腦卒中的康復(fù)

1、劉寶華劉寶華溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心目的與要求n掌握腦卒中的概念及分類，腦卒中的主要功能障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙的表現(xiàn)、評(píng)定及分期治療，肩手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位等。n熟悉腦卒中康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目及常用評(píng)定量表、言語(yǔ)功能障礙特點(diǎn)、吞咽功能障礙特點(diǎn)、廢用綜合征、誤用綜合征等。n了解康復(fù)結(jié)局的判斷、康復(fù)教育等。2病案n患者，男性，患者，男性，68歲，既往有高血壓病史歲，既往有高血壓病史8年，年，本次因本次因“左側(cè)肢體無(wú)力左側(cè)肢體無(wú)力1天天”收住入院。患收住入院?；颊哒?天前晨起時(shí)突覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，伴飲水天前晨起時(shí)突覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，伴飲水嗆咳，口齒不清。嗆咳，口齒不清。n診斷診

2、斷n功能障礙情況功能障礙情況n康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定n康復(fù)問(wèn)題康復(fù)問(wèn)題n康復(fù)治療目標(biāo)、計(jì)劃及方案康復(fù)治療目標(biāo)、計(jì)劃及方案3內(nèi)容n概述n臨床特點(diǎn)q功能障礙n康復(fù)評(píng)定n康復(fù)治療n特殊臨床病癥處理n康復(fù)結(jié)局n健康教育45概念n腦卒中：指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。 n腦血管意外：stroke 6分類腦卒中腦卒中缺血性腦血栓形成65%出血性腦栓塞15%腔隙性梗死20%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死7strokeIschemic strokeCT, cerebral thrombosisHemorrhagicstrokecerebral embol

3、ismlacunar infarct ICH SAHCI, cerebral infarction8腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦梗死腦出血腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛、嘔吐、嗜睡、打呵欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶9瞳孔改變、偏盲、凝視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙面癱（中樞性、周圍性）舌癱、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、吞咽困難大小便障礙肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)障礙等聽(tīng)力障礙臨床癥狀10并發(fā)癥n肺部感染、吸入性肺炎n

4、尿路感染n靜脈血栓形成n壓瘡n肩關(guān)節(jié)半脫位n肩手綜合征n等等1112腦卒中的功能障礙u運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙u感覺(jué)功能障礙u言語(yǔ)功能障礙u吞咽障礙u認(rèn)知功能障礙u心理障礙1314運(yùn)動(dòng)功能障礙n癱：偏癱、單癱、交叉癱、四肢癱、顱神經(jīng)麻痹。n強(qiáng)握、共濟(jì)失調(diào)、震顫麻痹、手足徐動(dòng)、運(yùn)動(dòng)失用等。15運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（Motor System) n中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)脊髓束（錐體束）皮質(zhì)核束（皮質(zhì)延髓束）內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3延髓交叉中腦、腦橋、延髓的腦神經(jīng)脊髓前角細(xì)胞16n肢體肌、下部面肌、舌肌肢體肌、下部面肌、舌肌僅接受對(duì)側(cè)錐體束支配n眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉聲

5、帶肌、頸肌、軀干肌肌、軀干肌接受雙側(cè)錐體束支配n一側(cè)錐體束損害導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體偏癱、中樞性面癱和舌癱17偏癱的表現(xiàn)特點(diǎn)n肌力下降n肌張力障礙n粗大運(yùn)動(dòng)模式n反射異常n平衡、協(xié)調(diào)障礙n姿勢(shì)、步態(tài)異常18Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)評(píng)定19 I IIIII IVVI病程正常肌張力（1）（2）（3）（4）不同時(shí)期的肌張力變化有4種情況：p肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常p肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力p一直處于低肌張力狀態(tài)p肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣中樞神經(jīng)損傷痙攣模式n 部位 表 現(xiàn) 模 式 n頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)n上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、 內(nèi)旋n

6、肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）n腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜n手指 屈曲內(nèi)收n軀干 患側(cè)骨盆旋后上提n髖關(guān)節(jié) 屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋n膝關(guān)節(jié) 伸展n足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收 21感覺(jué)功能障礙n淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)n深感覺(jué)：位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)n復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)n其他特殊感覺(jué)：如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)22言語(yǔ)功能障礙n失語(yǔ)：聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫功能障礙n構(gòu)音障礙：言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制障礙23ABCABC分類分類皮質(zhì)性失皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征語(yǔ)綜合征皮質(zhì)下失皮質(zhì)下失語(yǔ)綜合征語(yǔ)綜合征外側(cè)裂周失外側(cè)裂周失語(yǔ)綜合征語(yǔ)綜合征分水嶺區(qū)失分水嶺區(qū)失語(yǔ)綜合征語(yǔ)綜合征BrocaBroca失語(yǔ)失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性

7、失語(yǔ)完全性失語(yǔ)完全性失語(yǔ)混合性經(jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)混合性經(jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)WernickeWernicke失語(yǔ)失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)失失語(yǔ)語(yǔ)癥癥基底節(jié)性失語(yǔ)基底節(jié)性失語(yǔ)丘腦性失語(yǔ)丘腦性失語(yǔ)2425（言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞和言語(yǔ)感覺(jué)中樞的所有聯(lián)合皮質(zhì)）（言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞和言語(yǔ)感覺(jué)中樞的所有聯(lián)合皮質(zhì)）3461257MAmaB(表達(dá)）表達(dá)）(聽(tīng)覺(jué)）聽(tīng)覺(jué)）(言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞）言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞）(言語(yǔ)感覺(jué)中樞）言語(yǔ)感覺(jué)中樞）Lichtheim語(yǔ)言處理模式語(yǔ)言處理模式皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)癥皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)癥皮質(zhì)性感覺(jué)失語(yǔ)癥皮質(zhì)性感覺(jué)失語(yǔ)癥純?cè)~聾性失語(yǔ)癥純?cè)~聾性失語(yǔ)癥構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙Wernicke

8、失語(yǔ)失語(yǔ)Broca 失語(yǔ)失語(yǔ)26吞咽障礙n真性球麻痹n假性球麻痹27吞咽過(guò)程n先行期n準(zhǔn)備期n口腔期n咽喉期n食管期：食物認(rèn)知、攝食程序、納食動(dòng)作：指攝入食物至完成咀嚼的過(guò)程：指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過(guò)程：食團(tuán)通過(guò)反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移動(dòng)的過(guò)程：以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移動(dòng)的過(guò)程28高級(jí)腦功能障礙n記憶障礙n注意障礙n執(zhí)行能力障礙n視空間障礙n失認(rèn)癥n失用癥n行為和情感障礙29心理障礙n抑郁癥n焦慮癥3031腦卒中的康復(fù)評(píng)定n身體功能與結(jié)構(gòu)q運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、吞咽、認(rèn)知、心理等n活動(dòng)qBI、FIMn參與q生活質(zhì)量評(píng)定32腦損害嚴(yán)重程度的評(píng)定n格拉斯哥昏迷量表GCSn中國(guó)腦卒中患者神經(jīng)功能

9、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)n美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定量表NIHSS33運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定nBrunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法n肌張力評(píng)定（改良Ashworth評(píng)定、CSS綜合痙攣量表等)n肌力評(píng)定（Robert Lovett法） n平衡功能評(píng)定（三級(jí)平衡法、Berg平衡量表、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡儀等）n關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定n步態(tài)分析34言語(yǔ)能力評(píng)定n改良波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查BDAEn西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(the western aphasia battery,WAB) n漢語(yǔ)失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)ABC35吞咽障礙評(píng)定n臨床吞咽功能檢查n飲水試驗(yàn)nX線透視檢查n纖維內(nèi)鏡檢查n等36認(rèn)知功能評(píng)定n簡(jiǎn)

10、易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）n洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套試驗(yàn)記錄表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)n蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA）n等37心理評(píng)定n漢密頓焦慮量表漢密頓焦慮量表HAMAn漢密頓抑郁量表漢密頓抑郁量表HRSDnZung抑郁自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表SDSnZung焦慮自評(píng)量表焦慮自評(píng)量表SAS3839醫(yī)療服務(wù)譜醫(yī)療服務(wù)譜臨床策略臨床策略康復(fù)策略康復(fù)策略急性期急性期早期康

11、復(fù)早期康復(fù)慢性期康復(fù)慢性期康復(fù)40康復(fù)治療時(shí)機(jī)n一般在生命體征平穩(wěn)48小時(shí)后。n腦出血：腦水腫相對(duì)較嚴(yán)重的，一般在發(fā)病后12周，病情穩(wěn)定后開(kāi)始康復(fù)治療。n伴有并發(fā)癥：q血壓較高q較嚴(yán)重的心肺疾病q感染q嚴(yán)重肝腎功能損害q深靜脈血栓形成q等等41康復(fù)治療分期康復(fù)治療分期n急性期（Brunnstrom 12期）n恢復(fù)早期/亞急性期（Brunnstrom 23期）n恢復(fù)中后期（Brunnstrom 46期）n后遺癥期后遺癥期 （發(fā)病后12年）42急性期治療目標(biāo)急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom 12期）n改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力。n改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力。n保護(hù)關(guān)節(jié) 保持肩

12、胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動(dòng)范圍n采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量n改善日?；顒?dòng)能力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng) 和自理n防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生43急性期的康復(fù)措施急性期的康復(fù)措施n體位與肢體的擺放n患肢被動(dòng)活動(dòng)（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）n床上活動(dòng)q上肢自助被動(dòng)活動(dòng)q翻身訓(xùn)練q橋式運(yùn)動(dòng)q側(cè)方移動(dòng)n物理因子療法n傳統(tǒng)療法n加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練n神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用n保護(hù)性支具n早期醫(yī)療體操n預(yù)防各種并發(fā)癥44偏癱早期康復(fù)治療誤區(qū)偏癱早期康復(fù)治療誤區(qū)n床上體位功能位n臥床休息，絕對(duì)制動(dòng)n過(guò)度強(qiáng)調(diào)他人護(hù)理n關(guān)節(jié)活動(dòng)不當(dāng)（范圍、頻率掌握不當(dāng)）n過(guò)早下床強(qiáng)行行走n手健身圈捏握和腳心按

13、摩與刺激45亞急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom 23期）n平衡肌張力，打破肌痙攣模式n促進(jìn)分離動(dòng)作的出現(xiàn)n加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)n提高ADL能力46亞急性期康復(fù)治療n神經(jīng)肌肉促進(jìn)：對(duì)抗痙攣模式，建立正常 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Bobath、Rood、PNF） n肌力訓(xùn)練 軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下 肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌 n協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 閉鏈訓(xùn)練為主n平衡訓(xùn)練 坐位、站位平衡訓(xùn)練n步行/轉(zhuǎn)移 步態(tài)訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移n輔助具 輪椅、步行架n物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)療法n作業(yè)治療47q牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因q夾板支具、理療（電刺激、微波、反饋）q口服藥（肌松劑）q神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）q

14、泵或椎管內(nèi)用藥q手術(shù)切斷肌肉肌痙攣的處理程序48恢復(fù)中后期治療目標(biāo)（Brunnstrom 46期）q加強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)q改善步態(tài)，恢復(fù)實(shí)際步行能力q逐漸恢復(fù)ADL能力，達(dá)到生活自理q加強(qiáng)肢體的肌力，提高身體的耐力49恢復(fù)期的康復(fù)治療n上肢和手的治療性活動(dòng)n下肢的治療性活動(dòng)n步行訓(xùn)練n作業(yè)性治療活動(dòng)n輔助具的應(yīng)用n物理因子治療n傳統(tǒng)康復(fù)治療50后遺癥期康復(fù)目標(biāo)（發(fā)病后12年）n積極調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會(huì)n盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能n防治各種并發(fā)癥和二次損傷51后遺癥期的康復(fù)治療n加強(qiáng)健側(cè)肢體的代償功能訓(xùn)練。n作業(yè)治療

15、：ADL訓(xùn)練中只要求完成活動(dòng)，并注意活動(dòng)的安全性，學(xué)會(huì)單手作業(yè)。n學(xué)會(huì)正確使用各種支具、輔助具。n防治輔助或廢用肢體功能的進(jìn)一步減退（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉萎縮、痙攣的進(jìn)一步加重）。n環(huán)境的適應(yīng)與改造。5253n肩部問(wèn)題：肩-手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位n下肢深靜脈血栓n廢用綜合征n誤用綜合征n卒中后疼痛n肺炎、壓瘡、痙攣與攣縮54肩手綜合征(shoulder-hand syndrome)n病因不明n反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征n發(fā)生于卒中后13月n特點(diǎn)：肩痛、手腫痛55臨床表現(xiàn) （三期）n第一期：腫腫 手背、指節(jié)、指間關(guān)節(jié)，止于腕關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端痛痛肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)疼痛ROM前臂外旋、腕關(guān)節(jié)背伸、

16、手指外展、指間關(guān)節(jié)屈曲受限顏色手部皮膚呈橘紅或紫色，指甲蒼白、不透明持續(xù)時(shí)間36個(gè)月56臨床表現(xiàn) （三期）n第二期：腫腫 減輕痛痛疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛ROM受限更明顯顏色皮膚濕度增高，發(fā)紅持續(xù)時(shí)間36個(gè)月肌肉肌肉及皮膚萎縮，手掌成爪形，手指攣縮57臨床表現(xiàn) （三期）n第三期：腫腫 消失痛痛消失ROM畸形手：腕屈曲偏向尺側(cè)，掌骨背側(cè)隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎縮，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位，手掌扁平。持續(xù)時(shí)間永久58治療n預(yù)防n第一期效果最好n治療方法較多，但效果不確定59治療方法n良肢位擺放n向心性加壓纏繞n冰水療法n冷熱水交替療法n被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)n交感神經(jīng)阻滯法n紅外熱像儀照射n中藥治療n針

17、灸治療n中藥外敷法n激素60肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation,GHS)n 主要表現(xiàn)：在坐位上肩峰下可觸及凹陷 ，可容納1/21橫指。X片：病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙14mm, 兩側(cè)肩正位片比較病側(cè)上述間隙比健側(cè)10mm或以上。61可能病因n 1 岡上肌、岡下肌和三角肌后部等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降。n 2 肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長(zhǎng)期牽拉延長(zhǎng)； 3 肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨的相對(duì)外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛。 62預(yù)防良肢位固定保護(hù)63治療n手法n針灸n功能性電刺激64下肢深靜脈血栓n病因：病因：n

18、長(zhǎng)期臥床n肌肉靜脈泵作用降低n表現(xiàn)表現(xiàn):n腫n皮溫增高n發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞死n肺動(dòng)脈栓塞65治療n預(yù)防：主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，彈力襪（繃帶），空氣波壓力循環(huán)治療儀。n治療：抗凝、溶栓，抬高下肢，避免活動(dòng)。66廢用綜合征n定義：定義：由于機(jī)體處于不活動(dòng)狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙 。n原因：原因：n癱瘓引起的活動(dòng)障礙n疼痛限制活動(dòng)n精神因素n感覺(jué)障礙67癥狀n局部廢用癥狀：局部廢用癥狀：q肌萎縮和肌無(wú)力肌萎縮和肌無(wú)力q關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮q廢用性骨質(zhì)疏松68n全身廢用癥狀：全身廢用癥狀：q位置性低血壓q內(nèi)分泌改變q神經(jīng)、情緒、認(rèn)知等改變q代謝及營(yíng)養(yǎng)改變q皮膚改變q靜脈血栓形成69誤用綜合征n常見(jiàn)：n不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。 n康復(fù)方法的錯(cuò)誤可導(dǎo)致腦血管病原有的異常運(yùn)動(dòng)模式加強(qiáng)。 n