膜性腎病如何診治

1、 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介p萬(wàn)某，男，萬(wàn)某，男，4444歲，職業(yè)：職員歲，職業(yè)：職員p主訴主訴: :雙下肢水腫間作10月余，加重兩周p現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者10月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視及治療；1月后水腫癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂就診于北京某醫(yī)院，查尿常規(guī)示：Pro3+，予口服中藥湯劑治療；后患者雙下肢水腫間作，規(guī)律口服中藥湯劑，未復(fù)查。約兩周前患者因雙下肢水腫加重就診于武警廣西總隊(duì)醫(yī)院，住院治療，入院查尿常規(guī)：Pro3+，24h尿蛋白定量1.94g/24h，ALB24.7g/L，予利尿消腫、補(bǔ)蛋白、降糖、降脂等治療后，水腫癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院復(fù)查尿常規(guī)：Pro2+，ALB33g/L。 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介

2、p既往史：既往史：2型糖尿病病史6年，現(xiàn)口服阿卡波糖（100mg Tid）、二甲雙胍（0.5g Tid）p發(fā)現(xiàn)血壓升高2周，最高至130/100mmHg，現(xiàn)口服替米沙坦（80mg Qd)p癥見(jiàn)：癥見(jiàn)：神清，精神可，乏力，未訴頭暈、胸悶憋氣等不適，雙下肢水腫，納寐可，泡沫尿，24h尿量約2000ml左右，大便調(diào)，舌暗苔白膩，脈弦滑。p查體：查體：BP：110/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢水腫，指壓痕（+）。p實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血四項(xiàng)：FIB5.40g/L。生化全項(xiàng)：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，G

3、LB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常規(guī)：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。p泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見(jiàn)特殊異常。 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介p治療治療p中醫(yī)：中醫(yī)：參芎葡萄糖注射液，腎康寧合劑，中藥湯劑p西醫(yī)：西醫(yī)：前列地爾注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀鈣膠囊，鹽酸二甲雙胍片，阿卡波糖膠囊腎穿刺病理檢測(cè)腎穿刺病理檢測(cè)- -膜性腎病膜性腎病 概概 述述p膜性腎病膜性腎病( (membranous nephropathy,MN） 是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名

4、詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見(jiàn)大量免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎性反應(yīng)。 流行病學(xué)流行病學(xué)p年齡和性別年齡和性別 任何年齡均可發(fā)病，但以成人多見(jiàn)，任何年齡均可發(fā)病，但以成人多見(jiàn)，80%80%以上患者發(fā)病年齡超過(guò)以上患者發(fā)病年齡超過(guò)3030歲，高峰在歲，高峰在36364040歲，男女發(fā)病之比為歲，男女發(fā)病之比為2121。p發(fā)病率發(fā)病率 國(guó)外報(bào)道國(guó)外報(bào)道MNMN占成人原發(fā)腎病綜合征的占成人原發(fā)腎病綜合征的30%30%50%50%，國(guó)內(nèi)為，國(guó)內(nèi)為10%10%15%15%；兒童；兒童MNMN只占其原發(fā)只占其原發(fā)腎病綜合征的

5、腎病綜合征的2% 2% 。p遺傳遺傳 原發(fā)的原發(fā)的MNMN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)發(fā)MNMN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖咴谶z傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響反應(yīng)的作用影響MNMN的易感性。的易感性。 病因機(jī)制病因機(jī)制p1.1.特發(fā)性膜性腎病特發(fā)性膜性腎病p大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關(guān)，抗磷脂酶A2受體抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過(guò)旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，產(chǎn)生蛋白尿。p2

6、.2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病p繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等，引起繼發(fā)性膜性腎病的藥物主要有一些金制劑、汞、青霉胺、布洛芬、雙氯芬酸等。p病程反復(fù)、慢性遷延病程反復(fù)、慢性遷延 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀大多數(shù)患者以腎病綜合征起病大多數(shù)患者以腎病綜合征起病20% 20% 無(wú)癥狀性、非腎病范圍的蛋白尿無(wú)癥狀性、非腎病范圍的蛋白尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切p男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者

7、預(yù)后較差腎小管損傷者預(yù)后較差p注意：注意： 明顯腎小管損傷者，應(yīng)警惕繼發(fā)性膜性腎病 體體 征征p雙下肢或顏面水腫雙下肢或顏面水腫 體體 征征p胸腔積液胸腔積液p腹腔積液腹腔積液 輔助檢查輔助檢查p尿蛋白定量尿蛋白定量通常3.5g/天，但很少超過(guò)15g/天；p低蛋白血癥低蛋白血癥血漿自蛋白8g/天，血漿自蛋白3.5g/天伴腎功能減退，或蛋白尿8g/天的高?；颊邞?yīng)予以免疫治療。p單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）無(wú)效，激激素素+ +環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTXCTX）或環(huán)孢素環(huán)孢素A A（CsACsA）治療，能使部分患者達(dá)到臨床緩解。 治療方案：激素治療方案：激素+ +細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物p1）甲潑

8、尼龍（甲潑尼龍（MPMP）+ +苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（CHCH）：第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/（kg.d），總療程為6個(gè)月。p2）甲潑尼龍（甲潑尼龍（MPMP）+ +環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTXCTX）：）：第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個(gè)月，同時(shí)口服 CTX 1.52mg/(kg.d)，共12個(gè)月。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)率為32%，且66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)

9、極大地限制了該療法的臨床應(yīng)用。 治療方案：環(huán)孢素治療方案：環(huán)孢素p環(huán)孢素劑量為3-4mg/（kg.d），聯(lián)合小劑量潑尼松（每天0.15mg/kg）治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無(wú)明顯不良反應(yīng)p環(huán)孢素造成腎毒性常見(jiàn)于劑量5mg/（kg.d）p停藥后部分患者復(fù)發(fā) 治療方案：雷公藤多苷治療方案：雷公藤多苷+ +小劑量激素小劑量激素治療方案：雷公藤多苷治療方案：雷公藤多苷+ +小劑量激素小劑量激素治療方案：雷公藤多苷治療方案：雷公藤多苷+ +小劑量激素小劑量激素p治療12個(gè)月,TW+P組16例(37.2%)完全緩解,17例(39.5%)部分緩解,有效率為76.7%,而TW組2例(4.88%)達(dá)到完全緩解,16例 (39%)部分緩解,有效率為43.9%。pTW+P組有效率和完全緩解率均明顯高于TW組。不良反應(yīng)的發(fā)生率兩組之間無(wú)明顯差異。pTW能有效減少膜型腎病患者蛋白尿。TW+P治療的療效明顯優(yōu)于單用TW。患者耐受性好,不良