ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略講解學(xué)習(xí)

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略主要內(nèi)容主要內(nèi)容（一）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性（一）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的（三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評(píng)估（三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評(píng)估（四）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用（四）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略焦慮、煩躁的后果焦慮、煩躁的后果 應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過速和代謝高血糖、心動(dòng)過速和代謝 增加、耗氧量增加增加、耗氧量增加 干擾疾病的診斷、治療干擾疾病的診斷、治療 引發(fā)意外拔管引發(fā)意外拔管 增加感染發(fā)生率增加感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表明 離開ICU的病人中有5050對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，7070以上以上病人在ICU期

2、間存在焦慮與躁動(dòng)。ICUICU患者需要鎮(zhèn)靜患者需要鎮(zhèn)靜/ /鎮(zhèn)痛嗎？鎮(zhèn)痛嗎？使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICUICU治療最基本的環(huán)節(jié)。治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為靜應(yīng)作為IC

3、UICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。內(nèi)病人的常規(guī)治療。ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的概念鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的概念鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療 是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療導(dǎo)順行性遺忘的治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基本目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基本目的 解除焦慮、恐懼解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng)減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛解除疼痛 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療完成床邊護(hù)理

4、、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估 對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 1、疼痛評(píng)估、疼痛評(píng)估 A語言評(píng)分法語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS) B視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale， FPS） D數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) E術(shù)后疼痛評(píng)分法術(shù)

5、后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 2、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估 Ramsay評(píng)分評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 3、譫妄評(píng)估、譫妄評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估語言評(píng)分法語言評(píng)分法 按從疼痛最輕到最重的順序按從疼痛最輕到最重的順序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。量化疼痛程度。 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估視覺模擬法視覺模擬法用一條用一條 100 mm 的水平直線，兩端分別的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。定為不痛到最痛。 不痛不痛 疼痛難忍疼痛難忍 0 100 視覺模擬評(píng)

6、分法（視覺模擬評(píng)分法（VAS） 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛難忍 數(shù)字疼痛評(píng)分尺數(shù)字疼痛評(píng)分尺 NRS 是一個(gè)從是一個(gè)從 010 的點(diǎn)狀標(biāo)尺，的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0 代表不疼，代表不疼， 10 代表疼痛難忍代表疼痛難忍， 由病人由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法 由由六種面部表情六種面部表情及及 0-10 分（或分（或 0-5 分）分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍面部表情疼痛評(píng)分法面部表情疼痛評(píng)分法疼痛評(píng)估疼痛

7、評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法 主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。 從從 0 分到分到 4 分共分為分共分為 5 級(jí)級(jí)RamsayRamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，反映六級(jí)，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。RamsayRamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜 Ramsay

8、評(píng)分3、4級(jí) 診斷和治療性操作診斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5、6級(jí)RikerRiker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分惡性刺激：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘秒鐘 譫妄評(píng)估譫妄評(píng)估ICUICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAMICUCAMICU） 1 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2 2注意力散漫注意力散漫3 3思維無序思維無序4 4意識(shí)變化程度意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)藥物在體內(nèi)無積蓄，具無積蓄，具有拮抗劑

9、有拮抗劑有遺忘作用有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用抗焦慮作用治療簡單、治療簡單、藥供方便、藥供方便、 價(jià)格低廉價(jià)格低廉 作用迅速，作用迅速，且持續(xù)時(shí)間且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測可預(yù)測對(duì)呼吸、循對(duì)呼吸、循環(huán)、消化系環(huán)、消化系統(tǒng)影響小統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)理想鎮(zhèn)靜劑特靜劑特征征鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、 瑞芬太尼、曲馬多瑞芬太尼、曲馬多苯二氮卓類：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定苯二氮卓類：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定丙泊酚丙泊酚中樞中樞受體激動(dòng)劑：右美托咪定受體激動(dòng)劑：右美托咪定鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜藥藥物物鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥物物安定安定 長效，能迅速進(jìn)入中樞神

10、經(jīng)系統(tǒng)，長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，生鎮(zhèn)靜作用，ICUICU中主要用于控制驚厥。中主要用于控制驚厥。 肌注肌注吸收慢而不規(guī)則，吸收慢而不規(guī)則，20min20min起效起效0.5-1.5h0.5-1.5h達(dá)高峰達(dá)高峰靜脈靜脈給藥給藥1 13min3min起效，起效，15min15min達(dá)高峰，達(dá)高峰，4 41010天血天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。 使用劑量：使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以鎮(zhèn)靜催眠以10mg10mg開始，按需每隔開始，按需每隔3 34 4小小時(shí)加時(shí)加5 510mg10mg。2424小時(shí)總量以小時(shí)總量以404050mg50mg為限。為限。

11、重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪達(dá)唑侖（力月西）咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：特點(diǎn)：消除半衰期短消除半衰期短 1.5-2.5h 1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)生物利用度高達(dá)90%90%以上以上 , ,適于手術(shù)和適于手術(shù)和ICUICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜水溶性水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的藥效為安定的3 3倍倍，30-90s30-90s起效起效順行性遺忘作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng), ,解除患者痛苦記憶解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖（力月西）咪達(dá)唑侖（力月西）副作用副作用年老或呼吸功

12、能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量使用劑量 負(fù)荷量負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg.h 0.03-0.3mg/kg.h 觀察觀察2min2min，再間斷，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量維持量 0.04-0.2mg/kg.h0.04-0.2mg/kg.h ICUICU常用量常用量 先靜注先靜注2-5mg,2-5mg,繼之以繼之以0.05mg/(kg h)0.05mg/(kg h)靜靜 脈滴注維持。脈滴注維持。 使用禁忌使用禁忌 對(duì)苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分

13、對(duì)苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用氯羥安定氯羥安定 是是ICUICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。 起效較慢，半衰期長，起效較慢，半衰期長，不適于治療急性不適于治療急性躁動(dòng)。躁動(dòng)。易于在體內(nèi)蓄積，蘇易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢醒慢；其溶劑丙二醇；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注長期大劑量輸注可能可能導(dǎo)致導(dǎo)致 急性腎小管壞急性腎小管壞死死、代謝性酸中毒代謝性酸中毒。對(duì)血壓、心率無明顯對(duì)血壓、心率無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制影響，對(duì)呼吸無抑制作用。作用。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)氟馬西尼氟馬西尼為苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑丙泊酚

14、丙泊酚( (異丙酚異丙酚) )作用：作用：1 1、具有具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)(ICP)，降低腦氧代謝率降低腦氧代謝率(CMRO2)(CMRO2)的作用，對(duì)腦外傷患者有腦保護(hù)作用。的作用，對(duì)腦外傷患者有腦保護(hù)作用。 2 2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, , 可可引起血壓下降引起血壓下降, ,致心肌血液致心肌血液灌注及氧耗量下降灌注及氧耗量下降。3 3、能抑制咽喉反射能抑制咽喉反射, ,有利于插管有利于插管, ,很少發(fā)生喉痙攣。很少發(fā)生喉痙攣。4 4、丙泊酚丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用，因此使用時(shí)通常需要配合使用止

15、痛藥。止痛藥。5 5、丙泊酚具有丙泊酚具有高度脂溶性高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.11.1卡卡/ /毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。6 6、半衰期短，半衰期短，停藥后清醒快停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。丙泊酚（異丙酚）丙泊酚（異丙酚）給藥速度：給藥速度： ，保持病人鎮(zhèn)靜。，保持病人鎮(zhèn)靜。 一般認(rèn)為一般認(rèn)為負(fù)荷量負(fù)荷量在在1 1/ /.h.h，維持量維持量在在4 4/ /.h.h以以 下。下。 鎮(zhèn)靜水平易于鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，物無藥理活性，停藥后

16、清醒快，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低反應(yīng)發(fā)生率低迅速分布（半衰期迅速分布（半衰期2-4分鐘）分鐘）作用短暫（作用短暫（10-15分鐘）分鐘）起效迅速（起效迅速（12分鐘）分鐘）迅速消除（半衰期迅速消除（半衰期30-60分鐘）分鐘）特特點(diǎn)點(diǎn) ICU ICU鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：當(dāng)作為對(duì)正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受當(dāng)作為對(duì)正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，建議持建議持續(xù)輸注丙泊酚續(xù)輸注丙泊酚。 輸注速率應(yīng)輸注速率應(yīng)根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)節(jié)，通常，通常 0.30.30.4mg/kg.h0.4mg/kg.h 的輸注速率的輸注

17、速率范圍，應(yīng)能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。范圍，應(yīng)能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。 一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。右美托咪定作用于腦干（藍(lán)斑核）同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用半衰期短，能夠被迅速喚醒，無呼吸抑制用法和用量：負(fù)荷劑量：0.5-1.0ug/kg,10min輸注完成維持劑量：0.2-0.7ug/kg/hr起效時(shí)間：5-10min嗎啡嗎啡阿片類藥物的原型，阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：作用： （1 1）對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。 （2 2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。

18、在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。 （3 3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。 （4 4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用?？梢种瓶人灾袠?，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 （5 5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。平滑肌張力。 （6 6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血壓下降。血壓下降。嗎啡嗎啡副作用：副作用： 呼吸抑制：呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次在低劑量下的使用下亦

19、會(huì)產(chǎn)生呼吸次 數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干 的呼吸中樞所造成。的呼吸中樞所造成。 耐藥、成癮耐藥、成癮 低血壓：低血壓：嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張 便秘：便秘：大多數(shù)的病患皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸大多數(shù)的病患皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸 胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造 成便秘。成便秘。 排尿困難：排尿困難：主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液潴主要為嗎啡會(huì)抑制排尿反射，尿液潴 留。留。 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 皮膚發(fā)癢：皮膚發(fā)癢：嗎啡會(huì)使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、嗎啡會(huì)使表皮血管擴(kuò)

20、張，皮膚發(fā)紅、 發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。用法用量：用法用量： 持續(xù)給藥持續(xù)給藥 負(fù)荷量負(fù)荷量 0.030.030.2mg/kg 0.2mg/kg 維持量維持量 1 13mg/h3mg/h 間斷用藥間斷用藥 1 12h2h重復(fù)重復(fù)過量可致過量可致急性中毒急性中毒：嗎啡嗎啡成人中毒量為成人中毒量為60mg60mg， 致死量為致死量為250mg250mg。枸櫞酸芬太尼注射液枸櫞酸芬太尼注射液 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60608080倍），但對(duì)呼吸倍），但對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕成癮性較

21、哌替啶輕 。 作用迅速，維持時(shí)間短作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射（靜脈注射1 1分鐘即起效，分鐘即起效，4 4分鐘分鐘達(dá)高峰，維持達(dá)高峰，維持30306060分鐘），故分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果的效果。 負(fù)荷量負(fù)荷量1 13g/kg 3g/kg 維持量維持量1 13 g/kg .h3 g/kg .h瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用 于肝腎功能不全病人。于肝腎功能不全病人。給藥途徑：給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈只

22、能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈 持續(xù)滴注持續(xù)滴注給藥速度：給藥速度： 1 1、成人按、成人按0.5-1g/kg.h0.5-1g/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。的輸注速率持續(xù)靜滴。 2 2、先給予、先給予0.5-1g/kg0.5-1g/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于于6060秒），再按秒），再按0.5-1g/kg.h0.5-1g/kg.h靜滴靜滴 。 哌替啶哌替啶 鎮(zhèn)痛效果差 較強(qiáng)的呼吸抑制 可引起恐懼、震顫、譫妄和癲癇發(fā)作等 避免反復(fù)使用納洛酮納洛酮最常用的阿片受體拮抗藥最常用的阿片受體拮抗藥主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒, ,

23、 呼吸抑呼吸抑制癥狀制癥狀用法：用法：靜脈注射納洛酮靜脈注射納洛酮0.0050.0050.01mg/kg0.01mg/kg、或者、或者成人成人0.4mg0.4mg加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴。加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴。 氟哌啶醇氟哌啶醇 氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用 用于用于ICUICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物成年危重患者譫妄治療的首選藥物。 間斷用藥間斷用藥常用常用2 210mg10mg靜推，靜推，2-4h2-4h可重復(fù)用藥?？芍貜?fù)用藥。持續(xù)持續(xù)用藥用藥常用常用1030mg1

24、030mg氟哌啶醇加入氟哌啶醇加入250500ml GS250500ml GS注射液靜注射液靜滴。滴。 副作用副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QTQT間間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖變化。心電圖變化。ICUICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見鎮(zhèn)痛治療推薦意見1 1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICUICU常用的方法常用的方法，但需，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（痛的目的（C C級(jí)）。級(jí)）

25、。 2 2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICUICU術(shù)后術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（加強(qiáng)監(jiān)測（C C級(jí)）。級(jí)）。3 3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡； 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太，可考慮選擇芬太 尼或瑞芬太尼（尼或瑞芬太尼（B B級(jí)）。級(jí)）。 ICUICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見鎮(zhèn)痛治療推薦意見4 4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（急性疼痛病人的短

26、期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C C級(jí)）。級(jí)）。5 5、瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C C級(jí)）。級(jí)）。6 6、對(duì)急性躁動(dòng)病人對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。得快速的鎮(zhèn)靜。 （C C級(jí)）級(jí)） 7 7、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。，可選擇丙泊酚。 （B B級(jí)）級(jí)） 8 8、短期的鎮(zhèn)靜短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚?？蛇x用咪唑安定或丙泊酚。(A(A級(jí)級(jí)) )9 9、長期鎮(zhèn)靜治療如使

27、用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C(C級(jí)級(jí)) ) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）p分析患者煩躁原因分析患者煩躁原因, ,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥p在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激減少不必要的不良刺激p對(duì)躁動(dòng)不安的病人，對(duì)躁動(dòng)不安的病人， 應(yīng)注意保護(hù)安全應(yīng)注意保護(hù)安全, , 必要時(shí)加以床欄必要時(shí)加以床

28、欄, , 予約束帶綁住其手予約束帶綁住其手 或肩部或肩部, , 防止墜床防止墜床, , 防私自拔出各種管防私自拔出各種管 道和自傷道和自傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（三）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（三）鎮(zhèn)靜藥的給藥方式鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以以持續(xù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注為主的病人，為主的病人，首首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量先應(yīng)給予負(fù)荷劑量盡盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，然后然后給予維持劑量給予維持劑量輸注持續(xù)鎮(zhèn)靜輸注持續(xù)鎮(zhèn)靜經(jīng)經(jīng)腸道腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射肌肉注射則則多用于輔助改善病人的睡眠多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的