變的意義點(diǎn)突變的意義 （1）HBeAg合成障礙：合成障礙：（2）A83變異在變異在HBV感染早期即可出現(xiàn)，隨年齡、病期以及感染早期即可出現(xiàn)，隨年齡、病期以及HBe

24、的的血清轉(zhuǎn)換，血清轉(zhuǎn)換，A83變異株逐漸增加，甚至可形成變異株逐漸增加，甚至可形成HBeAg（）變異優(yōu)勢(shì)（）變異優(yōu)勢(shì)毒株，在毒株，在HBV感染人群中流行。感染人群中流行。（3）HBeAg（）變異株（）變異株HBV復(fù)制活躍：復(fù)制活躍： 變異后前基因組變異后前基因組干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于HBV的復(fù)制。的復(fù)制。 消除了前消除了前C基因的表達(dá)產(chǎn)物對(duì)基因的表達(dá)產(chǎn)物對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用。復(fù)制的抑制作用。（4）HBeAg（）變異株與（）變異株與HBV持續(xù)感染及肝臟炎癥活動(dòng)的關(guān)系：持續(xù)感染及肝臟炎癥活動(dòng)的關(guān)系： 是是HBV逃避免疫的方式之一，與逃避免疫的方式之一，與HBV感染慢性化有關(guān)。感染慢

25、性化有關(guān)。 前前C區(qū)變異株與區(qū)變異株與HBV感染重型化有關(guān)。感染重型化有關(guān)。（5）前）前C/A83變異是基因型依賴：變異是基因型依賴：A和和F的的1858位是位是C，很少變異。，很少變異。392、C區(qū)變異區(qū)變異 C區(qū)相對(duì)保守，但在區(qū)相對(duì)保守，但在HBV慢性感染中，慢性感染中，C區(qū)變異并不少見(jiàn)。區(qū)變異并不少見(jiàn)。C區(qū)變區(qū)變異多發(fā)生在前異多發(fā)生在前C區(qū)區(qū)A83變異之后。這可能是因前變異之后。這可能是因前C變異后，變異后，C蛋白所蛋白所承受的免疫壓力增強(qiáng)所致。承受的免疫壓力增強(qiáng)所致。C區(qū)的變異多集中在區(qū)的變異多集中在C區(qū)中區(qū)中1/3處，表現(xiàn)處，表現(xiàn)為聚集變異，以多點(diǎn)突變和中段缺失多見(jiàn)。為聚集變異，以多

26、點(diǎn)突變和中段缺失多見(jiàn)。 多點(diǎn)突變多集中在多個(gè)短小的核苷酸序列上，多點(diǎn)突變多集中在多個(gè)短小的核苷酸序列上，AA97的異亮氨酸的異亮氨酸被亮氨酸（被亮氨酸（L97）所替代，所以也稱）所替代，所以也稱L97變異。變異。 C區(qū)變異的結(jié)果可導(dǎo)致區(qū)變異的結(jié)果可導(dǎo)致C蛋白的蛋白的T、B細(xì)胞表位發(fā)生變化，使細(xì)胞表位發(fā)生變化，使HLA抗原對(duì)抗原對(duì)C蛋白蛋白T細(xì)胞表位的結(jié)合表達(dá)障礙或細(xì)胞表位的結(jié)合表達(dá)障礙或CTL對(duì)對(duì)C蛋白蛋白T細(xì)胞細(xì)胞表位的識(shí)別障礙，最終導(dǎo)致表位的識(shí)別障礙，最終導(dǎo)致CTL對(duì)對(duì)HBV感染靶細(xì)胞的清除作用減弱，感染靶細(xì)胞的清除作用減弱，HBV感染得以持續(xù)。感染得以持續(xù)。 403、X區(qū)變異區(qū)變異（1）

27、早期的研究發(fā)現(xiàn)）早期的研究發(fā)現(xiàn)X基因區(qū)基因區(qū)3端有端有8bp的缺失變異，結(jié)果造成的缺失變異，結(jié)果造成X蛋蛋白出現(xiàn)截短，影響白出現(xiàn)截短，影響X蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出現(xiàn)現(xiàn)HBV血清標(biāo)志物陰性，而血清標(biāo)志物陰性，而HBV-DNA陽(yáng)性的病例。陽(yáng)性的病例。（2） C基因啟動(dòng)子（基因啟動(dòng)子（cp）變異。）變異。cp的變異主要集中在的變異主要集中在Bcp上，表現(xiàn)為上，表現(xiàn)為多點(diǎn)變異，多點(diǎn)變異，Bcp的雙點(diǎn)變異的雙點(diǎn)變異nt1762的的AT和和nt1764的的GA，在慢性，在慢性HBV感染中較常見(jiàn)。感染中較常見(jiàn)。Bcp變異株的生物學(xué)特性主要表現(xiàn)為變

28、異株的生物學(xué)特性主要表現(xiàn)為HBeAg合成合成水平下降，但水平下降，但HBV復(fù)制水平反而升高。復(fù)制水平反而升高。 414、S區(qū)變異區(qū)變異 S區(qū)變異的研究熱點(diǎn)主要集中在區(qū)變異的研究熱點(diǎn)主要集中在決定簇的變異，即決定簇的變異，即AA145變異（變異（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其變位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其變異的結(jié)果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。臨床上異的結(jié)果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。臨床上HBsAg（）的（）的HBV感染可能與感染可能與S區(qū)變異有關(guān)。區(qū)變異有關(guān)。 42 核苷酸結(jié)合槽核苷酸結(jié)合槽HBVHBV多聚酶模型多聚酶模型5、P區(qū)區(qū)YMDD變異變異43YMDDY = 酪

29、氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸V = 纈氨酸I = 異亮氨酸HBV -DNAp（野生株）拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBV DNA（）（） 反轉(zhuǎn)錄復(fù)制反轉(zhuǎn)錄復(fù)制V I 550CmRNA44丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV45 NANB肝炎黑猩猩血漿（1L） 稀釋后超速離心 提取沉降物中的DNA和RNA 變性處理 單鏈DNA和RNA 用隨機(jī)引物逆轉(zhuǎn)錄 DNA或cDNA 克隆 噬菌體載體 括增、高效表達(dá) 多肽抗原 NANB患者血清 硝酸纖維濾膜 放射性自顯影 特異性抗原（5-1-1） 純化陽(yáng)性克隆、基因序列分析 丙肝病毒基因序列 NANB肝炎病毒基因發(fā)現(xiàn)過(guò)程46一、一、HCV基因結(jié)構(gòu)基因結(jié)構(gòu)OR

30、F（9033nt）結(jié)構(gòu)基因結(jié)構(gòu)基因功能基因功能基因5UTR3UTRCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS59.4kb翻譯翻譯多聚蛋白前體（多聚蛋白前體（3010aa）裂解裂解CHVR1HVR2NS2（a+b）NS3NS4（a+b）NS5（a+b）47二、二、HCV病毒蛋白病毒蛋白（一）結(jié)構(gòu)蛋白（一）結(jié)構(gòu)蛋白1、核心蛋白：、核心蛋白： 具有具有T細(xì)胞的表位：細(xì)胞的表位： T細(xì)胞表位在肝細(xì)胞膜上的表達(dá)：細(xì)胞表位在肝細(xì)胞膜上的表達(dá)： T細(xì)胞表位與細(xì)胞表位與CTL細(xì)胞：細(xì)胞： 具有具有B細(xì)胞的表位：細(xì)胞的表位： 基因調(diào)控作用：基因調(diào)控作用： 抑制抑制HBV表達(dá)：表達(dá)： 對(duì)肝細(xì)胞原癌基因的調(diào)節(jié)：對(duì)肝細(xì)

31、胞原癌基因的調(diào)節(jié)：P53, c-myc 48肝細(xì)胞肝細(xì)胞CTLMHC-IC蛋白蛋白TCRCD3CD8492、包膜蛋白、包膜蛋白（1）E1蛋白具有與肝細(xì)胞的結(jié)合部位：蛋白具有與肝細(xì)胞的結(jié)合部位： （2）E2具有中和抗原表位，可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗具有中和抗原表位，可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。與病毒清除和疫苗制備有關(guān)。體。與病毒清除和疫苗制備有關(guān)。（3）變異性較大：）變異性較大：E2/NS1區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)性的，與性的，與HCV逃避機(jī)體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān)。逃避機(jī)體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān)。同時(shí)也給疫苗的研制帶來(lái)很大的困難同時(shí)也給疫苗的研制帶來(lái)很大的困難 50（1）NS3

32、： NS3區(qū)的前區(qū)的前1/3有蛋白酶作用，對(duì)所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點(diǎn)有切割有蛋白酶作用，對(duì)所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點(diǎn)有切割作用。所以，作用。所以，NS3對(duì)于對(duì)于HCV非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的，但非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的，但NS3蛋白蛋白酶必須與酶必須與Zn和和NS4結(jié)合后才能發(fā)揮作用；結(jié)合后才能發(fā)揮作用；NS3可裂解肝細(xì)胞腫瘤基可裂解肝細(xì)胞腫瘤基因（如因（如c-raf等）的產(chǎn)物，使其激活而誘發(fā)等）的產(chǎn)物，使其激活而誘發(fā)HCC。有人認(rèn)為，抑制。有人認(rèn)為，抑制NS3的活性可能成為抗的活性可能成為抗HCV治療的方向。治療的方向。 NS3的后的后2/3有有ATP酶和解旋酶的作用。酶和解旋酶的作用。NS3可通過(guò)解

33、旋酶活性誘可通過(guò)解旋酶活性誘導(dǎo)肝細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。導(dǎo)肝細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。 近期有研究表明近期有研究表明NS3的的C末端存在末端存在CD4T細(xì)胞的應(yīng)答表位。認(rèn)為細(xì)胞的應(yīng)答表位。認(rèn)為含有該表位的含有該表位的T細(xì)胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應(yīng)答水平。細(xì)胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應(yīng)答水平。 有文獻(xiàn)證實(shí)有文獻(xiàn)證實(shí)NS3含有一個(gè)序列，具有介導(dǎo)免疫細(xì)胞粘附的作用，含有一個(gè)序列，具有介導(dǎo)免疫細(xì)胞粘附的作用，其結(jié)果導(dǎo)致免疫細(xì)胞消耗，作者認(rèn)為其結(jié)果導(dǎo)致免疫細(xì)胞消耗，作者認(rèn)為NS3的這一功能與的這一功能與HCV的免疫逃的免疫逃逸有關(guān)。逸有關(guān)。（二）功能蛋

34、白（二）功能蛋白51（2）NS5：主要表達(dá)主要表達(dá)RNA指導(dǎo)的指導(dǎo)的RNA聚合酶，與聚合酶，與HCV-RNA的復(fù)制有關(guān)。的復(fù)制有關(guān)。NS5有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān)，將該區(qū)域稱有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān)，將該區(qū)域稱“干干擾素敏感決定區(qū)擾素敏感決定區(qū)”。研究發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)NS5序列的變異以點(diǎn)突變?yōu)橹鳎饕蛄械淖儺愐渣c(diǎn)突變?yōu)橹?，主要變異集中在第變異集中在第AA2218附近的附近的40 aa內(nèi)。其變異的結(jié)果主要影響內(nèi)。其變異的結(jié)果主要影響NS5編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響NS5的功能。的功能。干擾素敏感區(qū)可與干擾素敏感區(qū)可與RNA依賴的蛋白激酶（

35、依賴的蛋白激酶（PKA）結(jié)合，影響其）結(jié)合，影響其活性的發(fā)揮?；钚缘陌l(fā)揮。PKA是抑癌因子，是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主細(xì)的功能被抑制后，使宿主細(xì)胞蛋白合成無(wú)法停止，最終導(dǎo)致永生性細(xì)胞形成胞蛋白合成無(wú)法停止，最終導(dǎo)致永生性細(xì)胞形成。 NS5可編碼一種可編碼一種IFN的抑制蛋白，其結(jié)果導(dǎo)致患者對(duì)的抑制蛋白，其結(jié)果導(dǎo)致患者對(duì)IFN治療的治療的應(yīng)答率降低。應(yīng)答率降低。52 現(xiàn)有的資料表明現(xiàn)有的資料表明HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，在血液中完整的在血液中完整的HCV病毒顆粒直徑約病毒顆粒直徑約55nm，有，有7nm厚的外厚的外膜，表面有膜，表面有7nm的凸起

36、。除去外膜后可見(jiàn)的凸起。除去外膜后可見(jiàn)3035nm大小的大小的病毒核殼，呈正二十面體結(jié)構(gòu)。病毒核殼，呈正二十面體結(jié)構(gòu)。 除完整的除完整的HCV顆粒外，還可見(jiàn)其他形式的顆粒外，還可見(jiàn)其他形式的HCV病毒顆病毒顆粒，如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒、異常或不粒，如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒、異?；虿煌暾牧呀獠《尽⒏腥炯?xì)胞釋放的完整的裂解病毒、感染細(xì)胞釋放的HCV顆粒小泡等。顆粒小泡等。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道HCV顆粒密度的高低與病情和治療有一定顆粒密度的高低與病情和治療有一定的關(guān)系，低密度顆粒主要見(jiàn)于急性的關(guān)系，低密度顆粒主要見(jiàn)于急性HCV感染，且對(duì)干擾素感染，且對(duì)干擾素的應(yīng)答良好；

37、而高密度顆粒主要見(jiàn)于慢性的應(yīng)答良好；而高密度顆粒主要見(jiàn)于慢性HCV感染，且對(duì)感染，且對(duì)干擾素治療的應(yīng)答不良。干擾素治療的應(yīng)答不良。三、三、HCV形態(tài)：形態(tài)：53四、四、HCV的分型研究：的分型研究： 目前對(duì)目前對(duì)HCV的分型尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有按作者命名的分型尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有按作者命名的分類法、基因分型法、血清學(xué)分型法、遺傳樹分型法以的分類法、基因分型法、血清學(xué)分型法、遺傳樹分型法以及及DNA-酶免疫法等分類的方法。目前應(yīng)用基因分型較多，酶免疫法等分類的方法。目前應(yīng)用基因分型較多，可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將HCV分為若干基因型。分為若干基因型。一般多按一般多按

38、NS5區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性 2/3），網(wǎng)狀結(jié)），網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷。構(gòu)塌陷。 2、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死（、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死（50），可見(jiàn)），可見(jiàn)肝細(xì)胞、膽小管再生。肝細(xì)胞、膽小管再生。 3、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊壞死。壞死。（四）淤膽型肝炎：（四）淤膽型肝炎：84【病理生理病理生理】 85以肝細(xì)胞性黃疸為主以肝細(xì)胞性黃疸為主1 1、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。2 2、膽小管受壓，膽栓形成，導(dǎo)致肝內(nèi)梗阻。、膽小管受壓，膽栓形成，導(dǎo)致肝內(nèi)梗阻。 3

39、 3、肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙。、肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙。一、一、黃疸：黃疸：86二、肝性腦?。憾?、肝性腦?。海ㄒ唬┌敝卸緦W(xué)說(shuō)：（一）氨中毒學(xué)說(shuō)：（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：（三）氨基酸代謝紊亂學(xué)說(shuō)：（三）氨基酸代謝紊亂學(xué)說(shuō)：（四）其他：（四）其他： 1 1、-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）：）： 2 2、 5-5-羥色胺：羥色胺： 3 3、短鏈脂肪酸：、短鏈脂肪酸：87三、出血：三、出血：1、凝血因子合成障礙：凝血因子合成障礙：2、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。3、DIC4、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂、

40、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂 88四、肝腎綜合征四、肝腎綜合征 ( Hepatorenal syndrome , HRS )（一）、腎素血管緊張素系統(tǒng)：（一）、腎素血管緊張素系統(tǒng)： （二）、內(nèi)毒素血癥：（二）、內(nèi)毒素血癥：（三）、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：（三）、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：（四）、花生四烯酸（四）、花生四烯酸(Arachidonic acid)代謝產(chǎn)物：代謝產(chǎn)物：（五）、心鈉素：（五）、心鈉素：（六）、假性神經(jīng)遞質(zhì)：（六）、假性神經(jīng)遞質(zhì)：（七）、腎小球加壓素：（七）、腎小球加壓素：89五、五、腹水形成機(jī)制：腹水形成機(jī)制：1 1、鈉水潴留：、鈉水潴留：2 2、門脈高壓：、門脈高壓：3 3、

41、低蛋白血癥：、低蛋白血癥：4 4、淋巴回流障礙：、淋巴回流障礙：90【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】91病毒性肝炎的臨床分型病毒性肝炎的臨床分型一、急性肝炎一、急性肝炎二、慢性肝炎二、慢性肝炎三、重癥肝炎三、重癥肝炎四、瘀膽性肝炎四、瘀膽性肝炎五、肝炎肝硬化五、肝炎肝硬化1、急性無(wú)黃疸型、急性無(wú)黃疸型2、急性黃疸型、急性黃疸型1、輕度、輕度 2、中度、中度 3、重度、重度1、急性重癥肝炎、急性重癥肝炎2、亞急性重癥肝炎、亞急性重癥肝炎3、慢性重癥肝炎、慢性重癥肝炎1、代償性、代償性 2、失代償性、失代償性 3、活動(dòng)性、活動(dòng)性92 各型肝炎的臨床表現(xiàn)各型肝炎的臨床表現(xiàn)一、急性肝炎：一、急性肝炎： 1 1、臨

42、床分型和分期：、臨床分型和分期： 2 2、主要表現(xiàn)：（黃疸型）、主要表現(xiàn)：（黃疸型） （1 1）黃疸前期（）黃疸前期（5 57 7天）：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃天）：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃 （2 2）黃疸期（）黃疸期（2 26 6周）：黃疸、肝臟腫大周）：黃疸、肝臟腫大 、熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點(diǎn)、熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點(diǎn) 、黃疸出現(xiàn)后患者癥狀開始緩解是另一個(gè)特點(diǎn)、黃疸出現(xiàn)后患者癥狀開始緩解是另一個(gè)特點(diǎn) 3 3、肝功能化驗(yàn)：、肝功能化驗(yàn)：ALTALT和和ASTAST升高；升高；TBILLTBILL升高；蛋白正常升高；蛋白正常93 4 4、關(guān)于急性肝炎臨床問(wèn)題的解釋：、關(guān)于急性

43、肝炎臨床問(wèn)題的解釋： （1 1）總病程小于）總病程小于6 6月，以兒童和青少年多見(jiàn)。月，以兒童和青少年多見(jiàn)。 （2 2）甲肝、戊肝最為常見(jiàn)，可見(jiàn)到因輸血制品引起的丙肝。）甲肝、戊肝最為常見(jiàn)，可見(jiàn)到因輸血制品引起的丙肝。 （3 3）“急性乙型肝炎急性乙型肝炎”及及“乙肝慢性化乙肝慢性化”： （4 4）肝功化驗(yàn)：）肝功化驗(yàn)： （5 5）重疊感染、協(xié)同感染（）重疊感染、協(xié)同感染（HBVHBV、HDVHDV） （6 6）妊娠合并肝炎：）妊娠合并肝炎： （7 7）警惕重癥肝炎：）警惕重癥肝炎：94二、慢性肝炎：慢性肝炎： 1 1、慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度和重度、慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為

44、輕度、中度和重度 2 2、慢性肝炎主要見(jiàn)于乙、丙和丁型肝炎、慢性肝炎主要見(jiàn)于乙、丙和丁型肝炎 3 3、病程超過(guò)、病程超過(guò)6 6個(gè)月（注意無(wú)肝炎病史的患者）個(gè)月（注意無(wú)肝炎病史的患者） 4 4、其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大、其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大 5 5、臨床分型與病理分型之間有一定的距離、臨床分型與病理分型之間有一定的距離 6 6、慢性肝炎肝功能化驗(yàn)特點(diǎn)：、慢性肝炎肝功能化驗(yàn)特點(diǎn)： 7 7、肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象：、肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象：958 8、各型慢性肝炎的特點(diǎn)：、各型慢性肝炎的特點(diǎn)： （1 1）慢性肝炎（輕度）：）慢性肝炎（輕度）： 癥狀和體征不突出；主要是單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高。癥狀和體征不突出；主

45、要是單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高。 （2 2）慢性肝炎（中度）：）慢性肝炎（中度）： 癥狀輕重不等：乏力；納差；惡性；厭油；腹脹癥狀輕重不等：乏力；納差；惡性；厭油；腹脹 多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸 肝功損害明顯：重點(diǎn)是出現(xiàn)蛋白代謝異常肝功損害明顯：重點(diǎn)是出現(xiàn)蛋白代謝異常 預(yù)后較差：預(yù)后較差：5-105-10年發(fā)展為肝硬化年發(fā)展為肝硬化 （3 3）慢性肝炎（重度）：）慢性肝炎（重度）： 癥狀嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重 中度以上的黃疸，可出現(xiàn)中度以下的腹水。中度以上的黃疸，可出現(xiàn)中度以下的腹水。 肝功損壞嚴(yán)重肝功損壞嚴(yán)重 各項(xiàng)指標(biāo)不夠診斷慢性重癥肝炎。各項(xiàng)指標(biāo)不夠診斷慢性重

46、癥肝炎。96三、重型肝炎：三、重型肝炎：（一）、肝功能衰竭的定義：（一）、肝功能衰竭的定義：肝功能衰竭是指各種因素肝功能衰竭是指各種因素造成的廣泛性肝細(xì)胞死亡或肝細(xì)胞功能損害，致使肝源造成的廣泛性肝細(xì)胞死亡或肝細(xì)胞功能損害，致使肝源性凝血因子性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶原活動(dòng)度（凝血酶原）、凝血酶原活動(dòng)度40，是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結(jié)是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結(jié)局。局。97（二）、肝功能衰竭分型：（二）、肝功能衰竭分型： 1 1、國(guó)外分型：國(guó)際肝病專題委員會(huì)（、國(guó)外分型：國(guó)際肝病專題委員會(huì)（19991999年印度新德里）年印度新德里） AHF

47、SAHFAHF SAHF HAHF FHF HAHF FHF0 10d 4w 24w0 10d 4w 24w 2 2、國(guó)內(nèi)分型：全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議（、國(guó)內(nèi)分型：全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議（20002000年西安）年西安） 急性重癥急性重癥 亞急性重癥亞急性重癥 慢性重癥慢性重癥 超急性超急性 急性急性 腦型腦型 腹水型腹水型 混合型混合型0 10d 2w 24w0 10d 2w 24w98（三）、重癥肝炎的發(fā)生機(jī)理：（三）、重癥肝炎的發(fā)生機(jī)理： 1 1、劇烈的、劇烈的T T細(xì)胞毒反應(yīng)：細(xì)胞毒反應(yīng)： 2 2、劇烈的特異性體液免疫反應(yīng)：局部、劇烈的特異性體液免疫反應(yīng)：局部型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng) 3

48、3、劇烈的內(nèi)毒素反應(yīng)：劇烈的內(nèi)毒素反應(yīng)：LPS所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙。所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙。 4 4、劇烈的、劇烈的MTNF細(xì)胞毒反應(yīng)：細(xì)胞毒反應(yīng)： 5、病毒變異：前病毒變異：前C C區(qū)變異（區(qū)變異（A83A83變異）變異）99（四）、各型重癥肝炎的臨床特點(diǎn)：（四）、各型重癥肝炎的臨床特點(diǎn)： 1 1、急性重癥肝炎：、急性重癥肝炎：、急起病，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，病死率高，可有誘因。、急起病，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，病死率高，可有誘因。、早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點(diǎn)（、早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點(diǎn)（2周內(nèi)）。周內(nèi)）。、乏力、納差十分明顯。、乏力、納差十分明顯。、黃疸急劇加重。黃疸急劇加重。、肝臟進(jìn)行性縮小。肝臟進(jìn)行性縮

49、小。、出血。出血。、酶膽分離、酶膽分離、PTPT延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。1002 2、亞急性重癥肝炎：、亞急性重癥肝炎： 、發(fā)病、發(fā)病2-242-24周出現(xiàn)肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。周出現(xiàn)肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。 、病情進(jìn)展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。、病情進(jìn)展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。 、部分病人出現(xiàn)明顯腹水。、部分病人出現(xiàn)明顯腹水。 、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。 、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴(yán)重。、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴(yán)重。 、病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)低蛋白血癥。、病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)低蛋白血癥。1013 3、慢性重癥肝炎、慢性重癥肝炎 、

50、在肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)亞急性重癥肝炎。、在肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)亞急性重癥肝炎。 、高度乏力、納差。、高度乏力、納差。 、高度黃疸。、高度黃疸。 、高度腹脹。、高度腹脹。 、明顯的低蛋白血癥。、明顯的低蛋白血癥。102 各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較 Fulminant hepatitis Subfulminant hepatitis 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 急性起病急性起病,1515天天2424 臨床表現(xiàn)同亞急性臨床表現(xiàn)同亞急性 力力,消化道癥狀明顯消化道癥狀明顯 周出現(xiàn)重型肝炎表周出現(xiàn)重型肝炎表 重型肝炎重型肝炎 迅速出現(xiàn)迅速出現(xiàn)度以上度以

51、上 現(xiàn)現(xiàn) 有慢性肝病的病史有慢性肝病的病史, 肝性腦病肝性腦病, ,肝臟縮肝臟縮 腦病型腦病型: : 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn) 臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征, , 小小,PTA40% ,PTA40% 度以上肝性腦病度以上肝性腦病 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者 腹水型腹水型: 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn) 腹水及相關(guān)表現(xiàn)者腹水及相關(guān)表現(xiàn)者103四四、淤膽型肝炎：淤膽型肝炎： 1 1、屬于毛細(xì)膽管肝炎、屬于毛細(xì)膽管肝炎 2 2、自覺(jué)癥狀輕，主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn)。、自覺(jué)癥狀輕，主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn)。 3 3、黃疸與癥狀不平行、黃疸與癥狀不平行 4 4、肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻、肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻 5 5、注意與肝

52、外梗阻鑒別、注意與肝外梗阻鑒別104五、五、肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化 （一）、臨床分型：（一）、臨床分型： 1 1、代償性肝硬化：、代償性肝硬化： 2 2、失代償性肝硬化：、失代償性肝硬化： 3 3、活動(dòng)性肝硬化：、活動(dòng)性肝硬化： （二）、臨床表現(xiàn)：（二）、臨床表現(xiàn)： 1、慢性肝病表現(xiàn)：慢性肝病表現(xiàn)： 2、門脈高壓癥表現(xiàn)：門脈高壓癥表現(xiàn)： 3 3、全身各系統(tǒng)癥狀：、全身各系統(tǒng)癥狀：105【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】106 肝臟受損的相關(guān)檢查 1 肝功能檢查肝功能檢查 AST/ALT: 肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo)肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo). 與肝壞

53、死的嚴(yán)重與肝壞死的嚴(yán)重 程度不成正比程度不成正比 AST/ALT增加增加,說(shuō)明肝臟病變較明顯說(shuō)明肝臟病變較明顯,或有慢性或有慢性 肝炎肝硬化肝炎肝硬化. 血清蛋白血清蛋白(Serum proteins; SP): 白蛋白白蛋白(A)降低降低,球蛋白球蛋白(G)增加增加,A/G倒置倒置, 見(jiàn)于見(jiàn)于 慢性肝炎肝硬化慢性肝炎肝硬化. 107 血清和尿膽色素血清和尿膽色素 血清總膽紅素血清總膽紅素: 血總膽紅素血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升其升 高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,重型肝重型肝 炎患者炎患者TBIL171mol/L

54、. mol/L. 尿雙膽檢測(cè)尿雙膽檢測(cè): 尿膽原與尿膽紅素均增加尿膽原與尿膽紅素均增加. 108 二二. 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清膽色素血清膽色素: 肝細(xì)胞性黃疸時(shí)血總膽紅素肝細(xì)胞性黃疸時(shí)血總膽紅素(TBIL)升高程度升高程度 與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比，黃疸越深預(yù)后越差與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比，黃疸越深預(yù)后越差 凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度(PTA): 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程 度相關(guān)度相關(guān). 膽堿酯酶活性膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān)降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān). 血清白蛋白血清白蛋白

55、: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比降低程度與肝功能衰竭程度成正比109 三. 肝纖維化相關(guān)血生化指標(biāo)肝纖維化相關(guān)血生化指標(biāo) Hyaluronic acid (HA) Procollagen peptide (PP) Collagen (C- ) Laminin (LN)110 三. 肝活組織病理學(xué)檢查肝活組織病理學(xué)檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和能準(zhǔn)確的病理分型和 肝纖肝纖 維化的進(jìn)展，也可通過(guò)免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒維化的進(jìn)展，也可通過(guò)免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒. 四四. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: 超聲檢查超聲檢查: 對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考

56、價(jià)值對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值. CT, MRI: 盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超檢查盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超檢查, 但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大. 111 ALT TBILL Alb A/G PTA輕度輕度 3 35 1.51.3 8070中度中度 310 34.585.5 3235 1.31.0 7060重度重度 110 85.5 32 0.9 60肝功能損傷的分度肝功能損傷的分度112肝炎血清標(biāo)記物檢測(cè)肝炎血清標(biāo)記物檢測(cè)一、乙乙肝血清標(biāo)記物檢測(cè)的臨床意義：肝血清標(biāo)記物檢測(cè)的臨床意義： 1 1、HBsAg / Anti-HBs： （1）HBsAgHBs

57、Ag表示有表示有HBVHBV感染，感染，HBsAgHBsAg本身不具有傳染性。本身不具有傳染性。 （2 2）HBsAgHBsAg陰性不能排除陰性不能排除HBVHBV感染。感染。 （3 3）單一）單一HBsAgHBsAg陽(yáng)性：陽(yáng)性： 急性感染；急性感染；可能可能HBV-DNAHBV-DNA整合；整合；C C區(qū)變異有關(guān)。區(qū)變異有關(guān)。 （4 4）Anti-HBsAnti-HBs是保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表明對(duì)是保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表明對(duì)HBVHBV不易感。不易感。 （5）單一單一Anti-HBsAnti-HBs陽(yáng)性是疫苗接種的表現(xiàn)：陽(yáng)性是疫苗接種的表現(xiàn)： （6 6）Anti-HBsAnti-HBs與與HBs

58、AgHBsAg或或HBV-DNAHBV-DNA同時(shí)陽(yáng)性同時(shí)陽(yáng)性: S: S區(qū)變異區(qū)變異113 2 2、Anti-HBc / Anti-HBc.IgM : （1）Anti-HBc陽(yáng)性是既往感染陽(yáng)性是既往感染HBV的標(biāo)志。的標(biāo)志。（2）IgM型抗體陽(yáng)性表示新近感染或型抗體陽(yáng)性表示新近感染或HBV復(fù)制復(fù)制（3）單一）單一Anti-HBc陽(yáng)性：陽(yáng)性： HBsAg表達(dá)低下或表達(dá)低下或S區(qū)變異區(qū)變異 Anti-HBs水平低，可用疫苗刺激。水平低，可用疫苗刺激。（4）抗）抗-HBc陰性：抗原復(fù)合、種族差異、陰性：抗原復(fù)合、種族差異、 免疫缺陷、病毒變異免疫缺陷、病毒變異114 3、HBeAg / Anti-

59、HBe： （1）HBeAg是是HBV感染和復(fù)制指標(biāo)，感染和復(fù)制指標(biāo)， 其陽(yáng)性表示其陽(yáng)性表示HBV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。 （2）Anti-HBe陽(yáng)性表示陽(yáng)性表示HBV復(fù)制相對(duì)較低，復(fù)制相對(duì)較低， 傳染性相對(duì)較弱。傳染性相對(duì)較弱。 （3）HBeAg與與Anti-HBe在體內(nèi)可互相轉(zhuǎn)換：在體內(nèi)可互相轉(zhuǎn)換： （4）前）前C變異可導(dǎo)致變異可導(dǎo)致HBeAg陰性，可見(jiàn)于重癥肝炎。陰性，可見(jiàn)于重癥肝炎。115 Window phase：HBV急性急性 感染的恢復(fù)期，感染的恢復(fù)期，HBsAg消失，消失， 抗抗HBs尚未出現(xiàn)尚未出現(xiàn) 的空隙期的空隙期Acute Hepatitis B116二、其

60、他肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)的臨床意義：二、其他肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)的臨床意義： 1、甲型肝炎病毒（、甲型肝炎病毒（HAV）抗體檢測(cè)：）抗體檢測(cè)： Anti-HAVIgM:其陽(yáng)性表示新近感染。病后其陽(yáng)性表示新近感染。病后3-6月消失。月消失。 Anti-HAVIgG:存在時(shí)間較長(zhǎng)，用于流行病學(xué)調(diào)查。存在時(shí)間較長(zhǎng)，用于流行病學(xué)調(diào)查。 2、丙型肝炎病毒（、丙型肝炎病毒（HCV）抗體檢測(cè)：）抗體檢測(cè)： Anti-HCV屬于總抗體，屬非保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示有屬于總抗體，屬非保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示有 HCV感染。感染。 3、Anti-HDV和和Anti-HEV的檢測(cè)：的檢測(cè)：117 病毒肝炎的分子生物學(xué)