膿毒癥和感染性休克指南2012 (1)

1、 膿毒癥和膿毒性休克 （嚴(yán)重感染和感染性休克） 治療指南 令狐紅霞令狐紅霞指南制訂背景指南制訂背景1.2002年10月，西班牙巴塞羅那-歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)15屆年會(huì)；2.歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、國(guó)際膿毒癥論壇（ISF）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ASCCM）3.發(fā)表了“巴塞羅那宣言”，倡導(dǎo)啟動(dòng)一項(xiàng)全球性計(jì)劃，即SSC運(yùn)動(dòng)（surviving sepsis campaign）;指南制訂背景指南制訂背景l(fā)SSC:擬通過系列活動(dòng)，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識(shí)，提高公眾對(duì)膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%。指南制訂背景指

2、南制訂背景l(fā)第一版嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克處理指南于2004年頒布，并于2008年進(jìn)行了修訂和更新；l在近年來新出現(xiàn)的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，通過對(duì)前兩版指南成功經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，于今年年初發(fā)表了指南的更新版（2012版） 版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克 處理指南解讀 黃偉，萬獻(xiàn)堯 文章編號(hào)：（）中圖分類號(hào)：文獻(xiàn)標(biāo)志碼： 摘要：版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克指南（指南）繼續(xù)強(qiáng)化“早期目標(biāo)治療”的核心理念，并修訂了集束化治療策略（）；在抗菌藥物使用、液體復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征（）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有較大的調(diào)整。 盡管如此，新指南中推薦意見的整體水平仍有待提高，且有前途的新療法納入不足，循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別的不多

3、。因此，建議既要把握指南的整體原則，又要靈活謹(jǐn)慎應(yīng)用，同時(shí)盡最大所能探索出有自身特色的新療法或新見解。 1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C (完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究) 流行病學(xué)流行病學(xué)l嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，每年全球患高不下，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，每年全球患病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬，其中至少有病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最的患者最

4、終不治而死亡，因此，對(duì)人類的健康構(gòu)成了重終不治而死亡，因此，對(duì)人類的健康構(gòu)成了重大威脅。大威脅。SIRS診斷診斷v體溫體溫3838oror3636v 心率心率9090次次/ /分分v 呼吸呼吸2020次次/ /分或分或v 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)121210109 9/L/L或者或者4 410109 9/L /L 或或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)10%10% 具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRSSIRS l SIRS SIRS 臨床發(fā)病過程臨床發(fā)病過程 局局 部部 促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因原始病因感染因子感染因子非感染因子非感染因子 局局 部

5、部 抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生 全身反應(yīng)全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRSSIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARSCARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARSMARS）SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu) MODSSIRS占優(yōu) 休克 是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì) 是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥炎癥反應(yīng)反應(yīng) 是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變介質(zhì)病變SIRS 本質(zhì)本質(zhì)l 由于微生物或其他病原體侵入人體而誘由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織，并對(duì)組織具

6、有損傷的病理生理過程及一組臨床表具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)現(xiàn) 膿毒癥膿毒癥 Sepsis 概 念 膿毒癥：是宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)；若感染導(dǎo)膿毒癥：是宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)；若感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥；致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥； 嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良織灌注不良 組織灌注不良：組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓l初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇l感染的診斷感染的診斷l(xiāng)抗菌藥物治療抗菌藥物治

7、療l病因治療病因治療l血管收縮藥血管收縮藥l正性肌力藥正性肌力藥l皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇l活化蛋白活化蛋白C Cl血制品的使用血制品的使用l機(jī)械通氣機(jī)械通氣l鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑l血糖控制血糖控制l腎臟替代治療腎臟替代治療l預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成l預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍l選擇性腸道凈化治療選擇性腸道凈化治療 內(nèi)容內(nèi)容初始復(fù)蘇l推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇(組織組織低灌注定義為經(jīng)初始液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸低灌注定義為經(jīng)初始液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸4mmol/L) l

8、前前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）中心靜脈（上腔靜脈） 70%或混合靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度 65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使 Hct30%Hct30%，及使用多巴酚，及使用多巴酚丁胺（最大劑量丁胺（最大劑量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) )l 乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)

9、是使乳酸水平正常平正常 版指南的集束化治療策略（）版指南的集束化治療策略（） （）測(cè)量乳酸水平 （）使用抗菌藥物前行血培養(yǎng) （）使用廣譜抗菌藥物 （）低血壓或乳酸者輸注體重晶體液（）液體復(fù)蘇無效者使用血管加壓藥物保持平均動(dòng)脈壓（） 65mmHg（）若液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（感染性休克）或血乳酸持續(xù) 測(cè)量中心靜脈壓（） 測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（） （）若乳酸水平升高，建議復(fù)查感染的診斷感染的診斷l(xiāng)1.若不顯著延遲（45分鐘）抗菌藥物應(yīng)用的啟動(dòng)，給藥前應(yīng)適當(dāng)留取培養(yǎng)標(biāo)本。l2.可采用1,3BD葡萄糖（G實(shí)驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）監(jiān)測(cè)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)，進(jìn)行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷。l3

10、.及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，以明確感染源?？咕幬镏委熆咕幬镏委焞對(duì)于識(shí)別為感染性休克和無休克的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)于識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。l初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)包括1個(gè)或更多個(gè)對(duì)所有可能的病原體（包括細(xì)菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物，并且每日評(píng)估抗菌藥物組合降階梯的可能。l對(duì)于初始似有感染而后續(xù)無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原（PCT）或類似生物標(biāo)志物水平的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗菌藥物。 抗菌藥物治療抗菌藥物治療l對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多藥耐藥病原菌（例如，不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞）感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用聯(lián)合抗感染

11、治療。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過35天。一旦了解細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，應(yīng)該降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煛抗菌藥物治療療程為710天。對(duì)于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）的患者，采用更長(zhǎng)的療程可能是恰當(dāng)?shù)摹８腥驹纯刂聘腥驹纯刂苐應(yīng)在作出診斷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行控制感染源的干預(yù)；l須在進(jìn)行感染源控制時(shí)采用生理?yè)p害最輕的有效干預(yù)手段；l在血管內(nèi)導(dǎo)管可能為感染原因時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管 感染的預(yù)防感染的預(yù)防l建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺 液體治療液體治療l進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)該選擇晶體液l反對(duì)對(duì)嚴(yán)重膿

12、毒癥和感染性休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇；l當(dāng)需要大量的晶體液體時(shí)，可使用白蛋白對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇 血管活性藥物治療血管活性藥物治療l啟動(dòng)縮血管治療，以達(dá)到平均動(dòng)脈壓65mmHg的目標(biāo)；l推薦以去甲腎上腺素(210ug/min)為首選縮血管治療藥物；l建議在需要更多藥物才能維持足夠血壓時(shí)，加用腎上腺素或以其替代去甲腎上腺素；l可在應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)加用血管加壓素，0.03u/L，以升高平均動(dòng)脈壓或減少去甲腎上腺素的用量；l僅建議在高度選擇的病例中以多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。不推薦將低劑量多巴胺用作腎功能保護(hù)目的 膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

13、l低血管阻力l低血容量l高心排血量l高氧耗多巴胺多巴胺（Dopa）1. 常規(guī)劑量常規(guī)劑量：220ug/kg/min 2. 注意注意！ 當(dāng)當(dāng) Dopa1520ug/kg/min,如果如果外周血管外周血管 阻力指數(shù)阻力指數(shù)(SVRI): (a) SVRI顯著降低應(yīng)使用：顯著降低應(yīng)使用：去甲腎上腺素去甲腎上腺素(NE) (b) SVRI顯著增高應(yīng)使用：顯著增高應(yīng)使用：腎上腺素腎上腺素(Epi)3. 臨床觀察臨床觀察 : 四肢皮溫四肢皮溫, ,濕冷濕冷, ,尿量尿量多巴胺多巴胺l小劑量多巴胺小劑量多巴胺( (腎臟劑量多巴胺腎臟劑量多巴胺) )的確具有選擇的確具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用性擴(kuò)張腎

14、血管和增加尿量的作用l目前眾多研究認(rèn)為：目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對(duì)腎臟并多巴胺對(duì)腎臟并無直接保直接保護(hù)作用護(hù)作用!l嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作具有利尿作用。但僅僅是用。但僅僅是一過性一過性增加肌酐清除率增加肌酐清除率,對(duì)急性對(duì)急性腎衰竭無預(yù)防作用腎衰竭無預(yù)防作用DopaDopa與與NENE比較比較l試驗(yàn)設(shè)計(jì)：前瞻隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)：前瞻隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)l病例：低病例：低SVRISVRI、高、高CICI的感染性休克患者的感染性休克患者l分組分組：DopaDopa 2.525ug/kg/min 2.525ug/kg/minNENE 0.55ug/kg

15、/min 0.55ug/kg/minFrom Chest，1993，103：1826DopaDopa與與NENE比較比較l預(yù)定的治療目標(biāo)預(yù)定的治療目標(biāo): MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明顯增加尿量明顯增加, , 持續(xù)持續(xù)6h6hl結(jié)果結(jié)果: :DopaDopa組組 3131, 而而 NENE組組 9393達(dá)到治療目標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)l本文結(jié)論本文結(jié)論:NENE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)能更迅速和有效的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)去甲腎上腺素去甲腎上腺素(NE)l既往認(rèn)為既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急導(dǎo)致急性腎衰竭該結(jié)論源于性腎衰竭該結(jié)論源于Girbe

16、s 的報(bào)道的報(bào)道,即大劑即大劑量量NE動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭l目前尚無目前尚無NENE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報(bào)導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報(bào)道道l近年來近年來臨床研究臨床研究表明表明, NE可改善感染性休克可改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清顯著增加尿量和肌酐清除率除率, ,改善腎臟功能改善腎臟功能去甲腎上腺素去甲腎上腺素(NE)l藥理作用藥理作用: 強(qiáng)興奮強(qiáng)興奮 受體，弱興奮受體，弱興奮 受體受體l臨床效應(yīng)：臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力l常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：220ug/min

17、 (up to 200)l應(yīng)用指征：應(yīng)用指征： SVRISVRI明顯降低的感染性休克明顯降低的感染性休克( (暖休克暖休克) ) 藥物過敏藥物過敏! ! NENE vs NE+DopaNE+DopalPatients with septic shock lVaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minlGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9

18、*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4 結(jié)論結(jié)論 NE + NE + 小劑量小劑量DopaDopal 動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加 l尿量尿量, 尿鈉排泄明顯增加尿鈉排泄明顯增加l肌酐清除率無明顯影響肌酐清除率無明顯影響 正性肌力藥治療正性肌力藥治療l推薦在以下情形時(shí)使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥物同時(shí)使用：（1）.心臟充盈壓升高和心輸出量低下；（2）.盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在；l不推薦采用心臟指數(shù)

19、增加到超常水平的策略。 皮質(zhì)醇激素的治療皮質(zhì)醇激素的治療 l若通過充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則不建議靜脈應(yīng)用氫化可的松治療成人感染性休克。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨(dú)靜脈使用氫化可的松200mg/d;l應(yīng)用氫化可的松時(shí)應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間斷重復(fù)注射；l在不需要縮血管藥物時(shí)應(yīng)逐漸減少氫化可的松的劑量 在激素治療方面，版指南仍建議僅在充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定的情況下持續(xù)靜脈輸注。 不過，筆者認(rèn)為在當(dāng)代感染性休克激素治療中一個(gè)重要的關(guān)鍵問題始終未能解決，就是激素治療的時(shí)機(jī)問題。簡(jiǎn)單地說在“液體復(fù)蘇和血管活性藥物之后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定”的狀態(tài)

20、下，患者的內(nèi)環(huán)境已經(jīng)是或者會(huì)是什么樣的情況？在這個(gè)時(shí)候再啟用激素會(huì)有怎樣的效果？也因此，筆者認(rèn)為激素的用藥時(shí)機(jī)應(yīng)該提前，而不是等到機(jī)體損害已經(jīng)出現(xiàn)或正在進(jìn)展為不可逆時(shí)使用。近期韓國(guó)學(xué)者的回顧性研究也證實(shí)了筆者的想法，即內(nèi)使用小劑量激素的病死率顯著低于之后使用 。 目前，在澳大利亞和新西蘭開展的研究或?qū)?duì)激素使用的問題提出新的證據(jù)。血制品的使用1.一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病）情況，推薦僅在臟?。┣闆r，推薦僅在Hb70g/L時(shí)時(shí),才給予紅細(xì)才給予紅細(xì)

21、胞懸液輸注，使胞懸液輸注，使Hb達(dá)達(dá)70-90g/L ；2.對(duì)于成人嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。機(jī)械通氣l對(duì)膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/Kg。 （1 B1 Bl推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性。l為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。設(shè)定設(shè)定PEEP

22、PEEP以防止呼氣末肺塌陷（以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O，對(duì)于中度或重度，對(duì)于中度或重度ARDSARDS患者，采用較患者，采用較高水平而不是較低水平高水平而不是較低水平PEEPPEEP的策略的策略推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷。PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素：胸廓與肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張手法建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張手法對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者

23、，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位。機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS機(jī)械通氣l床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B1 B） 30-4530-45度（度（2 C2 C）l建議對(duì)部分建議對(duì)部分ARDSARDS患者仔細(xì)考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險(xiǎn)患者仔細(xì)考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣時(shí)，采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣l無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B2 B）：）：輕中度輕中度型呼衰；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容易喚醒，型呼衰；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容易喚醒，能自

24、主咳痰能自主咳痰l制定呼吸機(jī)撤離程序，對(duì)患者定期進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)制定呼吸機(jī)撤離程序，對(duì)患者定期進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)( (低水平低水平PSVPSV、CPAP 5cmHCPAP 5cmH2 2O O左右、左右、T T管試驗(yàn)管試驗(yàn)) )以評(píng)估脫機(jī)可能性。對(duì)于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管；以評(píng)估脫機(jī)可能性。對(duì)于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管；l對(duì)于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略。對(duì)于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑l接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方

25、案靜治療方案（1 B1 B） l間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案并重新調(diào)整給藥方案 （1 B1 B） l盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)間（1 B1 B） 血糖控制l推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 180 180 mg/dl 時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，上限目標(biāo)為時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，上限目標(biāo)為180 180 mg/dl 而非而非110 mg/dll每每1-21-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4 4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 1 C C） 腎臟替代治療l連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2 2 B B） l血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 2 D D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸