外科護(hù)理學(xué)課程--良性前列腺增生病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理學(xué)課程-良性前列腺增生病人的護(hù)理 良性前列腺增生 病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo) 掌握泌尿外科的主要病癥，膀胱沖洗及護(hù)理。 掌握良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)、處理原那么、護(hù)理措施。 掌握泌尿系結(jié)核及腫瘤病人的臨床表現(xiàn)。 理解前列腺增生的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷。 理解泌尿系結(jié)合及腫瘤病人的護(hù)理。 病例 【病史】 患者，66歲，男，退休教師，因“排尿困難10年，加重2月入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)排尿困難，尿等待，尿線細(xì)，尿滴瀝，在多家醫(yī)院診治，診為“前列腺增生癥，口服藥物，靜脈藥物及局部治療，效果均差。 近兩個(gè)月出現(xiàn)不能排尿，曾去多家醫(yī)院就診，并屢次留置導(dǎo)尿管，效果不理想，今就診與我院，給予收入院手術(shù)治療。

2、 【體格檢查】 病人神志清晰，痛苦面容，前列腺指診××××××5.7CM 約86mg，左腎中度積水，左輸尿管擴(kuò)張。 【醫(yī)學(xué)診斷】 前列腺增生癥、左腎積水、左輸尿管擴(kuò)張、膀胱剩余尿 【住院經(jīng)過】 病人入院后在完善術(shù)前各項(xiàng)檢查和給予較充分的術(shù)前準(zhǔn)備后病人情緒較穩(wěn)定，一般情況尚好。于入院后第3天在連硬外麻下行前列腺摘除術(shù)。 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是生命體征的變化和傷口愈合狀況；給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素p平臥位和止痛；加強(qiáng)病人營養(yǎng)補(bǔ)充p心理護(hù)理p生活護(hù)理p并發(fā)癥預(yù)防和觀察p術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等一系列治療和護(hù)理措施；病人術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征穩(wěn)定

3、，于術(shù)后第1d上午恢復(fù)飲食；術(shù)后第10d傷口拆線，愈合良好，并拔出導(dǎo)尿管，病人無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后12d出院，繼續(xù)門診治療與隨訪。 是老年男性常見病。男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生，50歲以后可出現(xiàn)輕重不等的臨床病癥。 丘腦、下垂體 目前公認(rèn)的BPH發(fā)病的主要因素 年齡的增長 有功能的睪丸的存在 病理改變 前列腺解剖 移行帶 中央帶 外周帶 病理改變 1、前列腺增生移行帶將外周腺體壓扁形成假包膜外科包膜 ，與增生腺體有明顯界限。使前列腺尿道彎曲、伸長、受壓變窄-膀胱逼尿肌增厚。 2、增生程度與梗阻程度不成正比，與增生部位有關(guān)。 3、長期梗阻-輸尿管開口處活瓣作用喪失-返流-積水、腎功受

4、損。 4、梗阻后尿潴留-感染、結(jié)石。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 3尿潴留：梗阻嚴(yán)重者膀胱剩余尿增多，長期可導(dǎo)致膀胱收縮無力，發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段，可因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫，發(fā)生急性尿潴留。 4其他：如無痛性血尿、膀胱刺激病癥、腎積水、腎功能不全，還可并發(fā)腹外疝、痔或脫肛等。 輔助檢查 1病史 2直腸指檢：是重要的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，外表光滑，質(zhì)韌，有彈性，邊緣清楚，中央溝消失。 3B超檢查：可經(jīng)腹壁、直腸途徑進(jìn)行，能測(cè)量前列腺的體積，顯示增生的腺體是否突入膀胱，還可測(cè)定膀胱剩余尿量。 4尿動(dòng)力學(xué)檢查：尿流率測(cè)定可初步判斷梗阻

5、程度；假設(shè)最大尿流率小于15 ml/秒，說明排尿不暢；小于10 ml/秒，提示梗阻嚴(yán)重，必須治療。 5前列腺特異抗原PSA測(cè)定：可篩查前列腺癌或與前列腺癌相鑒別。 治療 縮小體積 緩解病癥,減輕梗阻 防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生 阻斷及逆轉(zhuǎn)病程 適用于病癥較輕，前列腺體積較小的患者。 需要定期檢查，一旦病情進(jìn)展，那么要積極處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。 治療良性前列腺增生癥的藥物有二大類 5?-復(fù)原酶抑制劑 ?受體阻滯劑 針對(duì)疾病的進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程 保列治可預(yù)防良性前列腺增生癥的遠(yuǎn)期合并癥 1998年發(fā)表的一項(xiàng)為期4年、涉及3040名 患者的大型臨床研究 PLESS 說明： 保列治使前列

6、腺體積相對(duì)縮小32 保列治使急性尿潴留的危險(xiǎn)性降低57% 保列治使良性前列腺增生癥相關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)性降低55% 作用是松弛尿道，改善排尿障礙的病癥 ?受體阻滯劑對(duì)改善病癥效果良好，起效比擬快,不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留及需要手術(shù)的危險(xiǎn)性 良性前列腺增生是一種生理疾病，也是一種良 性病，一般采用藥物治療。但出現(xiàn)以下情況時(shí)， 就須采用手術(shù)治療： 反復(fù)尿潴留 反復(fù)尿路感染 反復(fù)肉眼血尿 大量剩余尿尿量 50ml 膀胱結(jié)石 腎功能減退 開放手術(shù) 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) TURP TURP是用高頻電經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。具有侵襲性小，出血少及恢復(fù)

7、快的優(yōu)點(diǎn)。 為了暴露手術(shù)野必須用不含電解質(zhì)的透明液體作膀胱灌注并持續(xù)沖洗，因此液體易經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面及切斷的前列腺靜脈進(jìn)入血液循環(huán)而致血容量急劇增加。導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥和水中毒等，這就是所謂TURP綜合癥TURS。 前列腺增生癥多系老年患者，心肺儲(chǔ)藏功能不全，對(duì)于急劇的容量增加往往不能代償，發(fā)生水中毒時(shí)，病人血壓、中心靜脈壓升高，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)及意識(shí)恍惚等病癥，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫。 一旦發(fā)生TURS 必須及時(shí)迅速處理。 處理要點(diǎn)包括： 中止手術(shù)； 氣管插管，最好使用呼吸機(jī)通氣； 強(qiáng)心，利尿； 高滲鹽糾正低鈉血癥及其它電解質(zhì)紊亂。 護(hù) 理 4氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理 三腔氣囊導(dǎo)尿管有壓迫止血、引流

8、尿液和施行膀胱沖洗三種作用。 一般是牽引810小時(shí)。告知病人不可自行松開或蜷腿，以使氣囊導(dǎo)管保持一定的牽引力，壓迫前列腺窩，起到止血作用。 膀胱沖洗 術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱37日。 沖洗速度應(yīng)根據(jù)尿色而定，色深那么快、色淺那么慢；沖洗液的水溫應(yīng)保持在35-37。假設(shè)有出血宜用冷沖洗液或冰鹽水。 確保沖洗管道通暢，假設(shè)引流不暢應(yīng)及時(shí)施行高壓沖洗、抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、膀胱痙攣而加重出血； 準(zhǔn)確記錄沖洗量和排出量，尿量 排出量沖洗量。每次沖洗量為50-100mL,膀胱手術(shù)后不應(yīng)超過50 mL。 每日更換無菌尿袋，保持床單枯燥整潔。 膀胱痙攣的護(hù)理 膀胱痙攣可引起陣發(fā)性劇痛、誘發(fā)出血， 主

9、要由逼尿肌不穩(wěn)定、導(dǎo)管刺激、血塊堵塞沖洗管等原因引起。 使用鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑給予硝苯地平、丙胺太林、地西泮口服，或異搏定參加生理鹽水內(nèi)做膀胱沖洗等，均可消除膀胱痙攣，減輕疼痛。 尿失禁：拔除導(dǎo)尿管后，病人可出現(xiàn)尿頻和尿失禁，為減輕這一病癥，應(yīng)從術(shù)后23日開始，指導(dǎo)病人進(jìn)行腹肌、臀肌及肛門括約肌收縮練習(xí)；也可輔以針灸或理療等。一般在術(shù)后12周病癥可緩解。 健康教育 1.生活指導(dǎo) 告知病人術(shù)后12個(gè)月內(nèi)防止劇烈活動(dòng)如跑步、騎自行車、性生活等，以防繼發(fā)性出血；前列腺切除術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)逆行射精，不影響性交；少數(shù)病人出現(xiàn)陽痿，應(yīng)查明原因，進(jìn)行對(duì)因治療。 2.康復(fù)指導(dǎo) 前列腺窩的修復(fù)需36個(gè)月，因此術(shù)后可能仍

10、有排尿異常，應(yīng)多飲水，定期做尿常規(guī)、尿流率檢查及剩余尿量測(cè)定； 對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)指導(dǎo)其有意識(shí)地進(jìn)行肛門的舒縮運(yùn)動(dòng)，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能。 前列腺增生治療 莫陷誤區(qū) 年紀(jì)大了,排尿出現(xiàn)問題是自然的生理現(xiàn)象 前列腺增生只能用手術(shù)手段進(jìn)行治療 前列腺增生只需控制病癥 藥物治療可根治，不反彈 泌尿系腫瘤 泌尿腫瘤包括腎腫瘤、膀胱腫瘤。絕大多數(shù)為惡性，其中以膀胱癌居第一位。 膀胱癌 病理 膀胱癌發(fā)生的位置約有70%是在側(cè)壁和后壁。 膀胱癌以上皮性腫瘤為主，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤. 其特點(diǎn)：惡性度低，復(fù)發(fā)率高。 臨床表現(xiàn) 1、血尿：無痛肉眼血尿經(jīng)常是最早出現(xiàn)的病癥。 2、尿頻、尿急及尿痛：多屬

11、腫瘤后期病癥。 3、排尿困難或尿潴留：是膀胱頸部腫瘤引起的梗阻所致 4、盆腔腫塊、骨痛、腹痛或消瘦等全身病癥：表示已發(fā)生轉(zhuǎn)移；腹部腫塊表示腫瘤浸潤腹前壁或起源于臍尿管的膀胱頂部腺癌 診斷檢查 1、尿常規(guī)及脫落細(xì)胞檢查 2、排泄性尿路造影 3、B超、CT、MRI 4、膀胱造影 5、膀胱鏡檢查：為診斷膀胱癌最重要的方法。 膀胱鏡 腎臟腫瘤 多為惡性，常見腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤。 臨床表現(xiàn) 血尿、包塊和腰痛。首發(fā)無痛全程肉眼血尿。 腎外全身表現(xiàn):低熱、高血壓、貧血、消瘦、血沉。 手術(shù)治療 護(hù)理評(píng)估 1.健康史 了解發(fā)病的可能誘因，以往的治療情況，有無心腦血管疾病、肺氣腫及糖尿病等伴發(fā)病史。 2.身

12、體狀況 了解有無尿頻、排尿困難、尿潴留、尿失禁等病癥及其嚴(yán)重程度；檢查有無膀胱充盈、前列腺增大的體征；有無腎積水、慢性腎功能不全表現(xiàn)等。 3.輔助檢查 4.心理、社會(huì)狀況 護(hù)理診斷與合作性問題 1.排尿型態(tài)異常 與膀胱出口梗阻、逼尿肌損害等有關(guān)。 2.焦慮 與排尿異常、對(duì)手術(shù)和預(yù)后擔(dān)憂等有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、TUR綜合征、尿失禁等。 護(hù)理措施非手術(shù)治療病人 1心理護(hù)理 2生活指導(dǎo)：注意休息，防止受涼，保持心情舒暢；攝取易消化、高營養(yǎng)飲食，并輔以粗纖維食品，忌飲酒及刺激性食物；多飲水，勤排尿，保持大便通暢。 3遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予-受體阻滯劑、5-復(fù)原酶抑制劑和植物藥等抗前列腺增生

13、藥物。4配合導(dǎo)尿或膀胱造瘺：對(duì)出現(xiàn)急性尿潴留者，應(yīng)配合醫(yī)師行導(dǎo)尿術(shù)或膀胱造瘺術(shù)，并做好導(dǎo)尿管、造瘺管的護(hù)理。 護(hù)理措施手術(shù)治療病人 1手術(shù)前護(hù)理： 1、做好心、肺、腎功能檢查 2每日詢問患者排尿情況，囑患者吃粗纖維易消化食物，忌飲酒及辛辣食物。 3、術(shù)前帶有造瘺管或留置導(dǎo)尿管的病人，應(yīng)保證持續(xù)引流通暢。 4、每日應(yīng)測(cè)4次體溫 2手術(shù)后護(hù)理 1臥位： 2觀察病情： 3飲食護(hù)理： 平臥2日后，改半臥位，以防病人坐起或肢體活動(dòng)時(shí)，三腔氣囊管的氣囊移位，失去對(duì)膀胱頸口的壓迫作用而導(dǎo)致出血。 固定好各種引流管，保持通暢，并觀察引流液的顏色和量，假設(shè)發(fā)現(xiàn)生命體征改變、引流液顏色為鮮紅色血液，應(yīng)警惕術(shù)后出血

14、，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。 假設(shè)無惡心、嘔吐，術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)流質(zhì)飲食，l2日后可恢復(fù)正常飲食。應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，以增加尿量，沖刷尿路。 各種引流管護(hù)理：同泌尿系損傷。 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后35日，尿液顏色清澈時(shí)，即可拔除導(dǎo)尿管； 開放手術(shù)恥骨上前列腺切除術(shù)后57日、恥骨后前列腺切除術(shù)后79日拔出導(dǎo)尿管；假設(shè)排尿通暢，術(shù)后1014日可拔除膀胱造瘺管，拔管后用凡士林油紗布填塞瘺口，排尿時(shí)用手指壓迫瘺口處敷料以防漏尿，23日瘺口可自愈。 術(shù)后出血：前列腺切除術(shù)后早期都有肉眼血尿，以后逐漸變淡，假設(shè)血尿色深紅或逐漸加深，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)協(xié)助處理；手術(shù)1周后，逐漸離床活動(dòng)，防止用力及便秘，禁

15、止灌腸或肛管排氣，以免刺激前列腺窩引起遲發(fā)出血。 TUR綜合征：原因是術(shù)中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，形成稀釋性低鈉血癥；病人可在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、心力衰竭等。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即減慢輸液速度，給予利尿劑、脫水劑等對(duì)癥處理。 并發(fā)癥護(hù)理 錯(cuò)過合理治療的良機(jī)，不得不通過手術(shù)進(jìn)行治療。 很多人認(rèn)為出現(xiàn)良性前列腺增生癥的病癥是一種生理老化的現(xiàn)象，而不是疾病。只有約1/3的病人會(huì)去求診，而其中通過正規(guī)渠道得到治療的病人更是屈指可數(shù)。許多中老年男性往往到了疾病晚期，甚至出現(xiàn)急性尿潴留時(shí)才去醫(yī)院求診，錯(cuò)過了合理治療的良機(jī)，不得不通過手術(shù)進(jìn)行治療

16、。 誤區(qū)一 藥物治療是首選 誤區(qū)二 誤區(qū)三 不僅要控制病癥，更重要的是 使體積縮小防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥 誤區(qū)四 前列腺增生疾病一定要堅(jiān)持長期治療 順從醫(yī)囑，堅(jiān)持用藥 定期檢查 不憋尿，不喝酒，咖啡及濃茶 少吃刺激性食物 安排適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng) 控制情緒 膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤.發(fā)生于50-70歲的人，男：女為4：1. 病因 外源性:苯胺染料。吸煙。 內(nèi)源性: 其它因素:腺性膀胱炎、結(jié)石、長期尿潴留，某些病毒感染等。 40歲以上、無痛性血尿，特別是終未血尿者，應(yīng)考慮膀胱腫瘤 * * * * * * 前列腺常識(shí) 前列腺是男性特有的腺體， 前列腺位于膀胱下面, 包繞著連接膀胱的近端尿道。 重量大于20g可

17、診斷 分度： 度：2025g 鴿子蛋大 度：2550g 雞蛋大 度：5075g 鴨蛋大 度：75100g 鵝蛋大 4 x 3 x 2cm,重量 20克 什么是良性前列腺增生BPH BPH是前列腺非癌性增生引起的疾病 什么人會(huì)得良性前列腺增生 前列腺體積在40歲以后加速增長 50歲以上男性約有50%患BPH 80歲以上患病者到達(dá)80%至100% BPH與體內(nèi)一種叫做雙氫睪酮 DHT 的激素有關(guān) 睪酮 T 雙氫睪酮 DHT 5 ? 復(fù)原酶 正常前列腺 BPH 為什么前列腺會(huì)增生 睪丸、腎上腺 5 ? 復(fù)原酶抑制劑 1尿頻：是最初病癥，夜間較明顯。 早期因前列腺充血刺激引起，隨梗阻加重， 剩余尿量增多，膀胱有效容量減少，尿頻更加明顯。 2 進(jìn)行性排尿困難：是最重要的病癥. 開展緩慢。輕度梗阻時(shí)排尿緩慢、斷續(xù)、 嚴(yán)重梗阻時(shí)排尿費(fèi)力、射程縮短，尿線細(xì)而無