特殊類型中毒

1、 珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療尿毒癥頭孢菌素腦病尿毒癥頭孢菌素腦病19例臨床分析例臨床分析沈陽市第四人民醫(yī)院血液透析室沈陽市第四人民醫(yī)院血液透析室 請你告訴我,她是誰?請你告訴我,她又是誰? 1995年，多才多藝的清華大學(xué)化學(xué)系1992級女生朱令因離奇的鉈中毒”事件導(dǎo)致全身癱瘓、大腦遲鈍。 目前，朱令100%傷殘、全身癱瘓、雙目近乎失明、大腦遲鈍、體重達100公斤，基本語言能力喪失。 朱令病情診治經(jīng)過 1994年12月，她首次出現(xiàn)腹、腰四肢關(guān)節(jié)痛，病因無法確診，頭發(fā)全部掉光后病情好轉(zhuǎn)出院。 寒假后，頭發(fā)已長出一

2、寸。開學(xué)一周后，她再次發(fā)病，雙腳疼痛難忍、雙手麻木，再次脫發(fā)。 1995年3月9日，前往協(xié)和醫(yī)院就醫(yī)，神內(nèi)接診后，初診“高度懷疑鉈中毒” 。 朱令同學(xué)貝至城在網(wǎng)上發(fā)貼，描述病情，希望得到專家意見確定病因。收到1000多封信，多懷疑“鉈中毒” 4月20日北京職業(yè)病防治所毒物鑒定證實。 他是誰? 他又是誰?在這張合成照片上 左為2004年9月14日,于2000年叛逃英國的前俄羅斯聯(lián)邦安全局中校亞歷山大利特維年科出席英國倫敦大學(xué)學(xué)院醫(yī)院的新聞發(fā)布會； 右為2006年11月20日,利特維年科躺在英國倫敦大學(xué)學(xué)院醫(yī)院的病床上。美母女在俄神秘鉈中毒 n 一對美籍俄裔母女2007年2月23日飛抵莫斯科，準備

3、參加24日舉行的親屬婚禮。當天，住進了莫斯科萬豪大酒店。n 參加當晚的聚會后，母女都突然出現(xiàn)腹部和四肢劇烈疼痛、還伴有痙攣的癥狀。兩人被送到醫(yī)院接受觀察，但遲遲不能確定病因，最初還以為她們是蘑菇中毒。n 直到3月6日，專家才確認她們是鉈中毒。這對母女的情況很危急，但還不至于危及生命，醫(yī)院已經(jīng)讓她們服用了解毒藥物，她們的體溫已恢復(fù)正常。少女頭發(fā)為何短時內(nèi)掉光? 曾、童夫婦一家四口，最近一個月被一種“怪病”折磨慘了，年齡分別是45歲、31歲、15歲和9個月的四個人，都出現(xiàn)腿疼腿麻、腹痛腹脹、腿疼腿麻、腹痛腹脹、乏力嗜睡乏力嗜睡等病癥。15歲的女兒小麗的癥狀更嚴重，頭發(fā)都快掉完了。曾義貴夫婦也完全喪

4、失勞動力。 時間事件進展(2007) 5月31日 3名大學(xué)生中毒 6月1日 3人同時出現(xiàn)胸悶 嘔吐等癥狀 6月10日 確診三人均為鉈中毒 6月10日晚 徐州市公安局接到報警 6月12日下午 專案組將犯罪嫌疑人常某某抓獲 汕頭億萬富商鉈中毒身亡疑遭投毒殺害 億萬富翁許偉杰鉈中毒診治經(jīng)過 10月21日早晨起床后，感到全身發(fā)麻，雙腳疼痛。10月22日上午10點，從汕頭某醫(yī)院出院。出院診斷記錄了“四肢麻木、急性多發(fā)性神經(jīng)炎”等意見。24日檢測結(jié)示，血液里的鉈含量為普通人的幾百倍。 25日-28日，多次檢測顯示尿液中鉈含量嚴重超標。11月2日，許偉杰因血壓過低死亡。疾病診斷證明書顯示:急性鉈中毒、型呼吸

5、衰竭、肺部感染、繼發(fā)性血小板減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂。 千萬富翁遭遇“化骨綿掌”蹊蹺鉈中毒 同樣身家千萬的老總，同樣頭發(fā)脫落，同樣“鉈”中毒。 他們分別來自浙江和湖南，為投資公司和電子器件廠負責人，身家均在千萬以上。 其中一名20多歲的浙江老板，體內(nèi)金屬鉈含量竟超過正常值的上萬倍。 據(jù)初步判斷，兩人均為他人故意投毒。 鉈及其化合物包括碘化鉈、硫化鉈、硫氧化鉈、溴化鉈、碳酸鉈等,廣泛用于電子、軍工、航天、通訊等現(xiàn)代新興工業(yè); 冶金業(yè)用鉈與其他金屬制成有超導(dǎo)性能或低溫儀表使用的合金； 化工行業(yè)用于制造顏料、染料及有機反應(yīng)催化劑； 鉈化合物還曾用于制造殺鼠劑、殺蟲劑、脫毛劑，曾治療瘧疾、頭癬、

6、結(jié)核等疾病. 鉈化合物的溶液無色無味,溶于水后通常沒有特殊口感，且毒性劇烈。 近年鉈鹽投毒案例時有發(fā)生，特別在大學(xué)和科研機構(gòu)的鉈中毒事件令人震驚，引起了社會廣泛關(guān)注。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認識不再罕見的鉈中毒的表現(xiàn)和救治。 鉈的毒性 鉈化合物通常以Tll+或Tl3+形態(tài)存在。3價鉈的毒性較1價鉈更大。 鉈蒸汽和煙塵可經(jīng)呼吸道吸收，可溶性鉈鹽可經(jīng)胃腸道和皮膚吸收。 鉈及其化合物屬高毒類，為強烈的神經(jīng)毒物，可引起嚴重的肝腎損害。 鉈不與血清蛋白結(jié)合，以離子狀態(tài)轉(zhuǎn)運，很快分布至全身各臟器，并大量蓄積在腎、骨骼、肝、腦、小腸及肌肉組織中，并緩慢透過血腦屏障，在腦內(nèi)蓄積，也能透過血胎屏障，對胎兒造成損害。 鉈主要

7、經(jīng)腎臟和消化道排泄，速度較慢，可持續(xù)數(shù)月。 一次超劑量攝人后，在數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)心動過速、進行性低血壓、外周性發(fā)紺、尿潴留和心律不齊等自主神經(jīng)障礙表現(xiàn)。 繼之出現(xiàn)嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷，最后可因呼吸衰竭或心跳驟停而死亡。 醋酸鉈對成人的最小致死劑量是12mg/kg鉈中毒機制未明 可能與以下途徑相關(guān) 鉈與蛋白和酶分子上的巰基結(jié)合干擾其生物活性。如線粒體氧化呼吸鏈中含巰基酶受抑制，可導(dǎo)致氧化一磷酸化脫耦聯(lián)，干擾能量的產(chǎn)生，使神經(jīng)系統(tǒng)首先受到影響。 鉈對鉀+的競爭性抑制作用：鉈與鉀理化性質(zhì)相近，鉈與鈉鉀ATP酶的親和力比鉀大10倍。當鉈在細胞內(nèi)聚積，產(chǎn)生鉈中毒效應(yīng)，與人體高鉀狀態(tài)相似。鉈在含鉀量高的肌

8、肉、神經(jīng)組織與肝臟中聚集，并產(chǎn)生突出的癥狀 。鉈在體內(nèi)與核黃素緊密結(jié)合，干擾其代謝，導(dǎo)致丙酮酸代謝和其他有關(guān)能量代謝障礙。鉈在腦內(nèi)蓄積使腦組織中的琥珀酸脫氫酶和尿嘌呤脫氫酶的活性減弱，可使腦組織脂質(zhì)過氧化速度增加，導(dǎo)致兒茶酚氨代謝紊亂。鉈對外周神經(jīng)的作用，可能與鉈干擾突觸前遞質(zhì)有關(guān)。鉈與半胱氨酸巰基結(jié)合，直接抑制毛囊角質(zhì)生成，導(dǎo)致毛發(fā)脫落。鉈可與維生素B2及維生素B2輔酶作用,破壞鈣在人體內(nèi)的平衡。鉈中毒的鉈中毒的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型三聯(lián)癥: 胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和脫發(fā). 急性中毒在接觸后12-24h發(fā)病，口服者早期惡心、嘔吐、腹絞痛、腹瀉等癥狀，吸入蒸氣和煙塵者，上述癥狀則不明顯。 2-5

9、天后出現(xiàn)雙下肢酸麻、蟻走感、足趾和足跟部疼痛、逐漸加劇并向上進展。 發(fā)病7天左右可出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮、煩躁、失眠、癔病樣行為和性格改變等非特異性精神癥狀。 鉈中毒的臨床表現(xiàn) 指(趾)端麻木伴燒灼樣劇痛，痛覺極度過敏，雙下肢拒觸摸,“燒灼足綜合征” 嚴重者出現(xiàn)中毒性腦病，譫妄、驚厥及昏迷，或精神異常、行為改變等。 自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如心動過速或過緩、暫時性高血壓等。可導(dǎo)致(視、動、三叉、面)神經(jīng)麻痹。 鉈中毒對神經(jīng)系統(tǒng)的損害是長期的，有些是不可逆的。 鉈中毒的臨床表現(xiàn) 中毒后10-14天，毛發(fā)呈束狀脫落，一個月內(nèi)可全部脫光，胡須、睫毛、眉毛、陰毛亦可脫落，因毛囊未被破壞，于脫落后1個月后再生。

10、 中毒30天指甲和趾甲出現(xiàn)白色橫紋(米氏紋)。 慢性鉈中毒出現(xiàn)乏力、下肢無力、四肢發(fā)麻、 神經(jīng)肌電圖示對稱性周圍神經(jīng)損害。部分可以出現(xiàn)心、肝、腎損害，以急性吸入性中毒者多見。 引起視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎及視神經(jīng)萎縮等。 實驗室檢查：正常人血鉈2g/L,尿鉈5g/L。尿鉈0.3mg/L即有診斷意義。鉈中毒的診斷 有短期內(nèi)意外接觸史，依據(jù)患者早期出現(xiàn)的消化道癥狀，伴隨出現(xiàn)的周圍神經(jīng)損害和脫發(fā)等臨床表現(xiàn)。 早期患者常就診于消化科、神經(jīng)科，在缺乏毒物接觸證據(jù)情況下，診斷困難。 目前較為公認的確診鉈中毒的“金標準 ”是收集中毒者24h的尿液 ,作原子吸收光譜法測定鉈的含量。 尿鉈濃度低于5g/L，對人體

11、健康不會產(chǎn)生損害；尿鉈濃度高于50g/L時，有可能對人體構(gòu)成危害；尿鉈濃度高于500g/L時，則就表現(xiàn)出了明顯的臨床癥狀。 鉈中毒的治療 早期診斷，及時治療是提高治愈率的重要因素 （1）消化道吸收中毒者，應(yīng)給予催吐，普魯藍250mg/kg，溶于15%甘露醇200ml中分4次服用；同時給予50%硫酸鎂40-60ml口服導(dǎo)瀉；氯化鉀1.5克，口服，每日3次；用血液灌流加快清除體內(nèi)的鉈化合物。 （2）用含巰基藥物驅(qū)鉈及補充含巰基的保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、巰基甘氨酸等。鉈中毒的特效解毒藥-普魯士蘭鉈中毒的治療 （3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，防治腦、肝、腎等損害。 （4）重癥患者需注意維持呼吸、循環(huán)功能，保護腦心、肝腎等重要臟器，給予足夠的B族維生素和神經(jīng)營養(yǎng)劑。 重度中毒者可使用激素。 雙下肢中毒性周圍神經(jīng)病伴燒灼性劇痛患者