子宮內(nèi)膜癌(nccn_版)教學(xué)提綱

1、2015 NCCN2015 NCCN子宮內(nèi)膜癌（第二版）子宮內(nèi)膜癌（第二版）指南指南(zhnn)(zhnn)解讀解讀趙衛(wèi)東趙衛(wèi)東安徽省腫瘤醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院西區(qū)）第一頁，共38頁。新版指南將舊版指南中的新版指南將舊版指南中的“FIGO 2010 分期分期(fn q)”修正為修正為“FIGO 2009 分期分期(fn q)”第二頁，共38頁。NCCN簡介(jin ji)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN) 是由21個居世界領(lǐng)導(dǎo)地位的美國知名癌癥中心所組成的一個非營利聯(lián)盟組織。其宗旨在于全心致力于對癌癥病患醫(yī)療管理其品質(zhì)及效率的提升。NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成

2、為全球腫瘤臨床實踐中應(yīng)用(yngyng)最為廣泛的指南，在中國也得到了廣大腫瘤醫(yī)生的認(rèn)可與青睞。National Comprehensive Cancer Network第三頁，共38頁。1.新版指南將舊版指南中的“FIGO 2010 分期”修正為“FIGO 2009 分期”2.討論中新增“病理學(xué)”部分(b fen)， 強調(diào)術(shù)后病理診斷的內(nèi)容及流程， 指出術(shù)前活檢病理標(biāo)本確定的組織學(xué)分級與術(shù)后子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級不一定相符合。 3.對于懷疑腫瘤擴散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術(shù)前采用新輔助化療4.放療原則上指出陰道殘端愈合后應(yīng)盡早開始術(shù)后輔助放療， 最好不超過術(shù)后 12周。201520

3、15第二版主要第二版主要(zhyo)(zhyo)更新更新第四頁，共38頁。5主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容子宮(zgng)內(nèi)膜樣腺癌的初始治療完整分期手術(shù)后的輔助治療不全手術(shù)分期后的處理復(fù)發(fā)的治療特殊類型子宮(zgng)內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委熥訉m(zgng)內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法第五頁，共38頁。6一、子宮內(nèi)膜樣腺癌一、子宮內(nèi)膜樣腺癌(xin i)(xin i)的初的初始治療始治療1.腫瘤局限于子宮(zgng)體2.腫瘤侵犯宮頸3.腫瘤超出子宮(zgng)外第六頁，共38頁。病變病變(bngbin)(bngbin)局限于子宮局限于子宮第七頁，共38頁。病

4、變病變(bngbin)(bngbin)局限于子宮局限于子宮不能手術(shù)者：腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)者：腹腔細(xì)胞學(xué)檢查+全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期保留生育功能：根據(jù)“子宮內(nèi)膜樣腺癌(xin i)保留生育功能指征”選擇合適的治療方案 第八頁，共38頁。懷疑或有肉眼懷疑或有肉眼(ruyn)(ruyn)可見宮頸受可見宮頸受侵侵第九頁，共38頁。10懷疑或有肉眼可見懷疑或有肉眼可見(kjin)(kjin)宮頸受宮頸受侵侵宮頸活檢或MRI：陰性：處理與病變局限于子宮相同陽性或有肉眼可見病灶：能手術(shù)者：廣泛全子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+腹腔細(xì)胞學(xué)檢查(jinch)先行放療（75-80Gy

5、）后再行子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；不能手術(shù)者：腫瘤靶向放療+再重新評估是否可手術(shù)第十頁，共38頁。估計病變擴散估計病變擴散(kusn)(kusn)到子宮外到子宮外第十一頁，共38頁。估計估計(gj)(gj)病變擴散到子宮外病變擴散到子宮外 MRI/CT/PET 、CA125檢查：檢查：確定腫瘤局限于子宮體：確定腫瘤局限于子宮體： 手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同若病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（若病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（ 包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、 大網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、 淋巴結(jié)、淋巴結(jié)、 卵巢、卵巢、 腹膜腹膜(fm)轉(zhuǎn)移）：全子

6、宮轉(zhuǎn)移）：全子宮+雙附件切除雙附件切除+手術(shù)分期手術(shù)分期+減瘤術(shù)，減瘤術(shù)， 可考慮術(shù)前新輔助化療?？煽紤]術(shù)前新輔助化療。 病變局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸或直腸、宮旁）無法切除者病變局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸或直腸、宮旁）無法切除者： 推薦放療推薦放療+陰道近距離放療化療手術(shù)。陰道近距離放療化療手術(shù)。 病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟： 考慮姑息性子宮考慮姑息性子宮+雙附件切除化療放雙附件切除化療放療激素治療療激素治療第十二頁，共38頁。二二. . 子宮內(nèi)膜癌完成分期手術(shù)子宮內(nèi)膜癌完成分期手術(shù)(shush)(shush)后的輔助治療后的輔助治療第十三頁，共38頁

7、。14I I期手術(shù)分期后的輔助期手術(shù)分期后的輔助(fzh)(fzh)治療治療 根據(jù)有無高危因素進(jìn)行相應(yīng)的處理 高危因素包括(boku)： 年齡60歲 淋巴脈管間隙浸潤 腫瘤較大 子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤第十四頁，共38頁。I I 期手術(shù)分期后的輔助期手術(shù)分期后的輔助(fzh)(fzh)治治療療Observe: 觀察；觀察； Vaginal brachytherapy:陰道近距離放療陰道近距離放療(fn lio)Pelvic RT: 盆腔放療盆腔放療(fn lio)；Chemotherapy:化療化療第十五頁，共38頁。II-IIIAII-IIIA期手術(shù)分期后的輔助期手術(shù)分期后的輔助(fzh)(f

8、zh)治療治療Tumor directed RT:腫瘤腫瘤(zhngli)靶向放療靶向放療第十六頁，共38頁。IIIB-IVBIIIB-IVB期手術(shù)分期后的輔助期手術(shù)分期后的輔助(fzh)(fzh)治療治療第十七頁，共38頁。三三. . 子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期(fn q)(fn q)后的處理后的處理第十八頁，共38頁。不全手術(shù)不全手術(shù)(shush)(shush)分期后的處理分期后的處理第十九頁，共38頁。20 a期，無肌層浸潤、G12級者，術(shù)后可觀察。 a期，肌層浸潤50%、G12級者，先行影像學(xué)檢查： 陰性(ynxng)：觀察或補充陰道近距離放療盆腔放療 陽性：

9、再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療 a、G3級，b，期： 再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療 先行影像學(xué)檢查： 陰性(ynxng)：盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療，其中對于G3者，可化療 陽性：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療不全手術(shù)分期不全手術(shù)分期(fn q)(fn q)后的處理后的處理第二十頁，共38頁。四四. . 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(f f)(f f)的治療的治療根據(jù)復(fù)發(fā)位置根據(jù)復(fù)發(fā)位置(wi zhi)、是否接受過放療、是否接受過放療而定而定第二十一頁，共38頁。局部局部(jb)復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)孤立孤立(gl)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移廣泛廣泛(gungfn)

10、轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移隨訪隨訪第二十二頁，共38頁。局部局部(jb)(jb)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)第二十三頁，共38頁。局部局部(jb)(jb)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療：可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術(shù)切除術(shù)中放療病灶局限于陰道：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療(hu lio)病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療(hu lio)復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療(hu lio)腫瘤靶向放療，上腹部巨大復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。復(fù)發(fā)位置既往接受過放療：原來僅接受過陰道近距離放療：處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同原來接受過盆腔外照射放療：手術(shù)切除術(shù)中放

11、療或激素治療或化療(hu lio)第二十四頁，共38頁。孤立轉(zhuǎn)移孤立轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)和廣泛轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)第二十五頁，共38頁。26遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移灶：手術(shù)切除(qich)，放療，激素治療，化療病灶不能切除(qich)或再次復(fù)發(fā)者按播散性病灶處理播散性病灶（廣泛轉(zhuǎn)移）：無癥狀或G1或ER，PR（+）：激素治療，仍繼續(xù)進(jìn)展時化療，化療后再進(jìn)展則行支持治療或進(jìn)行臨床試驗；有癥狀或G23級或巨塊病灶：化療和/或姑息性放療。再進(jìn)展則行支持治療或進(jìn)行臨床試驗。孤立轉(zhuǎn)移孤立轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)和廣泛轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)第二十六頁，共3

12、8頁。五五. . 特殊特殊(tsh)(tsh)類型子宮內(nèi)膜癌的類型子宮內(nèi)膜癌的治療治療包括：漿液性乳頭狀癌、透明包括：漿液性乳頭狀癌、透明(tumng)細(xì)胞癌細(xì)胞癌、癌肉瘤、癌肉瘤第二十七頁，共38頁。特殊類型特殊類型(lixng)(lixng)子宮內(nèi)膜癌的治療子宮內(nèi)膜癌的治療第二十八頁，共38頁。手術(shù)分期如卵巢癌：子宮雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜(wngm)切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及減滅術(shù)術(shù)后處理：a 期無肌層浸潤：觀察或化療陰道近距離放療或腫瘤靶向放療a期有肌層浸潤、b期、期和、期患者：化療腫瘤靶向放療特殊特殊(tsh)(tsh)類型子宮內(nèi)膜癌的治

13、療類型子宮內(nèi)膜癌的治療第二十九頁，共38頁。六、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊吡?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者(hunzh)的的全身治療全身治療第三十頁，共38頁。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜韽?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身(qun shn)治療治療第三十一頁，共38頁。激素治療激素治療(zhlio)：包括孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、：包括孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、 甲地孕酮或他莫甲地孕酮或他莫西芬（西芬（ 兩者可交替使用），兩者可交替使用）， 僅適用于分化好、雌激素或孕激素受體陽僅適用于分化好、雌激素或孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。子宮內(nèi)膜樣腺癌：子宮內(nèi)膜樣腺癌：聯(lián)合方案：卡鉑

14、聯(lián)合方案：卡鉑/紫杉醇，紫杉醇， 順鉑順鉑/多柔比星，多柔比星， 順鉑順鉑/多柔比星多柔比星/紫杉醇，卡鉑紫杉醇，卡鉑/多西他賽多西他賽單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、拓?fù)涮婵?、貝伐單抗、替單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、拓?fù)涮婵?、貝伐單抗、替西羅莫司，西羅莫司， 多烯紫杉醇（多烯紫杉醇（2B 級證據(jù)）級證據(jù)）癌肉瘤：癌肉瘤：異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（紫杉醇（1 類證據(jù)）類證據(jù)）順鉑順鉑/異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜韽?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身(qun shn)治療治療第三十二頁，共38頁。七、子宮七、子宮(zgng)

15、內(nèi)膜樣腺癌保留生內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能育功能指征和方法指征和方法（ 特殊類型特殊類型(lixng)的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）第三十三頁，共38頁。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育(shngy)功能指征功能指征和方法和方法第三十四頁，共38頁。保留生育指征：保留生育指征：分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理(bngl)專家核實，專家核實， 病理病理(bngl)類類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1級）。級）。MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。宮內(nèi)膜

16、。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。無藥物治療或妊娠的禁忌證。無藥物治療或妊娠的禁忌證。經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。療方式。 患者在治療前需咨詢生育專家?；颊咴谥委熐靶枳稍兩龑＜摇Ｗ訉m內(nèi)膜樣腺癌保留子宮內(nèi)膜樣腺癌保留(boli)生育功能指生育功能指征和方法征和方法第三十五頁，共38頁。保留生育功能的方法：保留生育功能的方法：對合適的患者進(jìn)行對合適的患者進(jìn)行(jnxng)遺傳咨詢或基因檢測。遺傳咨詢或基因檢測?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療期間每治療期間每 3 6 個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢， 若子宮內(nèi)膜若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在癌持續(xù)存在 6 9 個月個月 ， 則行全子宮則行全子宮+雙附件切除雙附件切除+手術(shù)分期；手術(shù)分期； 若若6個月后病變完全緩解，個月后病變完全緩解， 鼓勵患者受孕，鼓勵患者受孕， 孕前持續(xù)每孕前持續(xù)每 3 6 個個月進(jìn)行