ST段抬高心肌梗死并發(fā)心律失常治療

1、ST段抬高心肌梗死并發(fā)心律段抬高心肌梗死并發(fā)心律失常治療失常治療 跨膜電位改變，梗死和非缺血組織間不應(yīng)期延長而產(chǎn)生的折返，以及病灶區(qū)域自律性增強。早期心律失?？赡苤饕捎谖⒄鄯担ㄆ挚弦袄w維與心肌交界處折返）所導(dǎo)致，其他重要因素包括腎上腺素能神經(jīng)活動增強、低血鉀、低鎂、細胞內(nèi)高鈣、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注產(chǎn)生代謝產(chǎn)物的作用 v1.1心室纖顫() v 類推薦：v 或無脈性應(yīng)行非同步電除顫，首次單相波能量200 J除顫，如不成功，第2次予200300 J，必要時行第3次電擊，可給360 J。v 或如電除顫無效，可應(yīng)用胺碘酮（300或5快速靜脈注射），之后再重復(fù)電除顫1次。 原發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)后，應(yīng)糾正水、

2、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（K4.0 ，22 ）,以防再發(fā)。原發(fā)性于前4 h發(fā)生率較高，以后明顯減少，但對24 h內(nèi)死亡風(fēng)險意義重大。糾正后對預(yù)后無影響。纖溶或經(jīng)皮冠狀動脈介入()治療后出現(xiàn)的快速型室性心律可能為再灌注心律失常，并不預(yù)示增加的危險。應(yīng)嚴密觀察而無需預(yù)防性抗心律失常治療。相同能量的雙相波除顫可能較單相波效果好。隨機試驗表明，對除顫效果差的或患者靜脈應(yīng)用胺碘酮較安慰劑和利多卡因可明顯提高入院存活率。 類推薦： 持續(xù)多形性應(yīng)行非同步電除顫，首次單相波能量200 J除顫，如不成功，第2次予200300 J，必要時行第3次電擊，可給360 J。 伴心絞痛、肺水腫或低血壓血壓90 (1 0。13

3、3）的持續(xù)單一形狀，應(yīng)行同步電除顫，首次單相波除顫能量100 J。轉(zhuǎn)復(fù)不成功，可增加除顫能量。如血流動力學(xué)情況允許，應(yīng)予短時麻醉。不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓90 ）的持續(xù)單一形狀，可依據(jù)以下原則處理： 胺碘酮：150 （或5 ）緩慢靜注10 ，如需要，1015 重復(fù)應(yīng)用150 ；靜滴360 6 h（1 ），18 h給予540 ；24 h累積劑量2.2 g。 首次同步單相波能量50 J電除顫。類推薦：a類推薦： 治療難治多形性可用以下方法： a.盡量減輕心肌缺血，減少腎上腺素能刺激，使用受體阻滯劑、主動脈內(nèi)球囊反搏()，可考慮行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)()。 b.保持血清K4.0 ，血清22

4、 。 c .如果患者有心動過緩，心率60次，或存在長，應(yīng)暫時性加快心率。b類推薦： 不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓90 ）的持續(xù)單一形狀，口服或靜注普魯卡因胺可能有效。類推薦：對孤立性室性期前收縮、二聯(lián)律、快速型室性心律以及非持續(xù)性，不提倡預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥（如利多卡因）。纖溶治療時，不提倡預(yù)防性抗心律失常治療。 時的分類： 非持續(xù)性持續(xù)時間30 s，持續(xù)性30 s和(或)導(dǎo)致早期血流動力學(xué)改變，需盡快治療。 分為單形和多形性。治療策略： 持續(xù)性并有血流動力學(xué)改變的需電轉(zhuǎn)復(fù)?？焖俣嘈涡詰?yīng)同于，即給非同步200 J能量的電除顫； 室率150次的單形性可予100 J同步電除顫；150次的通常

5、無需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)，除外發(fā)生血流動力學(xué)改變。 長期隨機試驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且總病死率也降低。 考慮抗心律失常藥的藥代動力學(xué)因素，應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重及肝、腎功能調(diào)整藥物使用劑量。 4 d后發(fā)生的如伴心臟射血分數(shù)降低，是發(fā)生猝死的危險征兆。 心室率過快可使大腦供血不足，而導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀（如非持續(xù)性的心室率200次，超過10 ），推薦使用抗藥物治療 后2 d發(fā)生的或伴血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性，不伴再次心肌梗死或潛在可逆性心肌缺血，表明了心肌的電不穩(wěn)定性，提示預(yù)后將很差。 陳舊性心肌梗死伴左室功能不全，出現(xiàn)非持續(xù)性時，2年病死率約為30，其中50被認為初始就有心律失常。 非持續(xù)性、電

6、生理可誘導(dǎo)的及不可控制的患者，植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)-除顫器()較藥物治療（包括胺碘酮）能降低病死率。如發(fā)生1個月后或冠狀動脈(冠脈)成形術(shù)后3個月仍存在射血分數(shù)降低（0.30或更低），則無需行電生理檢查即可植入；如射血分數(shù)為0.310.40，應(yīng)根據(jù)心肌電不穩(wěn)定性的證據(jù)來決定是否植入。 發(fā)生48 h后無自發(fā)性或持續(xù)性的患者，以及 1個月后射血分數(shù)大于0.40的患者不建議應(yīng)用。類推薦 伴有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性和心房撲動(房撲)應(yīng)按以下一種或多種方法治療： 對首次予單相波能量200 J的同步電轉(zhuǎn)復(fù)，房撲給能量50 J，可能情況下給短時的麻醉或鎮(zhèn)靜。 發(fā)作對電轉(zhuǎn)復(fù)無效或短暫竇性心律后再發(fā)，建議予以減慢心室

7、率的治療，可使用以下一種或多種藥物，如靜脈應(yīng)用胺碘酮；靜脈注射洋地黃制劑控制心室率，只用于嚴重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者。 有心肌缺血但無血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性 和房撲按以下一種或多種方法治療： 應(yīng)用 受體阻滯劑，除外有禁忌證。 靜脈應(yīng)用硫氮卓酮或異搏定。 對首次給單相波200 J能量的同步電轉(zhuǎn)復(fù)，房撲給50 J的能量，可能情況下先給短時的麻醉或鎮(zhèn)靜。 對無血流動力學(xué)障礙或心肌缺血的持續(xù)性或房撲，應(yīng)控制心室率； 此外，持續(xù)性或房撲應(yīng)予抗凝治療。前無和房撲史者應(yīng)轉(zhuǎn)為竇性心律。由于心室率快，應(yīng)按以下順序治療： 按摩頸動脈竇。 靜脈給予腺苷（6 12 s，如無效，12 后靜脈給12 ，如需要

8、可重復(fù)給12 ）。靜脈給予受體阻滯劑美托洛爾（每25 給予2.55.0 ，總量可給至15 ，時間1015 ）或氨酰心安（2 給2.55.0 ，1015 總量可達到10 ）。 靜脈給予硫氮卓酮（20 ，0。25 ），2 后靜脈注射10 。靜脈給予洋地黃，通常認為起效至少1 h（815 ，70 患者給予0.61.0 ）。類推薦： 不建議治療房性期前收縮。 患者伴較房撲或更頻繁，通常認為通過調(diào)整心房率可有效控制其心動過速。 發(fā)展與病情的嚴重程度及長期預(yù)后有關(guān)。 治療中發(fā)生的可使短期和長期病死率增加20和34； 院內(nèi)治療中出現(xiàn)相對入院時就有的患者預(yù)后更差；心肌梗死合并患者的中風(fēng)發(fā)病率更高。 減慢患者心

9、室率的最好方法是靜脈應(yīng)用受體阻滯劑，但治療過程要監(jiān)測心率、血壓和心電圖。已達治療效果，或收縮壓下降至100 以下，或心動過緩（心率50次），都要暫停治療。 左室功能不全患者長期應(yīng)用短效異搏定會引起心肌收縮障礙，增加患者的病死率，故不提倡長期應(yīng)用鈣離子拮抗劑來控制心率；然而對有受體阻滯劑禁忌的患者，可以短期應(yīng)用來控制心率。 胺碘酮是控制重癥患者心室率的首選用藥。胺碘酮有阻滯交感神經(jīng)和鈣離子拮抗的作用，抑制房室傳導(dǎo)，對可有效控制心室率；對有快速房性心律失常而電轉(zhuǎn)復(fù)無效的嚴重患者，靜脈應(yīng)用胺碘酮有很好的效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反復(fù)發(fā)生的首選用藥。 靜脈應(yīng)用洋地黃能有效減慢心室率，但療效至少

10、60 才出現(xiàn)，高峰效果不超過6 h。 有的患者，甚至短暫的患者都應(yīng)接受抗凝治療。當(dāng)決定使用抗凝治療時，可使用 或 ，以60 靜注，之后以12 1h1，保持活化部分凝血激酶時間()在5070 s（約控制在正常值的1.52.0倍）。而是否長期口服抗凝藥物要根據(jù)個體栓塞危險率來決定。 竇性心動過緩發(fā)生率占急性心肌梗死相關(guān)心律失常的30%40。在發(fā)生后1 h內(nèi)，由右冠脈的再灌注引起的迷走神經(jīng)刺激增強，頻繁發(fā)生竇性心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯在中的發(fā)生率約6%14。房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的進展與缺血和梗死范圍擴大有關(guān)。房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)示著院內(nèi)病死率的增加，但并不表明出院長期病死率的增加。纖溶治療中束支傳導(dǎo)阻滯只有4

11、，但預(yù)示著院內(nèi)病死率的持續(xù)增加。 快速治療預(yù)防性起搏通過經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏來防止有癥狀或嚴重心動過緩。預(yù)防性起搏需預(yù)測那些患者會突然發(fā)生完全傳導(dǎo)阻滯，可以通過心電圖形態(tài)來估計發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯的危險，由此指導(dǎo)預(yù)防性起搏的治療。對之后的急性期不穩(wěn)定患者經(jīng)靜脈臨時起搏，但抗血栓治療會增加出血并發(fā)癥。 藥物以阿托品治療為主要方法，0.61.0 靜推，每5 重復(fù)1次，直至達到滿意的效果；或總量達到0.04 。存在結(jié)下傳導(dǎo)阻滯時，阿托品會增加竇房結(jié)頻率，但不影響結(jié)下傳導(dǎo)，故有效的傳導(dǎo)會較少，心室率也會減少。不推薦使用異丙腎上腺素和氨茶堿，因其能促使心律失常的發(fā)生，同時增加心肌耗氧。v類推薦：即刻心肺復(fù)蘇（

12、），行包括胸外按壓、腎上腺素、加壓素、阿托品和臨時起搏的復(fù)蘇方法。心臟停搏可能由竇房結(jié)障礙所導(dǎo)致，也可能由于完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，須根據(jù)國際復(fù)蘇指南行。應(yīng)用血管加壓素或腎上腺素兩次還未恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)再加用腎上腺素，可提高入院和出院的生存率。對心室停搏的患者，血管加壓素（40 U）被認為是最合適的血管加壓藥。類推薦： 對持續(xù)希氏-浦肯野系統(tǒng)度房傳導(dǎo)室阻滯伴雙束支傳導(dǎo)阻滯，或后希氏-浦肯野系統(tǒng)或以下度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)植入永久心臟起搏器。對短暫的嚴重度或度結(jié)下房室傳導(dǎo)阻滯及相應(yīng)的束支傳導(dǎo)阻滯，推薦應(yīng)用。如不能確定阻滯類型，有必要做電生理（）試驗。持續(xù)有癥狀的度或房室傳導(dǎo)阻滯，推薦應(yīng)用。 b類推薦：

13、在房室結(jié)水平的持續(xù)度或度房室傳導(dǎo)阻滯可考慮應(yīng)用永久心室起搏器。 類推薦： 對無室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷的短暫房室傳導(dǎo)阻滯，不推薦應(yīng)用。 對伴有左前束支傳導(dǎo)阻滯的短暫房室傳導(dǎo)阻滯，不推薦應(yīng)用。 對不伴有房室傳導(dǎo)阻滯的獲得性左前束支傳導(dǎo)阻滯，不推薦應(yīng)用。 對老年或不確定年齡的持續(xù)性度房室傳導(dǎo)阻滯伴隨束支傳導(dǎo)阻滯，不推薦應(yīng)用。后伴房室傳導(dǎo)阻滯與室內(nèi)傳導(dǎo)障礙有關(guān)，不同于其他永久起搏適應(yīng)證，不需要出現(xiàn)臨床癥狀。此外，患者對臨時起搏的需要并不意味要應(yīng)用永久起搏。 有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者，除獨立左前束支傳導(dǎo)阻滯外，其近期和長期預(yù)后都不容樂觀，猝死的危險性增加。盡管纖溶治療和早期可降低房室傳導(dǎo)阻滯在患者的發(fā)生率，但如有發(fā)生

14、，病死率依然很高。 右束支傳導(dǎo)阻滯合并嚴重度或度房室傳導(dǎo)阻滯或合并左前或左后分支傳導(dǎo)阻滯者，預(yù)后將很差。盡管發(fā)生在后的房室傳導(dǎo)阻滯可有較好的長期臨床預(yù)后，如不應(yīng)用臨時或長久起搏，院內(nèi)存活率也將降低。 v 類推薦：v 有癥狀的竇性心律失常，如竇性停搏3 s，或心室率40次，以及伴有低血壓或血流動力學(xué)障礙體征時，都應(yīng)靜脈給予阿托品0.61.0 治療；如無效且又為給至阿托品最大劑量（2.0 ）情況下，要選擇經(jīng)皮或經(jīng)靜脈（動脈更好）的臨時起搏。 竇房結(jié)功能不全可能由心肌梗死引起，或由于竇房結(jié)供血不足、或由于應(yīng)用受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑所致。除短暫竇性心律失常常發(fā)生在下壁心肌梗死外，應(yīng)避免應(yīng)用永久起搏，無心肌梗死和患者的適應(yīng)證和發(fā)生率大致相同。第1次發(fā)生的竇房結(jié)功能不全可能是可逆的，如有可能，應(yīng)在一定時間后決定植入永久心臟起搏器。 類推薦： 所有后有裝永久心臟起搏器適應(yīng)證的患者應(yīng)評估是否有裝植入性的適應(yīng)證。 a類推薦： 對需要裝永久心臟起搏器的患者，植入雙腔起搏器