胰腺炎與PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胰腺炎與胰腺炎與內(nèi)容概述第1頁(yè)/共57頁(yè)流行病學(xué)流行病學(xué)10%(2-22%) 10%(2-22%) 老年患者病死率老年患者病死率15-25%, 15-25%, 年輕患者年輕患者10%10%第2頁(yè)/共57頁(yè)流行病學(xué)流行病學(xué)紐約紐約瑞士瑞士新德里新德里膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石32%38.4%49%酗酒酗酒20%31.8%23.6%特發(fā)性特發(fā)性18%23.2%16.5%其它、多因素其它、多因素29%6.6%10%第3頁(yè)/共57頁(yè)第4頁(yè)/共57頁(yè)APAP的病理分類的病理分類第5頁(yè)/共57頁(yè)第6頁(yè)/共57頁(yè) 內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, I

2、L-11 IL-13,PGE2, 等 創(chuàng)傷胰腺炎感染 燒傷炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì)MODSBone RC.Ann Intern Med 1996在復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中各細(xì)胞因子間存在著極其復(fù)雜的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)第7頁(yè)/共57頁(yè)病毒SIRS菌癥血其它創(chuàng)傷燒傷胰腺炎SIRSSIRS、全身性感染和感全身性感染和感染染的關(guān)系的關(guān)系全身性感染真菌支原體感染第8頁(yè)/共57頁(yè)第9頁(yè)/共57頁(yè)第10頁(yè)/共57頁(yè)第11頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CullenCullen癥癥Grey TurnerGrey Turner癥癥第12頁(yè)/共57頁(yè)急性胰腺炎局部及全身并發(fā)癥急性胰腺炎局

3、部及全身并發(fā)癥第13頁(yè)/共57頁(yè)急性胰腺炎的治急性胰腺炎的治療原則療原則第14頁(yè)/共57頁(yè)CVVH,CVVH,etcetc.重癥胰腺炎的治療原則重癥胰腺炎的治療原則第15頁(yè)/共57頁(yè)外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議 - -2002 年國(guó)際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)制定年國(guó)際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)制定.德國(guó)海德堡德國(guó)海德堡第16頁(yè)/共57頁(yè)n連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（HVHF, CPFAHVHF, CPFA）第17頁(yè)/共57頁(yè)清除炎癥介質(zhì)的意義第18頁(yè)/共57頁(yè)CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎

4、癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。峰值濃度假說(shuō)Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第19頁(yè)/共57頁(yè)增加超濾容量對(duì)流增加膜的截留分子量通透性增加清除炎癥介質(zhì)能力的可能方法 增加炎癥介質(zhì)在膜內(nèi)降解和代謝第20頁(yè)/共57頁(yè)第21頁(yè)/共57頁(yè)第22頁(yè)/共57頁(yè)Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）CBP治療急性胰腺炎觀察: CVVH的時(shí)機(jī)第23頁(yè)/共57頁(yè)0 02020

5、40406060808010010012012020020030030040040050050060060070070080080090090010001000 11001100 12001200對(duì)照組對(duì)照組晚期CVVH組晚期CVVH組早期CVVH組早期CVVH組生存時(shí)間（分）生存率()CBP治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）第24頁(yè)/共57頁(yè)CBP治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）第25頁(yè)/共57頁(yè)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1)觀察:低流量與高流

6、量CVVH對(duì)SAP的影響更換濾器對(duì)SAP的影響第26頁(yè)/共57頁(yè)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對(duì)照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器PMNs:多形核中性白細(xì)胞第27頁(yè)/共57頁(yè)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對(duì)照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器MHC：主要組織相容性(抗原)復(fù)合物Group2 Down-regulation of MHC II expression 40% compared with

7、group1severe immunoparalysis occurred in significantly delayedgroup 4: MHC II expression was arrested at approximately control levels.第28頁(yè)/共57頁(yè)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對(duì)照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器第29頁(yè)/共57頁(yè)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 結(jié) 果0 00 033%33%67%67%0 00.10

8、.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.71組1組2組2組3組3組4組4組1組1組2組2組3組3組4組4組第30頁(yè)/共57頁(yè)CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)第31頁(yè)/共57頁(yè)CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)觀察: CVVH的時(shí)機(jī) 低流量與高流量CVVH對(duì)SAP的影響 更換濾器對(duì)SAP的影響 CVVH防止并發(fā)癥第32頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （血流動(dòng)力學(xué)）血流動(dòng)力學(xué)）3、5、7組“immediately” CVVH CI未見(jiàn)下降第33頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （生存率）生存率）第34

9、頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)TNF-aTNF-a）第35頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （組織相容性抗原表達(dá)）組織相容性抗原表達(dá)）Controls： Down-regulation of MHC II（單核細(xì)胞）expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更換濾柱，也能明顯延緩免疫抑制的發(fā)生 第36頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （內(nèi)毒素濃度）內(nèi)毒素濃度）第37頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP

10、(AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （肺損傷病理）肺損傷病理）第38頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2) （腎損傷病理）腎損傷病理）第39頁(yè)/共57頁(yè)CVVHCVVHAP (AP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)2)結(jié)結(jié) 論論第40頁(yè)/共57頁(yè)Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (methods)(methods)第41頁(yè)/共57頁(yè)Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)(Re

11、sults)第42頁(yè)/共57頁(yè)Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)(Results)第43頁(yè)/共57頁(yè)Clicinal effects of CVVH on SAP Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)(Results)第44頁(yè)/共57頁(yè)Effects of CVVH on ANPEffects of CVVH on ANP(conclusion)(conclusion)第45頁(yè)/共57頁(yè)高容量血液濾過(guò)(HVHF)-實(shí)驗(yàn)研究第46頁(yè)/共57

12、頁(yè)HVHF的臨床應(yīng)用第47頁(yè)/共57頁(yè)高容量血液濾過(guò)治療急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr72 hr24 hrsPost-HFAPACHE II12.6 4.58.9 3.66.7 2.6*6.1 2.9*8.4 2.9*#CRP (mg/L)326 164255 99242 128*191 135*176 111* * P 0.05 vs pre-HF* P 0.01 vs pre-HF #P 0.05 vs 72 hr after HF initiationHonglang et al, Blood Purif 2002第48頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)arameterGroupT = 0 mi

13、nT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.20#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: respond

14、er; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR group第49頁(yè)/共57頁(yè)第50頁(yè)/共57頁(yè)小結(jié)小結(jié)( (一一) )&沒(méi)有證明使用抑肽酶、胰高沒(méi)有證明使用抑肽酶、胰高血糖素抑制劑、生長(zhǎng)抑素血糖素抑制劑、生長(zhǎng)抑素 、解痙劑更有益解痙劑更有益第51頁(yè)/共57頁(yè)小結(jié)小結(jié)( (二二) )第52頁(yè)/共57頁(yè)小結(jié)小結(jié)( (三三) )第53頁(yè)/共57頁(yè)小結(jié)小結(jié)( (四四)-)-降低體溫 便于液體管理應(yīng)用藥物、營(yíng)養(yǎng)支持 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)清除炎癥介質(zhì)、控制炎癥反應(yīng)阻斷病理生理過(guò)程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對(duì)AP本身、