循證醫(yī)學以及臨床循證實踐方法及步驟

1、賬號：馬亞楠TEL:密碼：平臺首的名字所在科室請與圖書館或相關(guān)負責人聯(lián)系*注冊的手機號注冊的手機號注冊的密碼注冊的密碼微信號：szmetstr 下載地址方法1：手機輸入網(wǎng)址下載安卓版下載蘋果版下載方法2：手機掃碼下載(暫不支持微信掃描)掃描注冊UC瀏覽器主頁，點擊右上角“掃一掃”圖標。注：支持QQ或其他軟件掃描功能，暫不支持微信。掃描二維碼圖案安裝“循證智庫”請與圖書館或相關(guān)負責人聯(lián)系臨床決策循證數(shù)據(jù)庫一、循證醫(yī)學概述1. 為什么需要循證醫(yī)學1. 為什么需要循證醫(yī)學 案例: 對懷疑急腹癥的患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑（嗎啡），可能掩蓋體征，對診斷不利嗎?Cope s Earl

2、y Diagnosis of the Acute abdomen:“ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the elusive hope”1992年，Attard et al. 100 patientsa narcotic intramuscularlyS

3、aline intramuscularly外科醫(yī)生同等信心的診斷和處理兩組病人2 patients9 patients錯誤決定了手術(shù)或觀察 Pace S et al. “ Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.” Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092 73位急腹癥患者，靜脈嗎啡與placebo比較，兩組在正確診斷方面無差別，最終兩組各有3例發(fā)生診斷與處理錯誤。2005年， Green等 兒童研究證實： 急腹癥早期用鎮(zhèn)痛劑不導致癥狀漏診隨之而來的

4、更多臨床試驗都表明，早期正確有效 地使用止痛劑不僅可以較大程度地減輕病人疼痛,而且并不影響診斷的正確性甚至有研究表明,使用止痛劑后更有助于診斷。 http:/ 為什么需要循證醫(yī)學2. 中國循證醫(yī)學發(fā)展歷程1. 1997年我國循證醫(yī)學及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊為世界第15個Cochrane中心；2001年起開始公開發(fā)行我國首份循證醫(yī)學雜志-中國循證醫(yī)學雜志；2. 國家衛(wèi)生部衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓暫行規(guī)定頒布：從2007年起，要求中國的?？漆t(yī)師必須：“掌握循證醫(yī)學的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力 ”;3. 2009年衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行） 明確規(guī)定

5、：“醫(yī)療機構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務項目應遵循循證醫(yī)學原則”4. 2011年三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號)指出應“遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！辈⑶颐鞔_了我國醫(yī)院單病種過程質(zhì)量指標的選擇標準： 1）以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識； 2）選擇具有循證醫(yī)學結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的 1 類A、級指標為重點的核心質(zhì)量為指標。 “Science increase our power in proportion as it lowers our pride” -Bernard 循證醫(yī)學刺痛了醫(yī)學的自尊和自傲，從此醫(yī)學

6、實踐插上了科學的翅膀。我們的使命: 縮短證據(jù)到臨床實踐的時間和距離2. 什么是循證醫(yī)學EBMPatientConcerns患者意愿Clinical Expertise醫(yī)生臨床經(jīng)醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能驗和技能Best research Evidence最佳證據(jù)最佳證據(jù) 循證醫(yī)學（ Evidence-Based Medicine ，EBM）的定義： “謹慎、準確和明智地應用目前能獲得的最佳研究證據(jù)，同 時結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和積累的臨床經(jīng)驗，考慮病人的意愿和價值，制定出病人的處理方案?！?、“Evidence-based medicine is the integration of best resea

7、rch evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone.2. 什么是循證醫(yī)學2.1 臨床經(jīng)驗有三個不同層面：1.進行醫(yī)學實踐活動的基本能力：問診、查體、與病人溝通的能力2.綜合判斷各種因素進行決策的能力（干預效果與風險）3.經(jīng)驗積累（原始的、未經(jīng)嚴謹科學驗證的證據(jù)）和專業(yè)知

8、識積累。 2.2 患者意愿病人參與決策越來越多地受到重視促進醫(yī)患共同決策已成為21世紀醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標之一。進行EBCP時，醫(yī)生必須考慮到：病人及家人的知識背景，價值和信仰，病人的關(guān)心和期望（診治方法、費用、效果、副作用）醫(yī)生已不再是病人唯一的信息來源.2.3 當前最佳證據(jù)1.指與臨床密切相關(guān)的研究，以人體/人群研究證據(jù)（關(guān)注POEMs指標，即終點指標而不是即時指標）2.研究證據(jù)是要分級別的，不同問題類型提供不同強度的證據(jù)。3.循證醫(yī)學強調(diào)當前最佳證據(jù)， 當前最佳證據(jù)并非最好證據(jù)，隨著新證據(jù)出現(xiàn)，需不斷更新與時俱進/EBM2/2100.h

9、tm證據(jù)分級-新九級 問題類型問題類型建議的最好的研究類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標準進行比較治療SRRCT隊列研究病例對照病歷系列研究預防RCT隊列研究病例對照病歷系列研究預后隊列研究病例對照病歷系列研究病因與傷害RCT隊列研究病例對照病歷系列研究臨床實驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較不同問題類型最佳設計不同二、臨床循證實踐步驟Step2.檢索最佳證據(jù)Step3.評價檢索證據(jù)Step4.實踐應用證據(jù)Step1.構(gòu)建臨床問題二、臨床實踐步驟-四步法Step5.后效評價止于至善1. 構(gòu)建臨床問題1.構(gòu)建臨床問題 從臨床情景（clinical scenario）到 背景問題與前景

10、問題（background vs. foreground questions）1.背景問題： * 有關(guān)疾病的普通醫(yī)學知識 * 多以w開頭的問題，即who when what where等，此類問題只需查 閱教科書即可 2.前景問題： * 如何診斷或者治療某種疾病為主 * 多以how to開頭的問題，宜以PICO模式構(gòu)建，情報專家認為PICO 能為不懂檢索的醫(yī)生提供一種形成可以回答的問題的結(jié)構(gòu)性途徑， 并幫助他們找到可能的檢索詞1.構(gòu)建臨床問題 將提出的臨床問題分解為若干要素：PICO PICO 原則（四個要素的縮寫）：原則（四個要素的縮寫）：患者類型患者類型 P P Patient or Po

11、pulation干預措施干預措施 I I Intervention 對照措施對照措施 C C Comparison (diagnostic tests, foods, drugs, surgical procedures, etc.).處理策略是什么？處理策略是什么？ 預后、病因（預后、病因（EXPOUSOURE) EXPOUSOURE) 臨床結(jié)局臨床結(jié)局 O O Outcome(the patient-relevant consequences of the exposure we are interested)小貼士：小貼士： C可以填入可以填入Placebo（安慰劑）做對照（安慰劑）做對

12、照常見問題：糖尿病病人進行自我血糖監(jiān)測有效嗎?根據(jù)PICO改進后:糖尿病病人進行自我血糖監(jiān)測和不進行相比有利于血糖控制嗎？I:干預P:疾病P:疾病C:對照O:結(jié)果1.構(gòu)建臨床問題 P:干預1.構(gòu)建臨床問題 ”患者類型（患者類型（P） 糖尿病糖尿病diabetes 干預措施（干預措施（I ） 自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測self-monitoring 對照措施（對照措施（C C） 無自我血糖監(jiān)測（無自我血糖監(jiān)測（non SMnon SM） 臨床結(jié)局（臨床結(jié)局（OO） 血糖控制血糖控制 blood glucose controlblood glucose control 問題類型問題類型 治療（治療（

13、therapytherapy）構(gòu)建后可以清楚2個問題 1. 屬于哪類臨床問題（type of question）? (_病因、診斷、治療、預后？)2. 該類問題的證據(jù)類型和最佳設計 （type of study）?（1）確定臨床問題類型 病因與傷害Cause/Harm如何確定疾病病因（包括醫(yī)源性病因）診斷Diagnosis如何選擇與解釋檢查結(jié)果治療Therapy如何選擇一項治療對病人利大于弊 從成本與鮮果是否值得采用預后Prognosis如何估計患者的臨床過程預計可能發(fā)生的疾病并發(fā)癥（2）問題類型有助于最佳設計 問題類型問題類型建議的最好的研究類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標準

14、進行比較治療SRRCT隊列研究病例對照病歷系列研究預防RCT隊列研究病例對照病歷系列研究預后隊列研究病例對照病歷系列研究病因與傷害RCT隊列研究病例對照病歷系列研究臨床實驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較運用FEBM-PICO查找最合適資源 2. 檢索最佳證據(jù)面對如此多的異構(gòu)數(shù)據(jù)庫我們怎么辦？FEBM整合國際重要數(shù)據(jù)庫一站式檢索Search類型檢索方式導航類型檢索方式資源類檢索方式FEBM檢索通道類別Search類型文本詞檢索主題詞檢索PICO檢索 臨床查詢2.1 Search類型2.1.1 文本詞檢索1. 支持雙語檢索。2. 支持通配需“*”檢索，例如：Stud* 可以檢索出Study、Stu

15、dent等3. 支持短語檢索，例如 “l(fā)iver cancer”，這里注意雙引號為半角英文雙引號，漢語雙引號則被過濾。4. 支持邏輯組配“AND”“OR”，AND、OR要大寫，小寫視為單詞 2.1.2 主題詞檢索按照類別逐層檢索輸入文本詞檢索將檢索詞轉(zhuǎn)化成標準的英/中文主題詞顯示和檢索詞相關(guān)的主題詞2.1.2 主題詞檢索解釋主題詞更加了解主題詞限定特定年限限定主題詞，精確檢索范圍相當于主題詞的同義詞通過主題詞類我們可以找到主題詞的上位類和下位類，并進行相關(guān)檢索。英文不好試試機器翻譯深層挖掘進行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國際頂級循證資源證據(jù)強度和證據(jù)級別是證據(jù)的重要標識這里可以篩選出更精確的證據(jù)類

16、型2.1.3 PICO檢索2.1.3 臨床查詢導航類型ICD-10疾病分類導航MESH疾病分類導航藥物分類導航 2.2 導航類型2.2.1 ICD-10疾病分類導航2.2.2 MESH疾病分類導航輸入該類檢索詞檢索2.2.3 藥物分類導航資源類ACP Journal ClubCochrane LibraryPOMEs2.3 資源類檢索方式2.3.1 ACP Journal Club ACP Journal Club (美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部) 對100多種主要臨醫(yī)學期刊進行定期篩選，選取符合循證醫(yī)學要求的論著，對其進行詳細摘要，并評論其臨床應用價值，便于臨床醫(yī)師很快地了解并應用到臨床實踐。循證

17、醫(yī)學文獻檢索平臺對ACP Journal Club的二次文獻資源進行系統(tǒng)整合，并提供了學科導航和自由詞兩種檢索方式，可以快速準確的獲取到ACP Journal Club這些重要的循證數(shù)據(jù)資源。2.3.2 Cochrane Library Cochrane library作為公認的有關(guān)臨床療效證據(jù)最好的二次加工信息源，是循證醫(yī)學實踐的可靠證據(jù)來源之一。循證醫(yī)學文獻檢索平臺通過對Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、Cochrane療效評價數(shù)據(jù)庫、Cochrane臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、Cochrane方法綜述庫、Cochrane衛(wèi)生技術(shù)評估庫、Cochrane經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫等六個子數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)整合，實現(xiàn)

18、了一站式的系統(tǒng)檢索。2.3.3 POMEs Disease-Oriented Evidence 采用即時指標（即血糖的降低、血壓的升高、冠狀動脈斑塊的厚度等），其結(jié)果不能代表整個病程的“終極結(jié)果”，常引起誤導。DOEs Patient-Oriented Evidence that Matters 采用終點指標（即發(fā)病率的減少、死亡率的降低、生活質(zhì)量的提高、費用成本的降低等）POMEsPOEMs文獻與DOEs文獻的主要區(qū)別及臨床選擇疾病或狀況疾病或狀況DOEsDOEs的結(jié)果的結(jié)果POEMsPOEMs的結(jié)果的結(jié)果利多卡因治療急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率多沙唑嗪控制血壓在黑人中降低血壓增

19、加死亡率維生素E對于心臟病降低自由基水平死亡率無變化洋地黃治療慢性心衰可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量對死亡率的影響是中性的cAMP依賴性正性肌力藥物的作用可明顯改善癥狀，提高運動耐量，增加心排血量可增加死亡率 -POEMs文獻能回答基于原始研究和系統(tǒng)評價的臨床上常見問題. EBM專家認為臨 床醫(yī)生要重視POEMs，盡量避免DOEs; 醫(yī)療方案應由DOEs轉(zhuǎn)移到POEMs3. 評價檢索證據(jù)對每一個研究必須回答三個基本問題:1. 研究結(jié)果的真實性如何？2. 臨床意義和統(tǒng)計學意義?3. 結(jié)果有助于我處理病人嗎?3.評價檢索證據(jù)4. 實踐應用證據(jù)你的病人與研究納入病人一致嗎？ Is you

20、r patient similar enough to those studied? 權(quán)衡了利與弊嗎？Do benefits outweigh harms? 價格 Cost 你病人的價值和選擇 What are your patients values and preferences?證據(jù)最后要用于具體的病人 Evidence must be applied to each individual patient.4.實踐應用證據(jù)5. 后效評價止于至善評價效果：確定和評估隨著時間的推移對臨床實踐的有效性，并問自己幾個問題：1. 是否記錄你的臨床問題？2. 是否在合適的信息資源中檢索了所有的外部證

21、據(jù)？3. 檢索和評價證據(jù)的速度如何？4.下一次能做的更好嗎？5. 在臨床實踐中使用特定的證據(jù)的后果以及它對臨床實踐的 影響如何？6. 是否依據(jù)新證據(jù)改變自己的診療習慣。5.后效評價止于至善三、臨床詢證案例案例 治療慢性腎功能不全，很多人認為腎透析應該開始的越晚越好，擔心一旦開始透析便需長期依賴。我國腎病專家指出 “這種想法是錯誤的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長，對各臟器的損害越大，對患者殘余腎功能影響越大。”那么腎透析是早點開始好，還是晚一些好呢？Step1.構(gòu)建臨床問題對于慢性腎功能不全患者， 腎透析早開始與晚開始相比能降低死亡率嗎？P 慢性腎功能不全Renal Insufficiency

22、, Chronic (主題詞)I腎透析早開始Renal Dialysis（主題詞） ANDearly initiationC 腎透析晚開始late initiationO降低死亡率死亡率 OR 存活率Mortality(主題詞） ORSurvival Rate (主題詞) Step2.檢索最佳證據(jù)保證證據(jù)新穎性類型前限定英文不好試試機器翻譯深層挖掘進行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國際頂級循證資源證據(jù)強度和證據(jù)級別是證據(jù)的重要標識這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型Step3.評價檢索證據(jù)1. 治療問題最佳證據(jù)為SR2 .評價4個SR發(fā)現(xiàn)，只有第二個文獻符合檢索主題摘要幫助我們了解設計思路過程，從中找到科

23、研靈感。Step3.評價檢索證據(jù)第三篇：Title： A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. Resource：N Engl J Med.2010V363N7 :609-19Conclusion：Current guidelines from the National Kidney Foundation (United States) recommend dialysis be considered when the patients glomerular filtration ra

24、te (GFR) drops below 15 mL per minute, and may be considered even earlier for selected patients. This study showed that waiting until the GFR drops below 7 mL per minute (in the absence of uremia or fluid overload) is safe.Step3.評價檢索證據(jù)第六篇Title： Cost-effectiveness of initiating dialysis early: a rand

25、omized controlled trial. Resource：Am J Kidney Dis.2011V57N5 :707-15Conclusion：Planned early initiation of dialysis therapy in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs and is not associated with improved quality of life.案例胃腸惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)后三年存活率與傳統(tǒng)手術(shù)比較，有無顯著性差異P 胃腸惡性腫瘤I微創(chuàng)手術(shù)C 傳統(tǒng)手術(shù)O存活率 檢索相應英文主題詞或關(guān)鍵詞胃腸惡性腫瘤檢索相應英文主題詞或關(guān)鍵詞胃腸惡性腫瘤文章摘要顯示主題詞樹PICO檢索Gastrointestinal NeoplasmsSurgical Procedures, Minimally Invasiveopen resection OR traditional surgeryMortality OR survival rateStep1. 共檢索出244篇文獻Step2. 遵循證據(jù)級別從高到低優(yōu)先選用原則，運用過濾器篩選出高級別證據(jù)Step3. 篩