從2014AHA+ASA指南更新看抗血小板治療進(jìn)展-final

1、從2014年AHA/ASA指南更新看卒中/TIA抗血小板治療的最新進(jìn)展目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望2014年5月1日，AHA/ASA新版卒中/TIA二級預(yù)防指南頒布2006年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南12008年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南更新22011年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南32014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南51.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-165

2、2; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南7一直以來，抗血小板治

3、療都是AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防和早期治療指南中不可或缺的一部分2014年AHA/ASA二級預(yù)防指南：首次對卒中/TIA急性期抗血小板治療進(jìn)行推薦，體現(xiàn)對全程二級預(yù)防的重視缺血性卒中/TIA患者缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同時(shí)給出對卒中/TIA患者急性期和長期二級預(yù)防的抗血小板治療建議1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5.

4、Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見主要針對兩類人群進(jìn)行推薦更新急性期輕型卒中/TIA 患者合并重度顱內(nèi)動脈狹窄（ICAS）的卒中患者2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南 Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中

5、/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望l 卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新（急性期/長期）l 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者抗血小板治療推薦意見更新急性期長期卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新AHA/ASA指南推薦 不推薦不確定2003/2005 早期治療指南1,2阿司匹林（A級）l作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療（A級）l代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rtPA（A級）其他抗血小板藥物（C級）2007 早期治療指南3阿司匹林，起始劑量325mg（ 類，A級）l同2003/2005指南l糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑（類，B級）l

6、氯吡格雷阿司匹林（類，C級）2013 早期治療指南4阿司匹林，起始劑量325mg（ 類，A級）l同2003/2005指南（推薦級別有變化）l糖蛋白IIb / IIIa受體拮抗劑（類，B級）氯吡格雷（b 類，C級）輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動阿司匹林 + 氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（b類，B級）AHA/ASA 指南對于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014 二級預(yù)防指南51. Stroke. 2003;34:1056 1083; 2. Stroke. 2005;36:916-921; 3. Stroke. 2007;38:1655-1711; 4.Stroke.20

7、13Mar;44(3):870-9475. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 在2014年 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南中，為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4

8、. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 2007200420122013CHARISMA研究2l 長期二級預(yù)防研究l 急性期研究2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究 MATCH 、CHARISMA和SPS3研究均提示：主要終點(diǎn)無差異，雙抗治療組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高納入人群對比藥物主要終點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)MATCH研究13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者阿司匹林+氯吡格雷 vs.氯吡格雷NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒

9、中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林NS雙抗組中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔梗患者阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25主要終點(diǎn)事件：lMATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院lCHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件lSPS3研究再發(fā)卒中然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益

10、1.2有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+氯吡格雷HR(95%CI)合格事件隨機(jī)分組前的合格事件年齡（歲）性別ISTIA7天7天至1個(gè)月1個(gè)月（31天）6565女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件發(fā)生率（%）n阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷 Lancet 2004; 364: 331337 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，總計(jì)納入7599例接受過阿司匹林75mg/天治療且近期發(fā)生缺血性卒中/TIA的

11、高危患者，平均隨訪18個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷 vs. 氯吡格雷單藥治療缺血性卒中/TIA患者主要終點(diǎn)事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）無顯著性差異，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。CHARISMA研究也提示：在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療有獲益趨勢1.20.4有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+阿司匹林隨機(jī)分組前的缺血性事件發(fā)生時(shí)間30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰劑10.5%8.0%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗(yàn)，總計(jì)納入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年內(nèi)）或有癥狀的外周動脈疾病患者，平均隨訪2

12、8個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林主要終點(diǎn)事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）發(fā)生率相當(dāng)；卒中亞組分析提示，與阿司匹林單藥治療組相比，雙抗組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 J Am Coll Cardiol 2007;49:19828 Lancet Neurol 2007;6:961969FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益10.80%7.00%0%2%4%6%8%10%12%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林3.8%90天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機(jī)對照、多因素分析研究，在患者卒

13、中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）+阿司匹林或單用阿司匹林；給予辛伐他汀或安慰劑，隨訪90天。P=0.19FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止，但提示對于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高。CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林急性期干預(yù)輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù)迄今全球最大規(guī)模針對輕型卒中/TIA的隨機(jī)對照臨床研究N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.CHANCE研究設(shè)計(jì)N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 2

14、2-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg +氯吡格雷 300mg阿司匹林75mg +氯吡格雷 75mg氯吡格雷75mg +安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑CHANCE研究的給藥方案l 該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)l 5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對照組l 主要研究重點(diǎn)為90天卒中事件（缺血或出血性）主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)N E

15、ngl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.主要終點(diǎn): 3個(gè)月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林無卒中復(fù)發(fā)生存率95%85%0%90%100%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3個(gè)月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.001次要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs. 單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月新發(fā)血管事件31%N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心

16、?；蜓苄运劳龃我K點(diǎn): 3個(gè)月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林11.90%8.40%4%6%8%10%12%14%阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷3個(gè)月發(fā)生率P0.001CHANCE研究提示：輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙抗治療可能獲益更大N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.l 缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)最高；l 無卒中復(fù)發(fā)生存曲線在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭，在這個(gè)期間，不同治療組的曲線存在顯著偏離無卒中復(fù)發(fā)生存率單位：天1.00.200306090HR，0.68（95%Cl，0.57-0.81）P0.

17、0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林卒中發(fā)生后48h 內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高0%5%10%15%20%25%30%35%01234567891011121314Neurology. 2005;64(5):817-20患者比例天4項(xiàng)隊(duì)列研究，共納入2416例缺血性卒中患者，23%的卒中患者有TIA病史超過半數(shù)卒中復(fù)發(fā)再48h內(nèi)，旨在評價(jià)缺血性卒中延誤治療的潛在后果。CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.安全性終點(diǎn)ASA(n=2586)氯吡

18、格雷+ASA(n=2584)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68輕度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定義的出血 CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)； MARCH、CHARISMA和SPS 3研究中雙抗治療組主要終點(diǎn)事件無差異，出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加？Why?MATCH、CHARISMA和SPS 3研究中雙抗治療未能

19、獲得陽性結(jié)果可能原因的分析研究名稱入組患者雙抗用藥時(shí)間MATCH13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊?8個(gè)月CHARISMA25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者28個(gè)月SPS33180天內(nèi)癥狀性腔?；颊?.4年FASTER424h內(nèi)輕型卒中/TIA患者3個(gè)月CHANCE524h內(nèi)輕型卒中/TIA患者21天l MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時(shí)間都超過1年l 這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大（均急性期入組，且雙抗治療時(shí)間不長）l 這可能是MARCH、CHARISMA和SPS3研究與FASTER和C

20、HANCE研究結(jié)果不同的原因1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. CHANCE研究是2014 AHA/ASA 指南中引用唯一雙抗治療取得陽性結(jié)果的研究MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHACNCE研究51.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll

21、 Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 2.4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 2007200420122013CHARISMA研究2l 長期二級預(yù)防研究l 急性期研究陰性結(jié)果陰性結(jié)果陰性結(jié)果陽性結(jié)果2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究 提前終止*：趨向陽性的結(jié)果所以，CHANCE研究是2014 AHA/ASA對輕型卒中/TIA患者急性期治療推薦更新的重要依據(jù)http:/ 指南

22、對于長期抗血小板治療的推薦變遷指南非心源性卒中/TIA患者的初始抗血小板治療推薦意見2006 二級預(yù)防指南1阿司匹林 50-325mg/d、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫 200mg Bid、氯吡格雷75mg均可*2008 二級預(yù)防指南22011 二級預(yù)防指南3l 阿司匹林 50-325mg/d（I 類；A級）、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫 200mg Bid（I 類；B級）l 氯吡格雷75mg/d 是卒中二級預(yù)防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的合理選擇（a類；B級）2014 二級預(yù)防指南4 首次對氯吡格雷用于卒中/TIA初始抗血小板治療進(jìn)行了單獨(dú)的推薦* ：2006、2008年的二級

23、預(yù)防指南對阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫及氯吡格雷無劑量推薦；2006、2008、2010對各藥物的推薦級別略有不同。1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024同樣，指南對于氯吡格雷的推薦也是基于循證研究證據(jù)的CAPRIE研究12004199620082010CARPIE高危亞組研究2PRoFESS研究3PRoFESS亞組研究42014 AHA/ASA 卒中/

24、TIA 二級預(yù)防指南引用的氯吡格雷單藥治療臨床研究 1. Lancet.1996;348:1329-39 2. Stroke 2004;35:528-532 3. N Engl J Med 2008;359-373 4. Stroke 2010;41(4):732-8 雖然與2011年指南相比，并未增加氯吡格雷新的證據(jù)，但在2014 AHA/ASA二級預(yù)防指南中，對氯吡格雷的單獨(dú)推薦提示了專家組對氯吡格雷在卒中/TIA二級預(yù)防中重要作用的重視CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691

25、215182124273033368.7%相對危險(xiǎn)降低P = 0.043氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）阿司匹林325mg/d（n = 9,586）隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蛐难苄运劳鯨ancet.1996;348:1329-39CAPRIE高危亞組分析：對高危（動脈粥樣硬化病）患者，氯吡格雷 vs. 阿司匹林更顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)23.8

26、0%36.60%20.40%32.70%10%15%20%25%30%35%40%阿司匹林氯吡格雷14.9%12.0%P =0.045P =0.039缺血性卒中，心?；蛐难芩劳鋈毖宰渲?，心梗或缺血性卒中導(dǎo)致的再次住院3年事件發(fā)生率高危（動脈粥樣硬化疾病患者）服用氯吡格雷 vs. 阿司匹林的3年事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)CAPRIE高危亞組，共納入4,496例動脈粥樣硬化患者（既往缺血性卒中，心?；蛲庵軇用}疾?。荚诒容^服用氯吡格雷和阿司匹林對該類患者預(yù)防事件再發(fā)的療效。Stroke 2004;35:528-532Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，氯吡格雷

27、75mg/d vs. 阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)降低25%，胃腸道不適發(fā)生率降低15%17.59%15.01%13.5%14.0%14.5%15.0%15.5%16.0%16.5%17.0%17.5%18.0%消化不良/惡心/嘔吐0.49%2.66%0.35%1.99%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%嚴(yán)重顱內(nèi)出血胃腸道出血阿司匹林（n=9599）氯吡格雷（n=9599）12%25%P=NSP0.05事件率來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.

28、9年。主要終點(diǎn)是缺血性卒中、心?；蜓苄运劳?。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。15%P0.05氯吡格雷 vs. 阿司匹林不良反應(yīng)發(fā)生率事件率PRoFESS研究提示：氯吡格雷vs.緩釋雙嘧達(dá)莫+阿司匹林 ，雖然療效相當(dāng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低P=0.006事件率* 這里報(bào)告的250次ICH事件包括一級終點(diǎn)的128次ICH事件一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、22 析因試驗(yàn)，總計(jì)納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mg bid或氯吡格雷75mg/天，平均隨訪2.5年。旨在評估雙嘧達(dá)莫+阿司匹林vs.氯吡格雷治療缺血性卒中患者療效及安全性。P =NSN Engl J M

29、ed 2008;359-3739.00%1.42%8.80%1.00%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%再發(fā)卒中顱內(nèi)出血阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫氯吡格雷而PRoFESS亞組研究中：與阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫組相比，氯吡格雷組90天內(nèi)停止服藥率顯著更低18.0%5.6%12.5%0.4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%90天內(nèi)停止服藥率因不良反應(yīng)停藥率阿司匹林+雙嘧達(dá)莫氯吡格雷發(fā)生率P=0.006大部分是因?yàn)轭^痛而停藥Stroke 2010;41(4):732-8所以， 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南指出 推薦意見：氯吡格雷75mg/d 是卒中

30、二級預(yù)防 替代 阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的合理選擇（a類；B級），同樣適用于對阿司匹林過敏的患者2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南對氯吡格雷的單獨(dú)推薦意見Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望l 卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新（急性期/長期）l 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者抗血小板治療推薦意見更新AHA/ASA指南對高危患者sICAS治療推薦意見的

31、變遷顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄度推薦不推薦不確定2006二級預(yù)防指南1血管成形術(shù)或支架術(shù)（b類，C級）2011二級預(yù)防指南250-99%阿司匹林 50-325mg（ 類，B級）顱內(nèi)外搭橋術(shù)（類，B級）血管成形術(shù)或支架術(shù)（b類，C級）2014二級預(yù)防指南350-99%阿司匹林 325mg（ 類，B級）顱內(nèi)外搭橋術(shù)（類，B級）單藥氯吡格雷，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫，西洛他唑（b類，C級）狹窄度50-69%者，血管成形術(shù)或搭橋術(shù)（類，B級）70-99%30天新發(fā)缺血性卒中/TIA，氯吡格雷75mg+阿司匹林服用90天（b類，B級）Wingspan支架初始治療（類，B級）l 血管成形術(shù)或非Wingspan支架術(shù)（

32、b類，C級）l 強(qiáng)化內(nèi)科治療后卒中復(fù)發(fā)患者，血管成形術(shù)或支架術(shù)的應(yīng)用（b類，C級）l 雙抗治療后疾病進(jìn)展患者血管成形術(shù)或支架術(shù)的應(yīng)用（b類，C級）1.Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2011;42:227-276; 3. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024指南對于 sICAS的推薦更新也是基于循證研究證據(jù)的TOSS研究2200520132014TOSS-2 研究3WASID研究1SAMMPRIS長期研究62014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南引用的sICAS治療臨

33、床研究 2011SAMMPRIS研究5CLAIR-ICAS亞組 研究4l抗血小板藥物比較研究1.N Engl J Med 2005;352:1305-16. 2. Stroke 2005;36:782-786. 3.Stroke 2011;42:2883-2890. 4.Int J Stroke. 2013;8:663-668 5.N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003. 6.Lancet2014; 383: 33341. TOSS和TOSS-2研究均是以MRA（磁共振血流成像術(shù)）結(jié)果評價(jià)西洛他唑聯(lián)合阿司匹林治療療效的，雖然也統(tǒng)計(jì)了臨床事件發(fā)生率，但均未取得

34、有意義的陽性結(jié)果。WASID研究：sICAS患者使用抗血小板治療優(yōu)于華法林華法林組阿司匹林組HRP值嚴(yán)重出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心研究，共計(jì)納入569例缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)（顱內(nèi)動脈狹窄達(dá)50%99%）的患者，隨機(jī)分組至法華林（INR23）組和阿司匹林（650mg bid）組，旨在比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的的有效性和安全性，主要終點(diǎn)事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡。N Engl J Med 2005;352:1305-16.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異一項(xiàng)前瞻

35、性、國際多中心、隨機(jī)、平行對照、結(jié)局盲法評定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者，有該亞組共納入70例顱內(nèi)大動脈狹窄，并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機(jī)接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg Qd）聯(lián)合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg單藥治療。微栓子陽性率 ：氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林CLAIR研究-ICAS亞組分析：早期短期氯吡格雷+阿司匹林vs. 單用阿司匹林顯著減少微栓子信號陽性率Int J Stroke. 2013;8:663-66844.40%19.40%0%10%20%30%40%50%阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林56

36、.9%P=0.029微栓子陽性率SAMMPRIS研究：為氯吡格雷+阿司匹林治療sICAS（重度狹窄）提供依據(jù)l 目前為止，首個(gè)前瞻性 mRCT（多中心隨機(jī)對照研究）比較Wingspan支架植入術(shù)+積極藥物治療與積極藥物治療sICAS（重度狹窄）患者的療效和安全性研究l NIH/NINDS組織資助，于2008年11月啟動l 全美50個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入了451例sICAS（狹窄度70-99%）患者N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS 研究設(shè)計(jì)入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄7099%導(dǎo)致非致殘性缺血性

37、卒中/TIA的患者積極藥物治療（N=227）積極藥物治療+支架置入術(shù) （N=224）R兩組的積極藥物治療方案相同，包括：l阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治療90天，之后阿司匹林單藥治療l血壓 SBP 140 mmHg (糖尿病 130 mm Hg) ，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL, HbA1c7.0%l生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時(shí)間可以做到每天至少30min的運(yùn)動預(yù)期隨訪1-3年（平均32.4個(gè)月）N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物

38、治療組 vs. 支架植入組，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低主要終點(diǎn)事件的 Kaplan-Meier曲線支架植入組積極藥物治療組隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.SAMMPRIS長期研究結(jié)果：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，3年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪時(shí)間（月）發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中

39、/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193Lancet2014; 383: 33341SAMMPRIS研究：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更低13.0%30.3%9.0%4.0%0.0%1.8%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%大出血30天癥狀性顱內(nèi)出血1年大出血支架植入組積極藥物治療組P=0.0092P=0.041P0.0011事件發(fā)生率1. N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 99310032. Lancet2014; 383: 33341l SAMMPRIS研究結(jié)果將對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生以及 神經(jīng)介入科醫(yī)生的臨床實(shí)踐產(chǎn)生巨大影響將有更多的醫(yī)生 對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者選用內(nèi)科藥物治療干預(yù)。l 然而，顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)及支架術(shù)在高?；颊叩闹委熤幸灿兄匾淖饔?。對部分高?；颊?，特別是接受最大程度藥物治療失敗的患者，伴隨著顱內(nèi)