心臟查體之血管檢查

1、哈醫(yī)大一院心內(nèi)三謝榮盛血管檢查血管檢查血管檢查血管檢查一、一、脈搏脈搏二、血壓二、血壓三、三、血管雜音及周圍血管征血管雜音及周圍血管征一、脈一、脈 搏搏 檢查脈搏主要是用觸診方法檢查脈搏主要是用觸診方法, ,一般多用淺表一般多用淺表的動脈如橈動脈。的動脈如橈動脈。 兩側(cè)均須觸診，以作對比；必要時上下肢兩側(cè)均須觸診，以作對比；必要時上下肢脈對比；脈對比； 檢查脈搏應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、緊張檢查脈搏應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、緊張度和動脈壁彈性、強弱和波形的變化。度和動脈壁彈性、強弱和波形的變化。 （一）（一） 脈脈 率率 脈率可因年齡、性別、體力活動和精神情脈率可因年齡、性別、體力活動和精神情緒狀

2、態(tài)不同而有一定范圍的變動。緒狀態(tài)不同而有一定范圍的變動。 病理情況下，不同疾病和不同時期脈搏可病理情況下，不同疾病和不同時期脈搏可增快或減慢；增快或減慢； 注意脈率與心率是否一致。注意脈率與心率是否一致。 脈搏短絀脈搏短絀(pulse deficit)(pulse deficit) （二）脈（二）脈 律律脈搏的節(jié)律反映心搏的節(jié)律。脈搏的節(jié)律反映心搏的節(jié)律。竇性心律不齊竇性心律不齊 隨呼吸改變，吸氣快，呼隨呼吸改變，吸氣快，呼氣慢。氣慢。心房顫動心房顫動 脈搏短絀脈搏短絀期前收縮期前收縮 形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈房室傳導阻滯房室傳導阻滯 有脈搏脫漏稱脫落脈有脈搏脫漏稱脫落脈 脈搏緊張

3、度與動脈硬化的程度有關(guān)。脈搏緊張度與動脈硬化的程度有關(guān)。檢查時用兩個手指指腹置于橈動脈上，以檢查時用兩個手指指腹置于橈動脈上，以近心端手指用力按壓橈動脈，使遠心端手近心端手指用力按壓橈動脈，使遠心端手指觸不到脈搏，此時所施的壓力及感知的指觸不到脈搏，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性狀態(tài)，判斷脈搏血管壁彈性狀態(tài)，判斷脈搏緊張度。緊張度。 （三）緊張度與動脈壁狀態(tài)（三）緊張度與動脈壁狀態(tài) （四）強（四）強 弱弱脈搏的強弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血脈搏的強弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血管阻力大小。管阻力大小。心搏量大，脈壓寬，外周阻力低時，脈搏增心搏量大，脈壓寬，外周阻力低時，脈搏增強且振幅大，稱

4、為洪脈。見于高熱、甲狀腺強且振幅大，稱為洪脈。見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全。功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全。 心搏量少，脈壓小，外周阻力增大時，脈搏心搏量少，脈壓小，外周阻力增大時，脈搏減弱而振幅低，稱為細脈，見于心力衰竭、減弱而振幅低，稱為細脈，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄和休克等。主動脈瓣狹窄和休克等。 （五）脈（五）脈 波波1 1、正常脈波、正常脈波：由升支、波峰和降支構(gòu)成。：由升支、波峰和降支構(gòu)成。2 2、水沖脈、水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水沖涌。：脈搏驟起驟落，猶如潮水沖涌。 故名水沖脈故名水沖脈(water hammer pulse)(water hammer pulse

5、)。是由。是由 于周圍血管擴張或存在分流、反流，脈壓增大所致。于周圍血管擴張或存在分流、反流，脈壓增大所致。 檢查方法：檢查者握緊患者手腕掌面，將其前臂高檢查方法：檢查者握緊患者手腕掌面，將其前臂高 舉過頭部，可明顯感知橈動脈猶如水沖的急促而舉過頭部，可明顯感知橈動脈猶如水沖的急促而 有力的脈搏沖擊。有力的脈搏沖擊。 臨床意義：主要見于甲亢、嚴重貧血、腳氣??；臨床意義：主要見于甲亢、嚴重貧血、腳氣??； 主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺等。主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺等。 （五）脈五）脈 波波3 3、交替脈交替脈 ：指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的：指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的 脈搏

6、。是左心衰的重要體征。常見于高心脈搏。是左心衰的重要體征。常見于高心 病、急性心梗、主動脈瓣關(guān)閉不全。病、急性心梗、主動脈瓣關(guān)閉不全。4 4、奇脈奇脈: :指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消 失的現(xiàn)象。其產(chǎn)生機理是由于左室排血量失的現(xiàn)象。其產(chǎn)生機理是由于左室排血量 減少所致。見于心包填塞或心包縮窄時。減少所致。見于心包填塞或心包縮窄時。5 5、無脈：即脈搏消失。見于嚴重休克及多發(fā)無脈：即脈搏消失。見于嚴重休克及多發(fā) 性大動脈炎。性大動脈炎。二、血壓（二、血壓（blood pressure,BP)blood pressure,BP)血壓：指動脈內(nèi)的血壓：指動脈內(nèi)的血液對

7、血管壁的側(cè)血液對血管壁的側(cè)壓。為重要生命體壓。為重要生命體征。征。（一）測（一）測 量量 方方 法法直接測量方法直接測量方法間接測量法間接測量法 廣泛采用袖帶加壓法。廣泛采用袖帶加壓法。測測 量量 原原 理理血壓計測量人體動脈血壓方法示意圖聽診器肱動脈袖帶觸診汞柱打氣球放氣螺絲KPa010203040間接測量血壓的注意事項間接測量血壓的注意事項 非同日多次反復測量；非同日多次反復測量； 環(huán)境宜安靜；環(huán)境宜安靜； 測量工具應(yīng)標準；測量工具應(yīng)標準； 方法要得當方法要得當間接測量血壓的具體要求間接測量血壓的具體要求1 1、至少安靜休息、至少安靜休息5 5分鐘，測量前分鐘，測量前3030分內(nèi)，禁分內(nèi)，

8、禁 止吸煙和飲咖啡；排空膀胱；盡量放松。止吸煙和飲咖啡；排空膀胱；盡量放松。2 2、取坐位或仰臥位，裸露右上臂，肘部置于、取坐位或仰臥位，裸露右上臂，肘部置于 與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。3 3、袖帶合適；氣囊對準肱動脈并至少應(yīng)包裹、袖帶合適；氣囊對準肱動脈并至少應(yīng)包裹 80%80%上臂。上臂。間接測量血壓的具體要求間接測量血壓的具體要求4 4、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上在肘彎上2-3cm2-3cm。將聽診器的探頭置于肘窩肱。將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。動脈處。5 5、測量時快速充氣，氣囊內(nèi)

9、壓力應(yīng)達到橈動、測量時快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達到橈動脈搏動消失并再升高脈搏動消失并再升高3030mmHgmmHg（4.0KPa4.0KPa），然后），然后以恒定的速率（以恒定的速率（2-6mmHg/s)2-6mmHg/s)緩慢放氣。緩慢放氣。間接測量血壓的具體要求間接測量血壓的具體要求6、在放氣過程中仔細聽取柯氏音。收縮在放氣過程中仔細聽取柯氏音。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第取柯氏音第時相（消失音）。兒童、時相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第全或柯氏音不消失者，

10、以柯氏音第時時相（變音）定為舒張壓。相（變音）定為舒張壓。間接測量血壓的具體要求間接測量血壓的具體要求7 7、血壓單位用、血壓單位用mmHgmmHg，1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa。8 8、應(yīng)隔、應(yīng)隔2 2分鐘重復測量，取分鐘重復測量，取2 2次讀數(shù)的平均次讀數(shù)的平均值。如果值。如果2 2次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5mmHg5mmHg，則隔，則隔2 2分鐘分鐘后再次測量，然后取后再次測量，然后取3 3次讀數(shù)的平均值。次讀數(shù)的平均值。9 9、特別注意：聽診間隙、假性高血壓、心、特別注意：聽診間隙、假性高血壓、心律不規(guī)則時血壓測量困難要反復測定律不規(guī)則時血壓測量困難要反復測定6

11、 6次血次血壓取平均值，以減少誤差。壓取平均值，以減少誤差。什么叫聽診間隙？什么叫聽診間隙？ 所謂聽診間隙是指聽取收縮壓時，在所謂聽診間隙是指聽取收縮壓時，在動脈音出現(xiàn)的壓力水平以下動脈音出現(xiàn)的壓力水平以下10-50mmHg10-50mmHg的的出現(xiàn)一個無音階段。聽診間隙易出現(xiàn)于冠出現(xiàn)一個無音階段。聽診間隙易出現(xiàn)于冠心病、高血壓等患者。心病、高血壓等患者。 當存在聽診間隙時，如聽診時汞柱打當存在聽診間隙時，如聽診時汞柱打得不夠高，從間隙向下聽診就會造成收縮得不夠高，從間隙向下聽診就會造成收縮壓讀數(shù)偏低。壓讀數(shù)偏低。（二）血（二）血 壓壓 標標 準準1 1、目前我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標目

12、前我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標 準，高血壓定義為收縮壓準，高血壓定義為收縮壓140mmHg140mmHg，和，和 （或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg90mmHg，根據(jù)血壓升高水，根據(jù)血壓升高水 平又進一步將高血壓分為平又進一步將高血壓分為1 1，2 2，3 3級。此級。此 標準適用于男、女性任何年齡的成人。標準適用于男、女性任何年齡的成人。2 2、脈壓標準脈壓標準 303040mmHg40mmHg9090140-149 140-149 和和 亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓9090140 140 和和單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓110110180 180 或或3 3級高血

13、壓級高血壓100-109100-109160-179 160-179 或或2 2級高血壓級高血壓90-9490-94140-149 140-149 或或 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓90-9990-99140-159 140-159 或或1 1級高血壓級高血壓80-8980-89120-139 120-139 或或正常高值正常高值8080120 120 和和理想血壓理想血壓舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)類別類別血壓的定義和分類血壓的定義和分類 （三）血壓變動的臨床意義（三）血壓變動的臨床意義 1 1、高血壓高血壓：140/90mmHg140/90m

14、mHg，見于高血壓病和，見于高血壓病和繼發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓；2 2、低血壓低血壓：909060mmHg 60mmHg ，見于休克、急性，見于休克、急性心梗、心衰、心包填塞等；心梗、心衰、心包填塞等；3 3、兩上肢血壓不對稱兩上肢血壓不對稱： 雙側(cè)上肢血壓差雙側(cè)上肢血壓差10mmHg10mmHg，主要見于多發(fā)性大動脈炎、先天性動，主要見于多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等；脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等； （三）血壓變動的臨床意義（三）血壓變動的臨床意義 4 4、上下肢血壓差異常上下肢血壓差異常：下肢血壓應(yīng)高于上肢血：下肢血壓應(yīng)高于上肢血壓壓20204040mmHgmmHg，否

15、則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或，否則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞；閉塞； 5 5、脈壓改變脈壓改變：脈壓：脈壓40mmHg40mmHg為脈壓增大，主要為脈壓增大，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲亢和嚴重貧血、老年動脈硬化等脈瘺、甲亢和嚴重貧血、老年動脈硬化等 脈壓脈壓30mmHg30mmHg為脈壓減小，主要見于主動為脈壓減小，主要見于主動脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。性心包炎等。（四）動態(tài)血壓監(jiān)測（四）動態(tài)血壓監(jiān)測白晝時間白晝時間為為6am 6am 10pm,10pm,每每1515或或

16、2020分鐘測一次。分鐘測一次。晚間晚間為為10pm 10pm 次晨次晨6am,6am,每每3030分鐘記錄一次。分鐘記錄一次。參考指標：參考指標：2424小時平均血壓小時平均血壓130/80mmHg130/80mmHg；白晝平均血壓白晝平均血壓135/85mmHg135/85mmHg；夜間平均血壓夜間平均血壓125/75mmHg125/75mmHg； 正常情況下夜間血壓值較白晝低正常情況下夜間血壓值較白晝低10%-15%10%-15%。 三、血管雜音及周圍血管征三、血管雜音及周圍血管征 靜脈壓力低，不易出現(xiàn)顯著的壓力階差，故雜靜脈壓力低，不易出現(xiàn)顯著的壓力階差，故雜音不明顯。臨床常見的有：音

17、不明顯。臨床常見的有：1 1、頸靜脈營營聲：特點為聽診部位在右鎖骨上窩，、頸靜脈營營聲：特點為聽診部位在右鎖骨上窩，低調(diào)的連續(xù)性雜音，較柔和，坐位和立位時明顯，低調(diào)的連續(xù)性雜音，較柔和，坐位和立位時明顯，臥位時減弱，轉(zhuǎn)頸或頭后仰加強，手指壓迫則消失。臥位時減弱，轉(zhuǎn)頸或頭后仰加強，手指壓迫則消失。2 2、腹壁側(cè)支循環(huán)靜脈的、腹壁側(cè)支循環(huán)靜脈的營營聲營營聲：特點為聽診部位：特點為聽診部位在臍周圍或上腹部，低調(diào)的連續(xù)性雜音，較柔和。在臍周圍或上腹部，低調(diào)的連續(xù)性雜音，較柔和。( (一）靜脈雜音一）靜脈雜音 （二）動脈雜音（二）動脈雜音1 1、甲亢時的頸部血管雜音，為連續(xù)性雜音；、甲亢時的頸部血管雜音

18、，為連續(xù)性雜音；2 2、多發(fā)性大動脈炎時，在兩側(cè)鎖骨上、頸后三角區(qū)或、多發(fā)性大動脈炎時，在兩側(cè)鎖骨上、頸后三角區(qū)或 背部的收縮期雜音；背部的收縮期雜音；3 3、腎動脈狹窄時，在上腹部及腰背部的收縮期雜音；、腎動脈狹窄時，在上腹部及腰背部的收縮期雜音；4 4、周圍動靜脈瘺時，在病變部位的連續(xù)性雜音；、周圍動靜脈瘺時，在病變部位的連續(xù)性雜音；5 5、肺內(nèi)動靜脈瘺時，在胸部相應(yīng)部位有連續(xù)性雜音；、肺內(nèi)動靜脈瘺時，在胸部相應(yīng)部位有連續(xù)性雜音；6 6、冠狀動靜脈瘺時，在心前區(qū)有連續(xù)性雜音、冠狀動靜脈瘺時，在心前區(qū)有連續(xù)性雜音 1 1、槍擊音：、槍擊音：主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、和主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、和

19、 嚴重貧血。嚴重貧血。 2 2、DuroziezDuroziez雙重雜音雙重雜音：主動脈瓣關(guān)閉不主動脈瓣關(guān)閉不 全、全、甲亢、和嚴重貧血。甲亢、和嚴重貧血。 3 3、毛細血管搏動征：、毛細血管搏動征：主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、 動脈導管未閉。動脈導管未閉。（三）周圍血管征（三）周圍血管征體體 循循 環(huán)環(huán)血液從左心房血液從左心房 左心室左心室 主動脈主動脈 全身毛細血管全身大動脈全身毛細血管全身大動脈小靜脈小靜脈 上下腔靜脈上下腔靜脈 右心房右心房肺肺 循循 環(huán)環(huán)血液從右心房血液從右心房 右心室右心室 肺動脈肺動脈 肺靜脈肺靜脈 肺毛細血管肺毛細血管 左心房左心房一、二尖瓣狹窄一、二尖

20、瓣狹窄(mitral stenosis)【血液動力學【血液動力學】二狹二狹 左室充盈受限左室充盈受限 左房壓力左房壓力 肺毛細血管壓力肺毛細血管壓力 肺靜脈壓力肺靜脈壓力 肺動脈壓力肺動脈壓力 右室后負荷右室后負荷 右室肥大右室肥大二狹癥狀與體二狹癥狀與體征征【癥狀【癥狀】 勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血。勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血?！倔w征】【體征】望：二尖瓣面容，心尖搏動正常或稍望：二尖瓣面容，心尖搏動正常或稍 向左移向左移 觸：可觸及心尖部舒張期震顫。觸：可觸及心尖部舒張期震顫。 叩：心界不大叩：心界不大, ,稍向左擴大，梨形心。稍向左擴大，梨形心。 聽：心尖部隆隆樣的舒張中晚期雜音；聽：心尖

21、部隆隆樣的舒張中晚期雜音； S S1 1增強；開瓣增強；開瓣音；音；P P2 2增強、分裂；增強、分裂； Graham- stellGraham- stell雜音。雜音。二、二尖瓣關(guān)閉不全二、二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency)(mitral insufficiency)【血液動力學【血液動力學】 （收縮（收縮期）期）二漏二漏 返流至左房返流至左房 左房壓力左房壓力 右室肥大右室肥大 左室容量負荷左室容量負荷 左室肥大左室肥大 （舒張期）（舒張期）二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全【癥狀】輕度關(guān)閉不全病人可無癥狀，較重者【癥狀】輕度關(guān)閉不全病人可無癥狀，較重者 可有乏力感、心

22、悸、活動后氣促?？捎蟹αΩ?、心悸、活動后氣促。【體征】望：心尖搏動左下移位；【體征】望：心尖搏動左下移位； 觸：心尖搏動有力，可呈抬舉性。重度觸：心尖搏動有力，可呈抬舉性。重度 者可觸及收縮期震顫；者可觸及收縮期震顫； 叩：心界向左下擴大；叩：心界向左下擴大； 聽：心尖區(qū)響亮聽：心尖區(qū)響亮3/63/6級以上全收縮期吹級以上全收縮期吹 風樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導廣泛，風樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導廣泛， 向左腋下、左肩胛下傳導，向左腋下、左肩胛下傳導，S S1 1三、主動脈瓣狹窄三、主動脈瓣狹窄 血液動力學血液動力學 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 左室排血阻力左室排血阻力 左室收縮左室收縮 左室肥厚左室肥厚

23、 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 【癥狀】【癥狀】 頭暈甚至暈厥、可有心悸、乏力及頭暈甚至暈厥、可有心悸、乏力及 心絞痛心絞痛【體征】望：心尖搏動增強，位置稍移向左下；【體征】望：心尖搏動增強，位置稍移向左下； 觸：心尖搏動有力，可呈抬舉性，觸：心尖搏動有力，可呈抬舉性，L L2 2可可 觸及收縮期震顫；觸及收縮期震顫； 叩：心界可正?；蛳蜃笙聰U大；叩：心界可正常或向左下擴大； 聽：聽： L L2 2收縮期噴射性雜音，粗糙而響收縮期噴射性雜音，粗糙而響 亮，常為亮，常為3/63/6級以上，向頸部傳導級以上，向頸部傳導， A A2 2 ,S ,S2 2反常分裂。反常分裂。四、主動脈瓣關(guān)閉不全四、主動脈

24、瓣關(guān)閉不全 血液動力學血液動力學 主動脈瓣主動脈瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全舒張期主動脈內(nèi)舒張期主動脈內(nèi)的血返流入左室的血返流入左室左室容量左室容量 左室擴大左室擴大癥狀與體征癥狀與體征【癥狀【癥狀】 心悸、頭暈、心絞痛心悸、頭暈、心絞痛【體征】望：心尖搏動向左下移位【體征】望：心尖搏動向左下移位觸：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性心尖搏動觸：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性心尖搏動叩：心界向左下擴大，心腰凹陷，呈靴形叩：心界向左下擴大，心腰凹陷，呈靴形聽：主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音，聽：主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音， A A2 2減弱或消失，減弱或消失，Austin flintAustin fl

25、int雜音。雜音。 周圍血管征：周圍血管征：脈壓差大、脈壓差大、點頭征、水沖脈點頭征、水沖脈、股動股動脈槍擊音、脈槍擊音、 DurozieDurozie雙重雜音、雙重雜音、毛細血管毛細血管搏動征搏動征五、心五、心 包包 積積 液液血液動力學血液動力學心包積液心包積液 心包腔內(nèi)壓力心包腔內(nèi)壓力 心臟舒張受限心臟舒張受限心排量心排量 心室充盈心室充盈 體靜脈回流受限體靜脈回流受限 癥狀與體征癥狀與體征癥狀：呼吸困難、干咳、聲嘶癥狀：呼吸困難、干咳、聲嘶體征：體征：望：心尖搏動減弱或消失；望：心尖搏動減弱或消失；觸：心尖搏動減弱或消失，且在心界內(nèi)側(cè)；觸：心尖搏動減弱或消失，且在心界內(nèi)側(cè)；叩：心界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變而變化；叩：心界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變而變化；聽：早期心包摩擦音；晚期心音弱而遙遠。聽：早期心包摩擦音；晚期心音弱而遙遠。可有頸可有頸 靜脈怒張，深吸氣時更明顯。脈細速，有奇脈，靜脈怒張，深吸氣時更明顯。脈細速，有奇脈， 脈壓變小，靜脈壓脈壓變小，靜脈壓 。左肩胛下角