濾泡性甲狀腺癌包膜侵犯的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1、濾泡性甲狀腺癌包膜侵犯的判斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷乳頭狀癌主要有以下三個(gè)要點(diǎn)：（診斷乳頭狀癌主要有以下三個(gè)要點(diǎn)：（1 1）具）具有明確乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、間質(zhì)硬化、出現(xiàn)有明確乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、間質(zhì)硬化、出現(xiàn)砂粒體的典型組織學(xué)表現(xiàn)者，即使沒(méi)有核的特征砂粒體的典型組織學(xué)表現(xiàn)者，即使沒(méi)有核的特征性改變也診斷乳頭狀癌。性改變也診斷乳頭狀癌。 （2 2）對(duì)于有包膜浸潤(rùn)）對(duì)于有包膜浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，當(dāng)出現(xiàn)明顯的核的特征的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，當(dāng)出現(xiàn)明顯的核的特征性改變時(shí)方可診斷為乳頭狀癌（性改變時(shí)方可診斷為乳頭狀癌（3 3）對(duì)于包膜完整）對(duì)于包膜完整又無(wú)浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見(jiàn)到

2、典型核特又無(wú)浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見(jiàn)到典型核特征才診斷乳頭狀癌，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型征才診斷乳頭狀癌，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型腺瘤有困難時(shí)，則可診斷為濾泡型腺瘤，對(duì)判斷腺瘤有困難時(shí)，則可診斷為濾泡型腺瘤，對(duì)判斷預(yù)后無(wú)影響預(yù)后無(wú)影響 濾泡性腫瘤包膜侵犯示意圖（圖濾泡性腫瘤包膜侵犯示意圖（圖136136）：）： 一一. WHO. WHO分類(lèi)指出：包膜侵犯是指穿透腫瘤包膜分類(lèi)指出：包膜侵犯是指穿透腫瘤包膜并與先前并與先前FNABFNAB的位置無(wú)相關(guān)性。如上圖（的位置無(wú)相關(guān)性。如上圖（C C）所示，）所示，瘤體完全穿透包膜方能作為診斷微小侵襲性濾泡瘤體完全穿透包膜方能作為診斷微小侵襲性濾泡癌的

3、組織學(xué)證據(jù)；瘤體雖然深入包膜，但尚未穿癌的組織學(xué)證據(jù)；瘤體雖然深入包膜，但尚未穿透包膜全層（透包膜全層（B B）不足以診斷微小侵襲性濾泡癌。）不足以診斷微小侵襲性濾泡癌。至今仍有堅(jiān)持深入包膜至今仍有堅(jiān)持深入包膜2/32/3即可診斷者，明顯有違即可診斷者，明顯有違WHOWHO分類(lèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，就其生物學(xué)行為而言，分類(lèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，就其生物學(xué)行為而言，即使瘤體局部穿透包膜，也只是與其它組織的原即使瘤體局部穿透包膜，也只是與其它組織的原位癌微小侵襲相當(dāng)，雖然理論上有發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)位癌微小侵襲相當(dāng)，雖然理論上有發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的可能，但有隨訪(fǎng)研究證明局灶性微小侵襲幾移的可能，但有隨訪(fǎng)研究證明局灶性

4、微小侵襲幾無(wú)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。 按按WHOWHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷的甲狀分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷的甲狀腺微小侵襲性濾泡癌（含血腺微小侵襲性濾泡癌（含血管侵犯）的累積死亡率也是管侵犯）的累積死亡率也是很低的，降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，將很低的，降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，將瘤體深入包膜瘤體深入包膜2/32/3的病例診的病例診斷為惡性明顯不可取。斷為惡性明顯不可取。 二二. . 微小侵襲性濾泡癌侵微小侵襲性濾泡癌侵入并穿透包膜，通常并不完全入并穿透包膜，通常并不完全穿透包繞實(shí)質(zhì)，因?yàn)橛行碌睦w穿透包繞實(shí)質(zhì)，因?yàn)橛行碌睦w維包膜在其前端形成，突破包維包膜在其前端形成，突破包膜后的瘤體成分將被新形成的膜后的瘤體成分將被新形成的纖維性包膜所覆

5、蓋，如示意圖纖維性包膜所覆蓋，如示意圖D D所示，所示， 因此，只要瘤體完全穿透包膜就可以明確診因此，只要瘤體完全穿透包膜就可以明確診斷為微小侵襲性濾泡癌，不必要求突破包膜的斷為微小侵襲性濾泡癌，不必要求突破包膜的瘤體與周?chē)袤w的濾泡直接接觸。瘤體與周?chē)袤w的濾泡直接接觸。 三三. .示意圖（示意圖（E E）為腺內(nèi)播散。擴(kuò)展到包膜）為腺內(nèi)播散。擴(kuò)展到包膜外的結(jié)節(jié)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征和包膜內(nèi)外的結(jié)節(jié)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征和包膜內(nèi)瘤組織相同，與其周?chē)谞钕俳M織有明顯差別，瘤組織相同，與其周?chē)谞钕俳M織有明顯差別，而且兩者之間無(wú)移行關(guān)系。而且兩者之間無(wú)移行關(guān)系。CD31CD31、CD34CD3

6、4等血管等血管標(biāo)記物和一株標(biāo)記淋巴管內(nèi)皮的新單抗標(biāo)記物和一株標(biāo)記淋巴管內(nèi)皮的新單抗D2-D2-4040有助于判斷是否為脈管浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。有助于判斷是否為脈管浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 反之，如果一個(gè)緊靠包膜外緣的反之，如果一個(gè)緊靠包膜外緣的小結(jié)節(jié)不具備上述特征，而且甲狀腺小結(jié)節(jié)不具備上述特征，而且甲狀腺其它部位見(jiàn)有相似的結(jié)節(jié)，則不能夠其它部位見(jiàn)有相似的結(jié)節(jié)，則不能夠作為診斷濾泡癌的組織學(xué)依據(jù)。作為診斷濾泡癌的組織學(xué)依據(jù)。 四四. .示意圖（示意圖（F F，G G）：如果深切）：如果深切沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿透包膜，而且又不能證實(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿透包膜，而且又不能證實(shí)為血管侵犯，那么，為血管侵犯，那么，F(xiàn) F和和G G都不能夠作

7、都不能夠作為診斷微小侵襲性濾泡癌的證據(jù)為診斷微小侵襲性濾泡癌的證據(jù)。 但是有一點(diǎn)必須注意：不能一但是有一點(diǎn)必須注意：不能一概而論地排除概而論地排除“走向與包膜平行走向與包膜平行的包膜內(nèi)病變的包膜內(nèi)病變”，如下圖所示走，如下圖所示走向與包膜平行的病變，無(wú)須染免向與包膜平行的病變，無(wú)須染免疫組化即可判斷為包膜血管侵犯，疫組化即可判斷為包膜血管侵犯，可以作為診斷微小侵襲性濾泡癌可以作為診斷微小侵襲性濾泡癌的組織學(xué)證據(jù)。的組織學(xué)證據(jù)。 關(guān)于包膜侵犯和血管侵犯尚存諸多需要澄清和關(guān)于包膜侵犯和血管侵犯尚存諸多需要澄清和討論的問(wèn)題：討論的問(wèn)題： 1.WHO1.WHO分類(lèi)描述甲狀腺微小侵襲性濾泡癌病變分類(lèi)描述

8、甲狀腺微小侵襲性濾泡癌病變時(shí)，棄用比較專(zhuān)業(yè)的時(shí)，棄用比較專(zhuān)業(yè)的“infiltration”infiltration”一詞，而一詞，而采用采用“invasion”invasion”來(lái)定義其包膜和血管病變，意來(lái)定義其包膜和血管病變，意味著并非只要有腫瘤細(xì)胞進(jìn)入包膜或血管就是味著并非只要有腫瘤細(xì)胞進(jìn)入包膜或血管就是“包膜和血管侵犯包膜和血管侵犯”，這里所講的，這里所講的“包膜和血管包膜和血管侵犯侵犯”有其特定的含義。作為診斷甲狀腺微小侵有其特定的含義。作為診斷甲狀腺微小侵襲性濾泡癌組織學(xué)依據(jù)的襲性濾泡癌組織學(xué)依據(jù)的“包膜侵犯包膜侵犯”特指穿透特指穿透腫瘤包膜的病變；腫瘤包膜的病變；“血管侵犯血管侵犯

9、”特指位于包膜內(nèi)特指位于包膜內(nèi)或包膜外的血管內(nèi)存在被內(nèi)皮覆蓋或與血栓相連或包膜外的血管內(nèi)存在被內(nèi)皮覆蓋或與血栓相連的腫瘤細(xì)胞。的腫瘤細(xì)胞。 2.2.如何區(qū)分微小侵犯和廣泛侵犯：如何區(qū)分微小侵犯和廣泛侵犯： 典型的濾泡癌依據(jù)侵襲程度而分典型的濾泡癌依據(jù)侵襲程度而分為微小侵襲性和廣泛侵襲性?xún)煞N類(lèi)型，為微小侵襲性和廣泛侵襲性?xún)煞N類(lèi)型，雖同為分化性甲狀腺癌，前者的長(zhǎng)期死雖同為分化性甲狀腺癌，前者的長(zhǎng)期死亡率大約亡率大約3%5%3%5%，而后者的死亡率較高，而后者的死亡率較高，大概接近大概接近50%50%，并有相當(dāng)高的轉(zhuǎn)移性病，并有相當(dāng)高的轉(zhuǎn)移性病變，因此區(qū)分濾泡癌的這兩種類(lèi)型有重變，因此區(qū)分濾泡癌的這

10、兩種類(lèi)型有重要的臨床意義。要的臨床意義。 但到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)區(qū)分這兩種類(lèi)型的客觀(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。但到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)區(qū)分這兩種類(lèi)型的客觀(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。AFIPAFIP圖譜用了圖譜用了“如名稱(chēng)所示如名稱(chēng)所示”一詞，余無(wú)明確解釋?zhuān)灰辉~，余無(wú)明確解釋?zhuān)籛HOWHO分類(lèi)的分類(lèi)的解釋是：微小侵襲性濾泡癌具有有限的包膜和解釋是：微小侵襲性濾泡癌具有有限的包膜和/ /或血管侵犯，廣或血管侵犯，廣泛侵襲性濾泡癌可廣泛浸潤(rùn)臨近甲狀腺組織和泛侵襲性濾泡癌可廣泛浸潤(rùn)臨近甲狀腺組織和/ /或血管，這個(gè)解或血管，這個(gè)解釋也沒(méi)有跳出顧名思義的范疇。其實(shí)對(duì)于如何區(qū)分這兩種類(lèi)型釋也沒(méi)有跳出顧名思義的范疇。其實(shí)對(duì)于如何區(qū)分這兩

11、種類(lèi)型歷來(lái)有歷來(lái)有micromicro和和macromacro兩類(lèi)主張，前者以鏡下侵犯血管的數(shù)量和兩類(lèi)主張，前者以鏡下侵犯血管的數(shù)量和受累血管與包膜外緣的距離作為區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)，受累血管與包膜外緣的距離作為區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)，RosaiRosai教授直言其教授直言其“相當(dāng)武斷相當(dāng)武斷”，理所當(dāng)然，理所當(dāng)然，WHOWHO分類(lèi)沒(méi)有采納分類(lèi)沒(méi)有采納micromicro派的意見(jiàn)，派的意見(jiàn)，主要還是依據(jù)大體檢查來(lái)區(qū)分，微小侵襲性濾泡癌切面和濾泡主要還是依據(jù)大體檢查來(lái)區(qū)分，微小侵襲性濾泡癌切面和濾泡性腺瘤相似，肉眼觀(guān)察有完整包膜，有時(shí)見(jiàn)有不規(guī)則增厚，包性腺瘤相似，肉眼觀(guān)察有完整包膜，有時(shí)見(jiàn)有不規(guī)則增厚，包膜和血管侵犯只有鏡檢才能夠辨認(rèn)。廣泛侵襲性濾泡癌巨檢可膜和血管侵犯只有鏡檢才能夠辨認(rèn)。廣泛侵襲性濾泡癌巨檢可見(jiàn)廣泛的包膜侵犯，僅有部分被包裹，或完全沒(méi)有包膜可見(jiàn)