臨床少見(jiàn)胸腺瘤致異位acth綜合征一例分享ppt課件

1、27W 13床教學(xué)查房床教學(xué)查房 2021年7月27日根本信息姓名姓名: 李李 萍萍性別：女性別：女年齡：年齡：49歲歲職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民住址：湖南省衡陽(yáng)市衡東縣城關(guān)鎮(zhèn)交住址：湖南省衡陽(yáng)市衡東縣城關(guān)鎮(zhèn)交通東路通東路11號(hào)號(hào)主訴 多毛、痤瘡、皮膚色素加深、反復(fù)頭痛4月現(xiàn)病史一 患者自訴患者自訴4月前發(fā)現(xiàn)上唇皮膚長(zhǎng)少量淺灰色胡須，月前發(fā)現(xiàn)上唇皮膚長(zhǎng)少量淺灰色胡須，后自覺(jué)顏色變深、胡須變濃，并覺(jué)察眉毛增粗增后自覺(jué)顏色變深、胡須變濃，并覺(jué)察眉毛增粗增黑，頭皮多有粉刺出現(xiàn)，起初患者未予以注重。黑，頭皮多有粉刺出現(xiàn)，起初患者未予以注重。隨后出現(xiàn)面頰皮膚、胸前皮膚散在痤瘡，并不斷隨后出現(xiàn)面頰皮膚、胸前皮膚

2、散在痤瘡，并不斷增多，無(wú)痛感，伴細(xì)微瘙癢，增多，無(wú)痛感，伴細(xì)微瘙癢，“六神沐浴露洗后六神沐浴露洗后稍能緩解，搔抓后部分皮膚色素加深，同時(shí)亦覺(jué)稍能緩解，搔抓后部分皮膚色素加深，同時(shí)亦覺(jué)面部膚色較以前變深。同時(shí)患者感反復(fù)頭痛、伴面部膚色較以前變深。同時(shí)患者感反復(fù)頭痛、伴頭暈、失眠，無(wú)黑曚、暈厥，不伴嘔吐，無(wú)時(shí)間頭暈、失眠，無(wú)黑曚、暈厥，不伴嘔吐，無(wú)時(shí)間規(guī)律，頭痛以休憩欠佳后為甚。因以上病癥繼續(xù)規(guī)律，頭痛以休憩欠佳后為甚。因以上病癥繼續(xù)，半月后患者遂至湖南中醫(yī)附一醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)，半月后患者遂至湖南中醫(yī)附一醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)現(xiàn)病史二 測(cè)測(cè)得得血血壓壓升升高高：170/100mmHg，予予以以口口服服降降血

3、血壓壓藥藥物物詳詳細(xì)細(xì)不不詳詳治治療療后后，血血壓壓控控制制仍仍欠欠佳佳，亦亦未未進(jìn)進(jìn)一一步步做做其其他他檢檢查查和和治治療療。后后患患者者在在當(dāng)當(dāng)?shù)氐刂兄嗅t(yī)醫(yī)診診所所予予以以針針灸灸治治療療詳詳細(xì)細(xì)不不詳詳，頭頭痛痛、頭頭暈暈等等病病癥癥稍稍能能緩緩解解，但但痤痤瘡瘡仍仍存存在在，也也未未查查出出明明確確病病因因。今今患患者者為為求求進(jìn)進(jìn)一一步步診診治治，遂遂來(lái)來(lái)我我院院就就診診，門(mén)門(mén)診診查查血血皮皮質(zhì)質(zhì)醇醇、ACTH均均升升高高，遂遂以以“庫(kù)庫(kù)欣欣綜綜合合征征收收入入我我科科。病病程程中中，患患者者無(wú)無(wú)發(fā)發(fā)熱熱、無(wú)無(wú)咳咳嗽嗽咳咳痰痰、無(wú)無(wú)腹腹痛痛腹腹瀉瀉、無(wú)無(wú)皮皮疹疹、脫脫發(fā)發(fā)及及光光過(guò)過(guò)

4、敏敏、關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)疼疼痛痛等等不不適適，近近一一星星期期來(lái)來(lái)感感下下肢肢乏乏力力。自自起起病病以以來(lái)來(lái)，現(xiàn)病史三 患患者者精精神神尚尚可可，食食欲欲正正常常，睡睡眠眠欠欠佳佳，大大、小小便便正正常常，體體重重?zé)o無(wú)明明顯顯變變化化。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史否認(rèn)否認(rèn) “結(jié)核結(jié)核“肝炎肝炎“傷寒等傳染病史及其親密傷寒等傳染病史及其親密接觸史。否認(rèn)接觸史。否認(rèn)“糖尿病、糖尿病、“冠心病、冠心病、“高血壓病高血壓病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)艱苦外等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)艱苦外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種

5、史不詳。個(gè)人史、婚育史、家族史都無(wú)特殊。個(gè)人史、婚育史、家族史都無(wú)特殊。月經(jīng)史：圍絕經(jīng)期，月經(jīng)很不規(guī)律，量不定，無(wú)血月經(jīng)史：圍絕經(jīng)期，月經(jīng)很不規(guī)律，量不定，無(wú)血塊及痛經(jīng)。末次月經(jīng)：塊及痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2019年年7月月10日。日。體查一體查一 T:36.7 P:76T:36.7 P:76次次/ /分分 R:18 R:18次次/ /分分 BP:170/110mmHg BP:170/110mmHg 。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)普通，慢性病容，神清協(xié)作，自主體發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)普通，慢性病容，神清協(xié)作，自主體位。略呈滿月臉，面部膚色較深，眉毛黑且濃，上唇與位。略呈滿月臉，面部膚色較深，眉毛黑且濃，上唇與鼻子間皮膚

6、可見(jiàn)稀疏纖細(xì)的灰黑色胡須，面頰部及胸前鼻子間皮膚可見(jiàn)稀疏纖細(xì)的灰黑色胡須，面頰部及胸前皮膚可見(jiàn)較多痤瘡。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。皮膚可見(jiàn)較多痤瘡。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。體查二 全全身身淺淺表表淋淋巴巴結(jié)結(jié)無(wú)無(wú)腫腫大，大，頭頭顱顱五五官官端端正，正，雙雙側(cè)側(cè)瞳瞳孔孔等等大大等等圓，圓，直直徑徑3mm，耳耳鼻鼻無(wú)無(wú)溢溢液，液，鼻鼻唇唇溝溝無(wú)無(wú)歪歪斜，斜，伸伸舌舌居居中，中，乳乳突、突、鼻鼻竇竇無(wú)無(wú)壓壓痛。痛。唇唇無(wú)無(wú)發(fā)發(fā)紺，紺，咽咽無(wú)無(wú)充充血，血，雙雙側(cè)側(cè)扁扁桃桃體體無(wú)無(wú)腫腫大。大。頸頸無(wú)無(wú)抵抵抗，抗，氣氣管管居居中，中，頸頸靜靜脈脈無(wú)無(wú)怒怒張。張。甲甲狀狀腺腺無(wú)無(wú)腫腫大，大，觸觸診診質(zhì)質(zhì)軟，軟，未

7、未聞聞及及血血管管雜雜音。音。體查三 胸胸廓廓無(wú)無(wú)畸畸形，形，無(wú)無(wú)胸胸膜膜摩摩擦擦感，感，雙雙肺肺叩叩診診清清音，音，未未聞聞及及干干濕濕性性啰啰音。音。心心前前區(qū)區(qū)無(wú)無(wú)異異常常隆隆起，起，心心尖尖搏搏動(dòng)動(dòng)在在左左側(cè)側(cè)第第五五肋肋間間鎖鎖骨骨中中線線內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)0.5cm處，處，無(wú)無(wú)抬抬舉舉性性及及負(fù)負(fù)性性心心尖尖搏搏動(dòng)，動(dòng)，無(wú)無(wú)震震顫，顫，無(wú)無(wú)心心包包摩摩擦擦感，感，叩叩診診心心界界不不大。大。心心率率76次次/分，分，律律齊，齊，心心音音有有力，力，各各瓣瓣膜膜聽(tīng)聽(tīng)診診區(qū)區(qū)未未聞聞及及病病理理性性雜雜音，音，未未聞聞及及心心包包摩摩擦擦音。音。周周?chē)鷩芄苷髡骶庩幮浴Ｐ?。體查四 腹腹平

8、平坦，坦，無(wú)無(wú)胃胃腸腸型型及及蠕蠕動(dòng)動(dòng)波，波，無(wú)無(wú)壓壓痛、痛、反反跳跳痛，痛，未未捫捫及及包包塊，塊，肝肝脾脾肋肋下下可可捫捫及，及，挪挪動(dòng)動(dòng)性性濁濁音音陰陰性，性，雙雙腎腎區(qū)區(qū)無(wú)無(wú)叩叩痛，痛，腸腸鳴鳴音音正正常，常，雙雙下下肢肢無(wú)無(wú)水水腫。腫。脊脊柱柱及及四四肢肢無(wú)無(wú)畸畸形，形，四四肢肢肌肌力、力、肌肌張張力力正正常，常，生生理理反反射射存存在，在，病病理理征征陰陰性。性。輔助檢查一輔助檢查一 2019年7月21日我院門(mén)診： 肝腎功能：均正常。 血糖空腹：正常。 血脂：TC 6.32mmol/L, LDL 3.79mmol/L。 血ACTH(8am) 33.06pmol/l, ACTH(4p

9、m) 32.55pmol/l, 血F(8am) 33.19ug/dl, F(4pm) 33.32ug/dl.輔助檢查二輔助檢查二 性激素六項(xiàng):睪酮 0.72ng/ml,稍高,余均正常. E7A:大致正常。 心電圖：A型預(yù)激綜合征。 心臟彩超：二、三尖瓣輕度返流，心室順應(yīng)性減退EF 59%。 腹部彩超：肝膽脾胰門(mén)靜脈系、雙腎輸尿管膀胱均未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯腫塊。入院 1.皮質(zhì)醇增多癥庫(kù)欣綜合征能夠性大 2.A型預(yù)激綜合征鑒別 單純性肥胖癥 酗酒者發(fā)生肝功能損害致假性Cushing綜合征 抑郁癥診療 1.抽血完善皮質(zhì)醇及ACTH基值程度及節(jié)律、小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)、大劑量地塞米松抑

10、制實(shí)驗(yàn)； 2.留24小時(shí)尿查17-OH、17-KS主要查17-OH； 3.腎上腺CT平掃加強(qiáng)、鞍區(qū)垂體MRI平掃加動(dòng)態(tài)加強(qiáng)；診療方 4.必要時(shí)完善肺部CT及腹部CT，明確能否為異位Cushing綜合征； 5.病因及病變部位明確后，決議下一步治療方案：如手術(shù)治療、腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥如米托坦以及替代治療等； 6.完善檢查期間予以對(duì)癥支持如降血壓，防止運(yùn)用影響檢驗(yàn)結(jié)果的藥物及某些食物等。入院后檢 大便常規(guī)：正常。 小便常規(guī)：乳白色渾濁，潛血+，白細(xì)胞2+ 血常規(guī)：WBC 7.7，N% 82.9%，L% 10.3%。 E7A(2019.7.26):K 3.04mmol/L, Cl 98.3mmol/L 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.44, HCO3- 30.6, BEecf 6.4, TCO2 32.0, PCO2 45, PO2 75mmHg, SO2 95%, K 2.8mmol/L入院后檢查二小地、大地抑制實(shí)驗(yàn)入院后檢查二小地、大地抑制實(shí)驗(yàn)入院后檢胸部CT平掃加強(qiáng)：前上縱隔軟組織腫塊：思索腫瘤能夠性大，請(qǐng)結(jié)合臨床；右中葉炎性病灶。CT腎上腺平掃加強(qiáng)：左側(cè)腎上腺結(jié)合部增粗，意義