病因肛管直腸環(huán)損傷課件

1、病因肛管直腸環(huán)損傷中醫(yī)肛腸科學(xué)多媒體課件 肛門直腸(zhchng)疾病肛門肛門(gngmn)失失禁禁湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬(fsh)醫(yī)院醫(yī)院肛腸科教研室肛腸科教研室第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷概述概述 肛門(gngmn)失禁俗稱大便失禁是指因各種原因引起的肛門(gngmn)自制功能的紊亂，以致不能隨意控制排便和排氣，不能辨認(rèn)直腸內(nèi)容物的物理性質(zhì)，不能保持控便能力。 第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷 肛門失禁(shjn)在老年人中發(fā)生率可高達(dá)30，女性多于男性，發(fā)生率之比約為8：1。 中醫(yī)稱本癥為“遺矢”或“大便滑脫” 第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷

2、一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于發(fā)育尚未健全者，偶有對(duì)稀便和排氣失控(sh kn)、肛門有黏液溢出或肛腸病術(shù)后短期內(nèi)肛門不潔，臨床上不視為大便失禁。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷病因(bngyn)(bngyn)病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為久痢泄瀉，體虛脫肛，中氣下陷(xi xin)；或年老體虛，或病后虧損，脾腎虧損而致大便控制無(wú)權(quán)第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷中氣下陷中氣下陷 小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足及久利滑瀉均可導(dǎo)致傷脾損腸，致中氣下陷，脫肛不收則排便失禁。脾腎虧虛脾腎虧虛，脾主肌肉，腎司二陰，脾虛肌肉萎縮，腎虧后陰失約，肛門(gngmn)收縮無(wú)力或不能控制則排便失禁。第六頁(yè)，共五十

3、五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷病因(bngyn)病理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：完整的肛門排便控制機(jī)制包括三個(gè)因素，即大便的儲(chǔ)存機(jī)能、直腸(zhchng)反射弧的完整、靈敏的括約機(jī)能。這三個(gè)因素中，任何一個(gè)發(fā)生障礙，都能引起不同程度的肛門失禁。 第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷病因(bngyn)(bngyn)肛管直腸環(huán)損傷肛管直腸環(huán)損傷 肛管直腸環(huán)損傷是較常見的原因，肛門直腸手術(shù)切斷肛管直腸環(huán)；肛門直腸大面積深度燒傷等均可以導(dǎo)致肛管直腸環(huán)瘢痕化而失去肛門括約肌功能；分娩(fnmin)時(shí)度會(huì)陰撕裂，也可導(dǎo)致肛管直腸環(huán)損傷。肛管直腸環(huán)損傷時(shí)肛門失去括約功能，發(fā)生肛門失禁。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷括

4、約肌功能性障礙括約肌功能性障礙 長(zhǎng)期的重度脫肛(tu gng)或內(nèi)痔脫出，可引起肛門括約肌疲勞致松弛；或局部瘢痕，導(dǎo)致括約肌功能障礙而使肛門閉合不嚴(yán)。第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肛管組織損傷肛管組織損傷 多因肛瘺手術(shù)過(guò)程中切除肛管皮膚或周圍(zhuwi)組織過(guò)多，形成較深的瘢痕溝而導(dǎo)致肛門失禁。第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷手術(shù)瘢痕收縮手術(shù)瘢痕收縮 手術(shù)瘢痕收縮使肛管和直腸的生理性角度被破壞，直腸壺腹失去正常的暫時(shí)儲(chǔ)存糞便的功能，導(dǎo)致肛門(gngmn)失禁。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷神經(jīng)性疾病神經(jīng)性疾病 中樞神經(jīng)障礙(zhng i)、脊髓神經(jīng)或會(huì)陰部神經(jīng)的損傷，

5、致使支配肛門的神經(jīng)失去正常功能，肛門括約肌不能任意收縮、舒張而引起肛門失禁。第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肛管直腸先天性疾病肛管直腸先天性疾病 先天性無(wú)括約肌、肛管直腸環(huán)發(fā)育不全及脊柱裂等疾病，也可出現(xiàn)肛門(gngmn)失禁。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷病理(bngl(bngl) )肛管括約肌結(jié)構(gòu)和功能異常 如肛管直腸括約肌先天發(fā)育不良或矯治手術(shù)不當(dāng)；肛周手術(shù)時(shí)括約肌損傷過(guò)多造成恥骨直腸肌和肛門內(nèi)、外括約肌張力下降(xijing)或肛直角消失而失禁第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肛管直腸感覺下降 正常(zhngchng)排便時(shí)，糞便進(jìn)入直腸，直腸受到壓力而擴(kuò)張，肛

6、管內(nèi)括約肌隨之舒張，從而產(chǎn)生便意。如果排便條件不允許，大腦皮質(zhì)可調(diào)節(jié)抑制排便，盆膈的橫紋肌及肛門外括約肌強(qiáng)烈地收縮，使糞便返回入直腸近端。如果糞便進(jìn)入直腸而排便感受器無(wú)法感知，則大腦皮質(zhì)無(wú)法反饋和調(diào)控盆底肌群的活動(dòng)。第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肛管直腸容量和順應(yīng)性下降 各種損傷造成(zo chn)肛管直腸內(nèi)瘢痕增生，可以引起肛門直腸緊迫性失禁。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷神經(jīng)通路不健全 排便控制的神經(jīng)調(diào)節(jié)(tioji)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、傳入感受器等結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，都可能造成控便能力的下降。第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷臨床分臨

7、床分 型型1.按程度(chngd)分型： （1）不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。（2）完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷 2.按性質(zhì)分型（1）感覺性失禁 1）真性失禁 患者無(wú)排便感覺。 2）部分失禁 不能感覺氣體和粘液(zhn y)排出。 3）溢出失禁 糞便郁滯直腸導(dǎo)致括約肌松弛，從而使部分糞便溢出。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷（2）運(yùn)動(dòng)性失禁 1）應(yīng)力性失禁 在腹內(nèi)壓突然增高時(shí)（如咳嗽、噴嚏）迫使液體便或氣體瀉出，是肛門隨意性括約肌群減弱之故。 2）緊迫性失禁 隨意性括約肌群損傷而內(nèi)括約肌完整，此類患者

8、有便意立即排便。而應(yīng)力性排便的病人在感到有便意時(shí)可 堅(jiān)持4060秒。以此可資鑒別。 3）完全性失禁 隨意性和非隨意性括約肌全部損傷，不論有無(wú)(yu w)便意，病人均不能控制排便。 第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷臨床表現(xiàn) 患者不能隨意控制排便和排氣。 完全失禁時(shí)，糞便自然流出，污染內(nèi)褲，睡眠時(shí)糞便排出(pi ch)污染被褥。 不完全失禁時(shí)，糞便干時(shí)無(wú)失禁，糞便稀時(shí)和腹瀉時(shí)則不能控制。肛門、會(huì)陰部經(jīng)常潮濕，肛周皮膚糜爛、疼痛、瘙癢、濕疹樣改變、肛門缺損等。 第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷體征局部視診 內(nèi)衣有糞便污染，肛周可有潰瘍、濕疹、皮膚瘢痕或黏膜脫出、肛門收縮無(wú)力。直腸(

9、zhchng)指診 肛門括約肌收縮力、肛門直腸環(huán)的張力減退。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷實(shí)驗(yàn)室檢查(ji (jinch)nch)肛門失禁可以通過(guò)一些特殊(tsh)檢查明確診斷。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肛管直腸測(cè)壓 包括肛門(gngmn)內(nèi)括約肌控制的靜息壓，肛門(gngmn)外括約肌隨意收縮時(shí)最大壓力，舒張時(shí)刺激的知覺閾。患者靜息壓、收縮壓降低，內(nèi)括約肌反射松弛消失，直腸順應(yīng)性下降。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷內(nèi)窺鏡檢查 觀察直腸黏膜的顏色，有無(wú)潰瘍(kuyng)、出血、腫瘤、狹窄和竇道等情況。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肌電圖檢查

10、可反映盆底肌肉和括約肌的生理活動(dòng)，通過(guò)量化運(yùn)動(dòng)單位來(lái)評(píng)價(jià)外括約肌情況，是了解神經(jīng)、肌肉損傷部位和程度的客觀(kgun)依據(jù)。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷直腸腔內(nèi)三維彩超 有時(shí)(yush)可見部分括約肌缺損第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷排糞造影檢查 該檢查是對(duì)排糞造影學(xué)方面的動(dòng)態(tài)記錄。通過(guò)肛直角的改變可判斷恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷(snshng)程度。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷診斷(zhndun)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)有肛門直腸部疾病，或有肛門直腸手術(shù)史。癥狀 患者不能隨意控制排除糞便和氣體，會(huì)陰部潮濕，污染內(nèi)褲。體征 肛門閉合不全，黏膜脫出。肛周皮膚潮濕、糜爛

11、或呈濕疹樣改變。直腸指診可觸及疤痕、缺損，肛門括約肌收縮力、肛管直腸環(huán)的張力(zhngl)均減退。輔助檢查 肛管壓力測(cè)定，收縮壓、靜息壓下降；肌電圖檢查肛周肌肉興奮性下降。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷鑒別(jinbi)診斷項(xiàng)目項(xiàng)目克羅恩病克羅恩病結(jié)直腸癌術(shù)后結(jié)直腸癌術(shù)后直腸脫垂直腸脫垂肛門直腸損傷肛門直腸損傷脊髓截癱后脊髓截癱后肛門失禁肛門失禁偶爾偶爾偶爾偶爾可伴有可伴有嚴(yán)重時(shí)有嚴(yán)重時(shí)有常見常見腹瀉腹瀉中度中度中度中度偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾腹痛腹痛中度中度中度中度偶爾偶爾偶爾偶爾不常見不常見里急后重里急后重不常見不常見偶爾偶爾偶爾偶爾不常見不常見不常見不常見糞便性質(zhì)糞便性質(zhì)伴有

12、黏液血便或伴有黏液血便或水樣便水樣便少數(shù)伴黏液血便少數(shù)伴黏液血便伴有黏液便伴有黏液便伴有血便伴有血便可伴有水樣便或便秘可伴有水樣便或便秘發(fā)熱發(fā)熱低熱低熱少見少見少見少見低熱低熱少見少見肛門會(huì)陰部病變肛門會(huì)陰部病變偶見潮濕、濕疹偶見潮濕、濕疹樣改變樣改變偶爾見潮濕、濕疹樣改偶爾見潮濕、濕疹樣改變變潮濕、濕疹樣改變潮濕、濕疹樣改變充血、紅腫充血、紅腫皮膚皺襞干涸樣改變皮膚皺襞干涸樣改變腸黏膜特點(diǎn)腸黏膜特點(diǎn)鵝卵石樣鵝卵石樣局部皺襞局部皺襞放射狀皺襞放射狀皺襞充血、紅腫充血、紅腫黏膜粗糙黏膜粗糙病變過(guò)程病變過(guò)程慢性表現(xiàn)慢性表現(xiàn)慢性表現(xiàn)慢性表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作持久不愈持久不愈持久不愈持久不愈第三十頁(yè)，共

13、五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷治療(zhlio)原則 針對(duì)引起肛門失禁的原因(yunyn)采取適當(dāng)?shù)闹委煛?改善癥狀，及時(shí)處理原發(fā)病。 保守治療無(wú)效時(shí)可采用手術(shù)治療。 第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷內(nèi)治法辨證論治氣虛下陷證證候：不能控制排便排氣，輕重程度不一；伴肛門墜脹，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治法：補(bǔ)氣(b q)提升，收斂固攝。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷脾腎虧虛證證候：排便排氣控制難；納呆，頭昏耳鳴，腰膝酸軟；舌淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法：健脾溫腎，補(bǔ)氣升提。方藥：金匱(jn ku)腎氣湯合補(bǔ)中益氣湯加減。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。

14、病因肛管直腸環(huán)損傷中成藥治療 常用的有補(bǔ)中益氣丸、金匱腎氣(shn q)丸等。西醫(yī)治療 肛管直腸有炎癥可服用抗生素。出現(xiàn)腹瀉或便秘，口服止瀉劑或潤(rùn)腸藥對(duì)癥治療。如肛周皮膚有炎癥應(yīng)經(jīng)常保持肛周清潔，外用藥涂擦。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷外治法適用于各種類型的大便失禁導(dǎo)致的肛門疼痛不適、潮濕等。熏洗法 該治療具有活血(hu xu)止痛、收斂消腫等作用，常用的方劑有五倍子湯、苦參湯、止痛如神湯等。以藥物加水煮沸，先熏后洗。第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷敷藥法 該法有消腫止痛、收斂祛腐生肌作用，常用藥有消痔膏、九華膏等。塞藥法 該法是將藥物制成各種栓劑塞入肛內(nèi)，依靠體溫將其

15、融化，直接敷于肛門直腸皮膚黏膜，起到清熱消腫、止痛止血(zh xu)作用。常用藥有痔瘡栓、太寧栓等。第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷非藥物(yow)治療飲食調(diào)節(jié) 多吃含纖維素高的及富有營(yíng)養(yǎng)的食物，避免刺激性食物。排便訓(xùn)練 為了建立規(guī)律性排便習(xí)慣，可以根據(jù)患者以前(yqin)的排便時(shí)間，在同一時(shí)間使用栓劑或開塞露，建立反射性排便，配合腹部按摩，持續(xù)3-4周。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷肛門括約肌鍛煉 囑患者收縮肛門(提肛)，每天提肛500 次左右，每次堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘，這樣可增強(qiáng)肛門括約肌的功能(gngnng)。刺激肛門括約肌收縮 適用于神經(jīng)性肛門失禁者，將刺激電極置于外括約肌

16、內(nèi)，用電刺激肛門括約肌及肛提肌，使之產(chǎn)生有規(guī)律的收縮。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷 針灸(zhnji)治療 主穴：提肛、長(zhǎng)強(qiáng)； 配穴：腎俞、命門、百會(huì)、足三里、三陰交、關(guān)元；艾灸：取上述穴位， 點(diǎn)燃艾條，艾火距皮膚約3cm，灸1020分鐘，以灸至皮膚溫?zé)峒t暈，而又不致燒傷皮膚為度。按摩治療 按摩足三里、關(guān)元、長(zhǎng)強(qiáng)等穴位。 第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷手術(shù)(shush)治療手術(shù)原則手術(shù)原則(yunz)(yunz) 對(duì)于癥狀明顯，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、生活者，經(jīng)長(zhǎng)期飽受治療無(wú)效者，可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷經(jīng)肛旁肛門

17、(gngmn)括約肌修補(bǔ)術(shù) 適應(yīng)證適應(yīng)證 外傷或手術(shù)等所致(su zh)肛門括約肌損傷，無(wú)功能部分未超過(guò)1/3-1/2者。第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷手術(shù)(shush)方式經(jīng)肛旁肛門(gngmn)括約肌修補(bǔ)術(shù) 第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷術(shù)中注意(zh y)點(diǎn)肛門直腸手術(shù)時(shí)如損傷括約肌，應(yīng)立即修補(bǔ)(xib)，如有感染應(yīng)在3-6月內(nèi)修補(bǔ)。肛門直腸外傷后多有不同程度感染或肌肉壞死，應(yīng)行乙狀結(jié)腸去功能造口、肛門局部清創(chuàng)引流，除局部條件良好可作1期修補(bǔ)術(shù)外，多數(shù)應(yīng)待傷口愈合，即3-6月后行2期修補(bǔ)。第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷游離括約肌斷端時(shí)，應(yīng)切除斷端之間的

18、瘢痕組織，可以保留少許瘢痕組織有利于縫合修補(bǔ)。若內(nèi)括約肌有損傷，應(yīng)與外括約肌分離后先作修補(bǔ)，有助于恢復(fù)(huf)肛門正常功能。縫合皮膚時(shí)，可開放傷口下部，以利引流。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷臀大肌修補(bǔ)(xib)肛提肌術(shù)適應(yīng)適應(yīng)(shyng)(shyng)證證 肛提肌損傷或肛提肌發(fā)育不良者。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷臀大肌修補(bǔ)臀大肌修補(bǔ)(xib)(xib)肛提肌術(shù)肛提肌術(shù) 尾骨下作一弧形(h xn)切口， 取臀大肌肌瓣 游離直腸后壁及括約肌 以臀大肌肌瓣加強(qiáng)直腸后方 肌瓣表面(biomin)置橡皮引流，縫合提肛肌 切口第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷術(shù)中

19、注意(zh y)點(diǎn)為避免術(shù)后切口感染，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。肛管指診后應(yīng)更換已污染的手套，并重新消毒肛門?？p合兩側(cè)臀大肌肌瓣應(yīng)使直腸前移，以肛管直腸結(jié)合部最顯著，使肛直腸角變銳為宜，故要求(yoqi)切取臀大肌肌瓣時(shí)寬度要合適，以免縫合后過(guò)松，必要時(shí)縫合前可修去多余部分。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷股薄肌移植(yzh)(yzh)括約肌成形術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證 適用于神經(jīng)性肛門失禁(shjn)，其他方法處理失敗或有禁忌證者；肛管直腸發(fā)育不全、先天性無(wú)括約肌、肛門完全性失禁者；早期直腸癌患者行腹會(huì)陰聯(lián)合切除，術(shù)后無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需原位肛門重建者。括約肌損傷無(wú)法修補(bǔ)或多次修補(bǔ)失敗者。第四十八

20、頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷股薄肌移植(yzh)(yzh)括約肌成形術(shù) 肛門前方(qinfng)和后方各開一切口 在四個(gè)切口之間開通隧道第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷 股薄肌腱由肛門(gngmn)前方切口牽入 股薄肌腱由肛門(gngmn)后切口牽出 股薄肌腱(jjin)由肛門前切口牽出 股薄肌腱(jjin)由恥骨結(jié)節(jié)切口牽出 肌腱固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜 第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷術(shù)中注意(zh y)點(diǎn)術(shù)中游離股薄肌時(shí)，切勿損傷股薄肌近端的主要神經(jīng)血管(xugun)束，是保證股薄肌成活及手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。在分離股薄肌中上1/3時(shí)，應(yīng)該注意勿損傷神經(jīng)和血管。第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因肛管直腸環(huán)損傷【術(shù)后處理】術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染。