腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)腎癌骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生在中軸骨實用教案

1、 腎細胞癌（RCC）是起源于腎小管和集合小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80-90%。我國腎癌的的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，近幾年增加明顯。與20世紀80年代相比，目前早期(zoq)腎癌發(fā)現(xiàn)比例升高，晚期腎癌比例下降，其中無癥狀腎癌的比例從8%上升至33%。除肺轉(zhuǎn)移癌以外，骨骼是腎癌第二常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床研究結(jié)果顯示，在腎癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%-25%。 第1頁/共34頁第一頁，共34頁。 而在腎癌死亡者尸檢中發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移率為40%，早期腎癌患者(hunzh)手術(shù)后，也仍有20%-30%的患者(hunzh)發(fā)生轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移可導致骨相關(guān)事件（SREs），嚴重影

2、響患者(hunzh)的生活質(zhì)量。腎癌患者(hunzh)骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生SREs的幾率（74%）高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。腎癌患者(hunzh)發(fā)生SREs中，高鈣血癥占3%-17%，病理性骨折占30%-40%。 第2頁/共34頁第二頁，共34頁。腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)第3頁/共34頁第三頁，共34頁。 腎癌骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生(fshng)在中軸骨，其中71%為溶骨性病變，18%為成骨性病變，11%為混合性病變。常見的骨轉(zhuǎn)移部位分別為盆骨（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）和四肢長骨的末端（40%）等。 第4頁/共34頁第四頁，共34頁。 腎癌骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)(bioxi

3、n)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而孤立的骨轉(zhuǎn)移少見，僅占1.4%-2.5%。腎癌骨轉(zhuǎn)移患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛癥狀，31%-78%的患者伴有其他臟器轉(zhuǎn)移癥狀。 第5頁/共34頁第五頁，共34頁。腎癌骨轉(zhuǎn)移的診斷(zhndun)方法第6頁/共34頁第六頁，共34頁。腎癌骨轉(zhuǎn)移的高危(o wi)因素： 初診(chzhn)的腎癌患者具有以下任何一項指標均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，須進行骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)檢查。 （1）肌肉或骨痛癥狀；（2）堿性磷酸酶升高；（3）患者體能狀態(tài)評分0；（4）腫瘤臨床分期期。 第7頁/共34頁第七頁，共34頁。診斷(zhndun)方法： 對放射性核素骨顯像檢查（ECT）發(fā)現(xiàn)放射

4、性濃聚或稀疏病灶區(qū)進行X線、MRI和CT檢查，以幫助臨床診斷骨轉(zhuǎn)移，同時評價病理性骨折風險。當骨病變破壞超過50%的骨皮質(zhì)，則易發(fā)生(fshng)病理性骨折。腎癌患者應常規(guī)進行血常規(guī)、肝腎功能、堿性磷酸酶、血鈣等檢查，伴有高鈣血癥的腎癌患者也常規(guī)進行放射性核素骨顯像檢查。第8頁/共34頁第八頁，共34頁。腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療(zhlio)第9頁/共34頁第九頁，共34頁。 腎癌骨轉(zhuǎn)移應進行以內(nèi)科為主的綜合治療。切除腎臟原發(fā)灶可提高干擾素-和白細胞介素-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對腎癌伴發(fā)或腎原發(fā)病灶切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立(gl)性骨轉(zhuǎn)移瘤，如患者體能狀態(tài)良好、轉(zhuǎn)移性腎癌預后危險因素評分低，可選擇外科手術(shù)

5、治療，也可根據(jù)患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時進行或分期進行。 第10頁/共34頁第十頁，共34頁。 對腎癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折或伴承重骨有骨折風險的患者，如患者體能(t nn)狀態(tài)良好應首選外科手術(shù)治療。 第11頁/共34頁第十一頁，共34頁。 既往轉(zhuǎn)移性腎癌以高劑量IL-2、IFN-、吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶脫氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）為一線治療方案，阿霉素僅用于癌組織中有肉瘤樣分化的腎非透明細胞(xbo)癌患者的一線治療。 第12頁/共34頁第十二頁，共34頁。 2006年起，NCCN、EAU將分子靶向治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐單抗聯(lián)合IFN-）作為(zuw

6、i)轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。 第13頁/共34頁第十三頁，共34頁。內(nèi)科(nik)治療： 1、分子靶向治療： 索拉非尼：推薦用量400mg，每日2次，至少2個月; 常見副作用包括：手足皮膚反應(fnyng)、腹瀉、高血壓、白細胞減少和高尿酸血癥。 舒尼替尼：治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的有效率為24.8%，明顯優(yōu)于IFN-。 第14頁/共34頁第十四頁，共34頁。1、分子(fnz)靶向治療 替西羅莫司， 治療預后差的晚期患者，有效率為9%，疾病控制率為49%，較IFN-組能明顯延長患者的總生存時間。 貝伐單抗聯(lián)合IFN-， 治療晚期腎透明(tumng)細胞癌，有效率為30.6%，與IFN-單藥

7、組比較，顯著延長了總生存時間。 第15頁/共34頁第十五頁，共34頁。2、細胞因子治療(zhlio) IL-2， 可作為轉(zhuǎn)移性透明細胞癌的一線治療用藥，推薦劑量(jling)為1800萬IU/天，皮下注射，5d/周，共5-8周。 第16頁/共34頁第十六頁，共34頁。2、細胞因子治療(zhlio) IFN-， 對低、中危險因素的轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者的一線治療方案，推薦治療劑量為900萬IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12周為1個療程。也可采用階梯式遞增方案，第1周300萬IU/次，第2周600萬IU/次，第3周以后900萬IU/次。IFN-治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效率為15%，中位生存(s

8、hngcn)時間為8.5-13個月。第17頁/共34頁第十七頁，共34頁。3、化療(hu lio)： 化療主要作為轉(zhuǎn)移性非透明細胞患者的一線治療方案，治療mRCC的主要化療藥物有吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶和順鉑。吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細胞為主型的mRCC；吉西他濱聯(lián)合順鉑主要用于以非透明細胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成分(chng fn)，化療方案中可以聯(lián)合阿霉素?；熡行始s在10-15%?；熉?lián)合IFN-或IL-2也未顯示出優(yōu)勢。 第18頁/共34頁第十八頁，共34頁。4、雙膦酸鹽類藥物治療(zhlio)： 雙膦酸鹽類藥物可以治療高鈣血癥，緩解骨

9、痛，唑來膦酸可有效預防或延緩腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的SREs。推薦使用雙膦酸鹽藥物包括(boku)帕米膦酸二鈉和唑來膦酸等，但唑來膦酸的療效優(yōu)于帕米膦酸二鈉。 第19頁/共34頁第十九頁，共34頁。外科(wik)治療第20頁/共34頁第二十頁，共34頁。 腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性，易引起(ynq)病理性骨折或脊髓壓迫等并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移最有效的治療方法就是應用手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶。對可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變（不合并其他轉(zhuǎn)移病灶）的患者，應進行積極的外科治療。骨轉(zhuǎn)移伴承重骨有骨折風險的患者應進行預防性內(nèi)固定，避免骨折的出現(xiàn)。 第21頁/共34頁第二十一頁，共34頁。 已出現(xiàn)病理性骨折或脊

10、髓壓迫癥狀，符合下列(xili)3個條件者應首先選擇骨科手術(shù)治療：1、預計患者生存期3個月，2、患者體能狀態(tài)良好，3、手術(shù)后能改善患者生活質(zhì)量，有助于接受放化療和護理。 第22頁/共34頁第二十二頁，共34頁。 針對骨轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)多為姑息性治療，主要用于治療和預防病理性骨折、緩解脊髓壓迫、可緩解癥狀，避免神經(jīng)(shnjng)損傷和截癱，保存或恢復肢體功能和膀胱功能等，達到提高患者生活質(zhì)量的目的。手術(shù)切除孤立骨轉(zhuǎn)移病灶可能延長部分患者的生存期。 第23頁/共34頁第二十三頁，共34頁。局部(jb)放療 體外照射放療主要治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移疼痛明顯部位，主要目的是緩解骨痛，恢復功能，防止局

11、部病變的進一步發(fā)展導致病理性骨折和脊髓壓迫(yp)。目前研究顯示，局部放療是腎癌骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療的有效方法，可使70%的患者疼痛緩解。第24頁/共34頁第二十四頁，共34頁。藥物(yow)止痛治療 藥物止痛是緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法之一。止痛藥物的治療(zhlio)應遵循世界衛(wèi)生組織癌癥治療(zhlio)基本原則，止痛藥物可與雙膦酸鹽類藥物或放療等方法聯(lián)合，以最大限度緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛。第25頁/共34頁第二十五頁，共34頁。 腎癌常見病理(bngl)類型 透明細胞癌71.9%，顆粒細胞癌18.1%，混合性腺癌，5.3%，乳頭狀腺癌2.5%，集合管癌 1.4%，肉瘤樣腎癌。第26頁

12、/共34頁第二十六頁，共34頁。 骨相關(guān)事件(SRE) 腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后會導致疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、惡性高鈣血癥等并發(fā)癥及骨骼放射治療（姑息(gx)性止痛，治療或預防病理性骨折和脊髓受壓）等，稱為骨相關(guān)事件(SRE)。第27頁/共34頁第二十七頁，共34頁。 溶骨性骨破壞：正常人的骨骼存在成骨細胞和破骨細胞,正常存在平衡,成骨細胞增長,骨骼生長,破骨細胞活躍,骨骼就會被破壞,所謂溶骨性骨破壞,就是破骨細胞活躍,破壞骨的正常結(jié)構(gòu),導致(dozh)骨溶解.血鈣升高。第28頁/共34頁第二十八頁，共34頁。體力狀況ECOG評分標準 （5分法）級別 體 力 狀 態(tài) 0 活動能力完全正常，與起病前

13、活動能力無任何差異。 1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不 能從 事較重的體力活動。2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間(shjin)可以起床活動。 3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間(shjin)臥床或坐輪椅。 4 臥床不起，生活不能自理。5 死亡 第29頁/共34頁第二十九頁，共34頁。腎癌臨床分期(fn q)期、腫瘤位于腎包膜內(nèi)。期、腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)。期、分為a，b和c期：a期、腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈;b期、區(qū)域性淋巴結(jié)受累;c期、同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)。 期又分為a和b期：a期腫瘤侵犯除腎上腺

14、外的鄰近器官;b期、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。 第30頁/共34頁第三十頁，共34頁。 靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白(dnbi)分子，也可以是一個基因片段），來設計相應的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”。第31頁/共34頁第三十一頁，共34頁。 HFSR是指影響到手和（或）腳部皮膚的一系列癥狀的組合：麻木感，麻刺感；敏感性增加；燒灼感；紅斑；腫脹；受壓部位皮膚變硬或起繭；起庖；發(fā)干和（或）皸裂；脫屑和（或）皮膚剝脫。根據(jù)CTC-AE 3.0版，HFSR的嚴重程度可分為：I度：輕微的皮膚改變或皮炎（如紅斑），無疼痛(tngtng)；度：皮膚改變（如剝脫、水泡、出血、水腫）或疼痛(tngtng)，不影響功能。度：潰瘍性皮炎或皮膚