銅綠假單胞菌的治療藥物選擇

1、銅綠假單胞菌感染的治療Page 2內(nèi)容提要Page 3銅綠假單胞銅綠假單胞n 銅綠假單胞（PseudomonasaeruginosaP.aeruginosaPA）是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見的非發(fā)酵菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。n 假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原之一。n 近年來，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加Page 4Page 52009全國(guó)銅綠假單胞菌的耐藥率Page 6Page

2、 72012年CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率80%n 除多粘菌素B和阿米卡星外，銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為60-75%敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.Page 8銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制n 細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等 n 細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA螺旋酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用 n 外膜通透性降低 n 生物膜形成 n 主動(dòng)泵出系統(tǒng)；Page 9是否需要抗菌藥物治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：n （1）有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體

3、征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；n （2）宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；n （3）正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；n （4）從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，綜合評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)則具有較大的臨床意義。一旦決定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。Page 10感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞1*109/l,營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。入住 ICU、機(jī)械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分16是 MDR-PA 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CAPHAPCOPDMDR-PA最近住院史;抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個(gè)療程的抗菌藥物);嚴(yán)重COPD惡化(級(jí)COPD);以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植Page 11原則n （1）選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；n （2）根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK)/藥效學(xué)(P

5、D)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；n （3）充分的療程；n （4）消除危險(xiǎn)因素；n （5）重視抗感染外的綜合治療。2Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.Page 12有效藥物l 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：哌拉西林、磺芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等；l 三代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮；l 四代頭孢：頭孢吡肟等；l 碳青霉烯類：亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南（厄他培南無PA抗菌

6、活性）；l 單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南；l 氨基糖苷類：慶大霉素、依替米星、阿米卡星等；l 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；l 其他：多粘菌素、磷霉素；Page 13藥物選擇l 分離菌為非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎(chǔ)疾病。選擇單藥治療。l 酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類；l 上述藥品過敏情況下可選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類；l 應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物；2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)Page 14聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)所在Page 15聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)所在Page 16聯(lián)合治療l 抗PA-內(nèi)酰胺類

7、+氨基糖苷類l 抗PA-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類l 抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類l 抗PA-內(nèi)酰胺類+抗PA-內(nèi)酰胺類l 磷霉素+其他抗PA有效藥物，提前1h應(yīng)用磷霉素。（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）5l 療程：對(duì)于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦8d療程。如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PA-HAP，則推薦1014d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。Page 17常用劑量Page 18l 如果病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用57天可以考慮停用氨基糖苷類。l 喹諾酮類：環(huán)丙沙星由于半衰期短，日劑量

8、單次給藥會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，故采用日劑量多次給藥。l 氨基糖苷類：建議日劑量單次給藥。不建議單獨(dú)用于肺部感染。l 環(huán)丙沙星是銅綠假單胞菌尿道炎的首選藥；l 美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。Page 19參考文獻(xiàn)l 1汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.l 2Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.Clin Infece Dis,2005,40(2):S99-104.l 3黃永嬋，龐曉軍.根據(jù)PK/PD理論指導(dǎo)哌拉西林他唑巴坦治療銅綠假單胞菌的臨床研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2012,39(12).3113-3115.Page 20l 4張曉春,秦又發(fā)等.阿奇霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星治療碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床療效觀察.中華醫(yī)院藥學(xué)雜志.2013,33（16）,13411343l 5賀