中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(2016年版)

1、2016 年版）成人急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL ）是最常見的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20% 30%，目前國際上有比較統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和不同研究組報道的系統(tǒng)治療方案， 完全緩解 （ CR） 率可達(dá) 70%90%， 35 年無病生存（ DFS）率達(dá) 30%60%；美國癌癥綜合網(wǎng)（NCCN ）于 2012 年首次公布了ALL 的診斷治療指南，我國于2012 年發(fā)表我國第1版成人ALL 診斷與治療的專家共識，得到了國內(nèi)同行的認(rèn)可。 最近 2016 版 WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類發(fā)表，對于ALL 的分類有一些更新，提出了一些新概念；NCCN 對于成人 ALL 的臨床指南也先后幾次修改。

2、基于此，對我國成人ALL 診斷與治療的專家共識進行了更新。一、 診斷分型 （一）概述 ALL 診斷應(yīng)采用MICM （形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)）診斷模式，診斷分型采用WHO 2016 標(biāo)準(zhǔn)。最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進行細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型檢查，以保證診斷的可靠性；骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例20%才可以診斷ALL ；免疫分型應(yīng)采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)，最低診斷分型可以參考 1995 年歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組（EGIL）標(biāo)準(zhǔn)（表 1） ， 疾病分型參照WHO 2016 版分類標(biāo)準(zhǔn)。同時應(yīng)除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列確定建議參照 WHO 2008 造血及淋巴組織腫瘤分類的標(biāo)準(zhǔn)（表2）

3、 ， 可1998 EGIL 標(biāo)準(zhǔn) （表3） 。 預(yù)后分組參考G?kbuget等發(fā)表的危險度分組標(biāo)準(zhǔn)（表4） 。細(xì)胞遺傳學(xué)分組參考NCCN 2016 建議： 預(yù)后良好遺傳學(xué)異常包括超二倍體（ 5165條染色體）、 t（ 12； 21 ） （ p13； q22） 和（或）ETV6-RUNX1 ；預(yù)后不良遺傳學(xué)異常包括亞二倍體（ <44 條染色體）、 t（ v；11q23） （t 4； 11） 和其他 MLL 重排 、 （t 9； 22）（ q34； q11.2） 、 復(fù)雜染色體異常。建議開展相關(guān)的遺傳學(xué)檢查，提供診斷分型、預(yù)后判斷所需的標(biāo)志，如：IKZF1 缺失、 CDKN2A/B

4、缺失、 CRLF2 重排、 JAK2 重排、 NOTCH1 突變等（有條件者可以行 ABL1 、 ABL2 基因分離探針的分析）。 ALL 診斷確立后應(yīng)根據(jù)具體分型、預(yù)后分組采用規(guī)范化的分層治療策略，以取得最佳治療效果。（二）WHO 2016 版前體淋巴細(xì)胞腫瘤分類1原始B 淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤：具體見表5。 2 原始 T 淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤： 根據(jù)抗原表達(dá)可以劃分為不同的階段：早期前T、前T、皮質(zhì)T、髓質(zhì)T。建議分類：早期前體 T 淋巴細(xì)胞白血?。‥arly T-cell precursor lymphoblasticleukemia， ETP） 。 （三）幾種特殊類型ALL 的特點1

5、 BCR-ABL1 樣 ALL （ BCR-ABL1-like ALL ） ： （ 1）和 BCR-ABL1 陽性 ALL 患者具有相似的基因表達(dá)譜。（ 2）共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2 易位。 還包括EPO 受體（EPOR）截短重排、激活等少見情況。CRLF2 易位患者常與JAK 基因突變有關(guān)。（ 3） 涉及酪氨酸激酶突變的易位可以累及ABL1（ 伙伴基因并非BCR） 、 ABL2 、 PDGFRB、NTRK3 、 TYK2 、 CSF1R、 JAK2 等，形成30 余種伴侶基因。（ 4） IKZF1 和 CDKN2A/B 缺失發(fā)生率較高。2伴21 號染色體內(nèi)部擴增的B-A

6、LL （ with intrachromosomal amplificationof chromosome 21 ， iAMP21 ） ： （ 1） 第 21 號染色體部分?jǐn)U增（采用 RUNX1 探針，F(xiàn)ISH 方法可發(fā)現(xiàn)5 個或5 個以上的基因拷貝，或中期分裂細(xì)胞的一條染色體上有3 拷貝） 。 （ 2）占兒童 ALL 的 2%，成人少見。（ 3）低白細(xì)胞計數(shù)。（ 4）預(yù)后差，建議強化療。3 ETP-ALL ： （ 1） CD7 陽性， CD1a 和CD8 陰性。 CD2、胞質(zhì) CD3 陽性， CD4 可以陽性。（ 2） CD5一般陰性，或陽性率<75% 。 （ 3）髓系/干細(xì)胞

7、抗原CD34、CD117、 HLA-DR 、 CD13、 CD33、 CD11b 或 CD65 一個或多個陽性。 （ 4） 常伴有髓系相關(guān)基因突變：FLT3、 NRAS/KRAS 、DNMT3A 、 IDH1 和 IDH2 等。 （ 5） T-ALL 常見的突變，如NOTCH1 、 CDKN1/2 不常見。 （ 四） Burkitt 淋巴瘤/白血?。?BL）的診斷盡管WHO 造血及淋巴組織腫瘤分類將BL 歸入成熟B 細(xì)胞腫瘤，但由于該疾病的高度侵襲性、多以骨髓受累起 病、治療較為特殊的特點，仍然將該疾病納入本指南討論。1細(xì)胞形態(tài)學(xué)：典型BL ；變異型漿細(xì)胞樣BL 和不典型 Burkitt/Bu

8、rkitt 樣。2免疫表型：細(xì)胞表達(dá)輕鏈限制性膜 IgM 和 B 細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、 CD20、 CD22 及 CD10、Bcl-6。 CD5、 CD23、 TdT 陰性， Bcl-2 陰性。漿細(xì)胞樣變異型細(xì)胞內(nèi)可檢測到單一的胞質(zhì)內(nèi)免疫球蛋白，幾乎100%的細(xì)胞 Ki-67 陽性。3 遺傳學(xué)：腫瘤細(xì)胞的免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因為克隆性重排，所有患者均有（t 8； 14） （ q24； q32）/MYC-IgH 改變或較少見的t（ 2； 8） （ p12； q24） /Ig -MYC或 t（ 8； 22） （ q24； q11） /MYC-Ig 。根據(jù) WHO 2016 淋巴腫瘤分類建議，懷

9、疑BL 者注意查TCF3 和 ID3 突變（發(fā)生率可達(dá)70%） 。注意與"伴 11q異常的 Burkitt 樣淋巴瘤"鑒別（一種新的建議分類，形態(tài)學(xué)類似BL ， 但無 MYC 基因重排；伴有 11q 改變。和BL 比較更易出現(xiàn)復(fù)雜染色體異常、MYC低表達(dá)、細(xì)胞形態(tài)多形性，偶爾可類似濾泡類型，常常呈結(jié)節(jié)改變）。 BL 的預(yù)后不良因素包括：年齡偏大、疾病晚期 （期以上）、體能狀況差、骨髓受累（尤其是外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受累、LDH 增高等。二、治療患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開始治療，治療應(yīng)根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略。以下患者予以預(yù)治療，以防止腫瘤溶解

10、綜合征的發(fā)生：確診BL 的患者； ALL （ Ph 陰性或 Ph陽性）患者，若WBC 50× 109/L，或者肝、脾、淋巴結(jié)腫大明顯，或有發(fā)生腫瘤溶解特征。預(yù)治療方案：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松等）口服或靜脈給藥，連續(xù)35 d?？梢院铜h(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用（200 mg· m-2· d-1，靜脈滴注，連續(xù)35 d） 。 （一） BL 的治療 1由于該類型患者腫瘤細(xì)胞增殖速度快，治療方案建議優(yōu)先采用短療程、短間隔的治療。治療療程一般不少于6 個，如 MDACC 的Hyper-CVAD 、大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX ）大劑量阿糖胞苷（ HDAra-C ）方案

11、；GMALL 方案（ A、 B 方案） 。鑒于抗 CD20 的單克隆抗體（利妥昔單抗）可以明顯改善此類患者的預(yù)后，有條件的患者可聯(lián)合抗CD20 的單克隆抗體治療。2治療中應(yīng)注意早期開始、充分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。?CNSL ）預(yù)防和治療，包括鞘內(nèi)注射化療藥物和頭顱放療的進行。3考慮預(yù)后不良的患者推薦進行造血干細(xì)胞移植：有合適供者的患者可以行異基因造血干細(xì)胞移植（ allo-HSCT ） ，無供者的患者可以考慮自體造血干細(xì)胞移植（ AHSCT） 。推薦方案：1 GMALL B-NHL86 （ A、 B 方案）方案（ Hoffmann C. Leuk & Lymphoma ，200

12、6，47：1872-1880. Oriol A. Cancer ，2008，113： 117-125）±利妥昔單抗。2 Hyper-CVAD±利妥昔單抗（Thomas DA. J ClinOncol， 2010，28：3880-3889） 。 3 CODOX-M/IV AC（ Magrath I. J Clin Oncol ，1996，14：925-934） 。 （二）Ph-ALL 的治療1 誘導(dǎo)治療：（ 1 ）治療原則：年齡<40歲的患者：臨床試驗或多藥聯(lián)合化療（優(yōu)先選擇兒童特點方案） 。年齡40 歲的患者：<60 歲者，可以入組臨床試驗， 或

13、采用多藥聯(lián)合化療；60 歲者， 可以入組臨床試驗，或采用多藥化療（不強調(diào)門冬酰胺酶的應(yīng)用），或糖皮質(zhì)激 素誘導(dǎo)治療。臨床試驗：如常規(guī)的、前瞻性系統(tǒng)治療方案；CD20 陽性的 ALL 患者可以采用化療聯(lián)合抗CD20 的單克隆抗體治療方案；其他有科學(xué)依據(jù)的探索性研究方案等。（ 2）具體治療方案組合：一般以4 周方案為基礎(chǔ)。至少應(yīng)予長春新堿（ VCR ）或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物如柔紅霉素（ DNR） 、去甲氧柔紅霉素（IDA） 、阿霉素、米托蒽醌等、糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、地塞米松等）為基礎(chǔ)的方案（ VDP ）誘導(dǎo)治療。推薦采用VDP 方案聯(lián)合CTX 和左旋門冬酰胺酶（ L-Asp ） 或培門冬酶

14、組成的VDCLP 方案， 鼓勵開展臨床研究。也可以采用Hyper-CV AD 方案。 （ 3）誘導(dǎo)治療中注意事項：蒽環(huán)/蒽醌類藥物：可以連續(xù)應(yīng)用（連續(xù)23 d，第1、3 周，或僅第1 周用藥） ；也可以每周用藥1 次。用藥參考劑量： DNR 3045 mg · m-2· d-1× 23 d， IDA 610 mg · m-2· d-1 × 23 d， 米托蒽醌610 mg· m-2· d-1× 23 d（如果為 2 mg/支，劑量調(diào)整為68 mg · m-2 · d-1 ） 。單次應(yīng)用

15、CTX 劑量較大時（超過1 g）可予以美司鈉解救。誘導(dǎo)治療第14 天復(fù)查骨髓，根據(jù)骨髓情況調(diào)整第3 周的治療。誘導(dǎo)治療第28（±7） 天判斷療效，未能達(dá) CR 的患者進入挽救治療。盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射，預(yù)防CNSL（可選擇在血細(xì)胞計數(shù)達(dá)安全水平時進行）。 2 CR 后的治療：為減少復(fù)發(fā)、提高生存率，誘導(dǎo)治療結(jié)束后應(yīng)盡快開始緩解后的鞏固強化治療（誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療不要有過長的間歇期）。應(yīng)根據(jù)患者的危險度分組情況判斷是否需要行allo-HSCT ，需行 allo-HSCT 者積極尋找供者。（ 1） 治療原則：年齡 <40歲的患者：繼續(xù)多藥聯(lián)合化療（尤其是MRD

16、陰性者） ；allo-HSCT（尤其是MRD 陽性、高白細(xì)胞計數(shù)或伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL ， T-ALL 患者） 。年齡40 歲的患者：<60 歲者，繼續(xù)多藥聯(lián)合化療（尤其是MRD 陰性者） ；或考慮allo-HSCT （尤其是MRD 陽性、高白細(xì)胞計數(shù)或伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL ， T-ALL 患者） 。 60 歲或不適合強烈治療者（高齡、體能狀態(tài)較差、嚴(yán)重臟器并發(fā)癥等）可考慮繼續(xù)化療。（ 2）具體注意事項：緩解后強烈的鞏固治療可清除殘存的白血病細(xì)胞、提高療效，但是鞏固治療方案在不同的研究組、不同的人群并不相同。一般應(yīng)給予多療程的治療，藥物組合包括誘導(dǎo)

17、治療使用的藥物（如長春堿類藥物、蒽環(huán)類藥物、糖皮質(zhì)激素等）、 HD-MTX 、Ara-C、 6-巰嘌呤（6-MP） 、門冬酰胺酶等。因此，緩解后治療可以有12 個療程再誘導(dǎo)方案，24 個療程 HD-MTX 、Ara-C 、 L-Asp 的方案。在整個治療過程中應(yīng)強調(diào)參考兒童ALL 方案的設(shè)計，強調(diào)非骨髓抑制性藥物（包括糖皮質(zhì)激素、長春堿類、L-Asp ）的應(yīng)用。一般應(yīng)含有HD-MTX 方案。MTX 13 g/m2（ T-ALL 可以用到5 g/m2） 。 應(yīng)用 HD-MTX 時應(yīng)爭取進行血清MTX 濃度監(jiān)測，注意甲酰四氫葉酸鈣的解救， 至血清 MTX 濃度 <0.1 mol/L（

18、或低于0.25 mol/L ）時結(jié)合臨床情況可停止解救。應(yīng)含有Ara-C 為基礎(chǔ)的方案。Ara-C 可以為標(biāo)準(zhǔn)劑量、分段應(yīng)用（如CTX、 Ara-C、 6-MP為基礎(chǔ)的方案），或中大劑量Ara-C 為基礎(chǔ)的方案?？梢岳^續(xù)應(yīng)用含L-Asp 的方案（大腸桿菌或歐文氏菌來源，或培門冬酶） 。緩解后6 個月左右參考誘導(dǎo)治療方案給予再誘導(dǎo)強化 1 次。干細(xì)胞移植的問題：考慮allo-HSCT 的患者應(yīng)在一定的鞏固強化治療后盡快移植。無合適供者的高危組患者（尤其是MRD 持續(xù)陰性者）、標(biāo)危組患者（MRD 陰性者）可以考慮在充分的鞏固強化治療后進行AHSCT 。 AHSCT后的患者應(yīng)繼續(xù)給予一定的維持治療。

19、無移植條件的患者、持續(xù)屬于低危組的患者按計劃鞏固強化治療。3維持治療：ALL 患者強調(diào)維持治療，維持治療的基本方案：6-MP 6075mg/m2 每日 1 次， MTX 15 20 mg/m2 每周 1 次。注意：6-MP 晚上用藥效果較好?？梢杂昧蝤B嘌呤（6-TG）替代6-MP。 維持治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，調(diào)整用藥劑量。 ALL 的維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續(xù)進行，也可與強化鞏固方案交替序貫進行。自獲得CR 后總的治療周期至少2 年。維持治療期間應(yīng)盡量保證每36 個月復(fù)查1 次。推薦方案：1中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病協(xié)作組（CALLG ） CALLG-2008 治

20、療方案。2 CALGB8811 方案（ Larson RA. Blood ，1995，85： 2025-2037） 。 3 BFM 強化方案 （ Stock W. Blood， 2008， 112：1646-1654） 。 4 Hyper-CVAD 方案 （ MDACC ）（ Kantarjian H. Cancer， 2004， 101： 2788-801 ) 。 5 MRC UKALLXII/ECOG E2993( Rowe JM. Blood ， 2005， 106： 3760-3767) 。 6 DFCIPediatric ALL Consortium regimen ( DeAnge

21、lo DJ. Leukemia ，2015，29：526-534） 。 7 ALL IC-BFM 2002 （ Star J. J ClinOncol，2013，32： 174-184） 。 （三） Ph+-ALL 的治療 1 非老年（ <60 歲） Ph+-ALL 的治療： （ 1）誘導(dǎo)緩解治療：臨床試驗；多藥化療+酪氨酸激酶抑制劑（TKI ）治療。誘導(dǎo)治療和一般Ph-ALL 一樣，建議給予VCR 或長春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案（VDP ）誘導(dǎo)治療；鼓勵進行臨床研究。一旦融合基因（PCR 方法）或染色體核型 /FISH 證實為 Ph/BCR-ABL 陽性

22、ALL 則進入 Ph+-ALL治療序列，可以不再應(yīng)用L-Asp 。自確診之日起即可以加用（或酌情于第8 或 15 天開始）TKI ，推薦用藥劑量：伊馬替尼 400600 mg/d、達(dá)沙替尼100140 mg/d；優(yōu)先推薦TKI持續(xù)應(yīng)用。若粒細(xì)胞缺乏尤其是中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ ANC ）<0.2 × 109/L持續(xù)時間較長（超過1 周） 、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥時，可以臨時停用TKI ，以減少患者的風(fēng)險。誘導(dǎo)治療第 14 天復(fù)查骨髓，根據(jù)骨髓情況調(diào)整第3 周的治療。誘導(dǎo)治療第28（±7）天判斷療效，同時復(fù)查骨髓和細(xì)胞遺傳學(xué)（診斷時有異常者）、 BCRABL 融合基

23、因，判斷療效。有allo-HSCT 條件者，行HLA 配型，尋找供者。盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射，預(yù)防CNSL （可選擇在血細(xì)胞計數(shù)達(dá)安全水平時進行）。 （ 2） CR 后的治療：Ph+-ALL 的緩解后治療原則上參考Ph-ALL ，但可以不再使用L-Asp 。 TKI 優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用，至維持治療結(jié)束（無條件應(yīng)用TKI 的患者按一般ALL 的治療方案進行）。有合適供者的患者可以選擇allo-HSCT ，移植后可以用TKI 維持。無合適供者的患者，按計劃繼續(xù)多藥化療聯(lián)合TKI 。無合適供者、BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰性者（尤其是36 個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性者），可以考慮 AHSCT ，移植后予TKI 維

24、持。應(yīng)定期監(jiān)測BCR-ABL融合基因水平，CNSL 的預(yù)防治療參考一般ALL 患者。 （ 3）維持治療：可以應(yīng)用TKI 治療者， 用 TKI 為基礎(chǔ)的維持治療（可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素或6-MP、 MTX ；或聯(lián)合干擾素） ，至 CR 后至少 2 年。不能堅持TKI 治療者，采用干擾素維持治療，300 萬 U/次，隔日1 次 可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，和（或）6-MP、 MTX ，緩解后至少治療2年?；騾⒖糚h-ALL 進行維持治療。維持治療期間應(yīng)盡量保證每36 個月復(fù)查1 次骨髓象、融合基因 （ BCR-ABL ） 定量和 （或）流式細(xì)胞術(shù)MRD 。 2老年P(guān)h+-ALL （60 歲）的

25、治療：老年 Ph+-ALL 的治療原則上參考老年P(guān)h-ALL ， 同時聯(lián)合TKI 。TKI 優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用，至維持治療結(jié)束。（ 1）誘導(dǎo)緩解治療：臨床試驗；TKI 糖皮質(zhì)激素；TKI+ 多藥化療。（ 2） CR 后的治療：繼續(xù)TKI 糖皮質(zhì)激素，或TKI 化療鞏固。之后參考非老年患者的維持治療方案進行維持治療。推薦方案：1 GMALL 06/99 和 07/03 方案（ Wassmann B.Blood， 2006，108： 1469-1477） 。 2 Hyper-CVAD 方案聯(lián)合伊馬替尼或達(dá)沙替尼（Thomas DA. Blood ，2004， 103：4396-4407；Ravand

26、i F. Blood，2010，116： 2070-2077）（ MDACC ） 。 3 Northern Italy Leukemia Group Protocol 09/00 （ Bassan R. J Clin Oncol， 2010， 28 ： 3644-3652） 。 4 JALSG ALL202（ Yanada M. Br J Haematol，2008， 143： 503-510） 。5 GIMEMA LAL0201-B （ Vignetti M. Blood ， 2007，109：367） 。三、MRD 的監(jiān)測（一）MRD 監(jiān)測的時機ALL 整個治療期間應(yīng)強調(diào)規(guī)范的MRD 監(jiān)測

27、，并根據(jù)MRD 監(jiān)測結(jié)果進行危險度和治療調(diào)整。1早期監(jiān)測：誘導(dǎo)治療期間（第14 天）和（或）結(jié)束時（第28 天左右） 。 2緩解后定期監(jiān)測： 應(yīng)保證治療第16、 22 周左右的MRD 監(jiān)測。 早期的 MRD檢測主要用于預(yù)后的判斷。緩解后MRD 水平高的患者具有較高的復(fù)發(fā)危險，應(yīng)進行較強的緩解后治療，以改善長期療效。 （二） MRD 的監(jiān)測方法1經(jīng)典的MRD 檢測技術(shù)：IG-TCR 的定量 PCR 檢測（ DNA 水平） ；46 色的流式細(xì)胞術(shù) MRD 檢測；融合基因轉(zhuǎn)錄本的實時定量PCR（如BCRABL ） 。 2 新的高通量MRD 檢測技術(shù)：基于 EuroFlow的 8 色的二代流式細(xì)胞術(shù)M

28、RD 檢測； IG-TCR 的高通量測序。 （三） Ph+-ALL 疾病反復(fù)時應(yīng)注意進行ABL 激酶突變的分析。四、CNSL 的診斷、預(yù)防和治療CNSL 是急性白血病（尤其是ALL ）復(fù)發(fā)的主要根源之一，嚴(yán)重影響白血病的療效。 診斷時有CNS 癥狀者應(yīng)先進行CT 或 MRI ， 排除出血或占位病變后再考慮腰椎穿刺，無CNS 癥狀者按計劃進行CNSL 的預(yù)防。 （一） CNS 狀態(tài)分類CNS-1 ：白細(xì)胞分類無原始淋巴細(xì)胞（不考慮腦脊液白細(xì)胞計數(shù)）。 CNS-2：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)<5 個 / l，可見原始淋巴細(xì)胞。CNS-3：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)5 個 / l，可見原始淋巴細(xì)胞。（二）

29、 CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)目前CNSL 尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。1985 年在羅馬討論關(guān)于 ALL 預(yù)后差的危險因素時提出下列CNSL 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)0.005× 109/L（ 5 個 / l） ， 離心標(biāo)本證明細(xì)胞為原始細(xì)胞者，即可診斷CNSL 。流式細(xì)胞術(shù)檢測腦脊液在CNSL 中的診斷意義尚無一致意見，但出現(xiàn)陽性應(yīng)按CNSL 對待。 （三） CNSL 的預(yù)防任何類型的成人ALL 均應(yīng)強調(diào)CNSL 的早期預(yù)防。預(yù)防措施可以包括：鞘內(nèi)化療；放療；大劑量全身化療；多種措施聯(lián)合。1鞘內(nèi)化療： 誘導(dǎo)治療過程中沒有CNS 癥狀者可以在血細(xì)胞計數(shù)達(dá)安全水平（PLT 50× 109/L

30、）后行腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射。鞘內(nèi)注射主要用藥包括地塞米松、MTX 、 Ara-C。 常用劑量為MTX1015 mg/次或 MTX+Ara-C （ 3050 mg/次）地塞米松三聯(lián)（或兩聯(lián)）用藥。鞏固強化治療中也應(yīng)進行積極的CNSL 預(yù)防，主要是腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射（一般應(yīng)6 次以上，高危組患者可 12 次以上） ， 鞘內(nèi)注射頻率一般每周不超過2 次。 2 預(yù)防性頭顱放療：18 歲以上的高危組患者或35 歲以上的患者可進行預(yù)防性頭顱放療，放療一般在緩解后的鞏固化療期或維持治療時進行。預(yù)防性照射部位為單純頭顱，總劑量18002000 cGy，分次完成。（四） CNSL 的治療確診CNSL的患者，尤其是癥狀和體征較明顯者，建議先行腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射：MTX （ 1015 mg/次） +Ara-C（ 3050 mg/次）地塞米松三聯(lián)（或兩聯(lián)），每周 2 次，直至腦脊液正常；以后每周 1 次，共 46 周。也可以在鞘內(nèi)注射化療藥物至腦脊液白細(xì)胞計數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱脊髓） 。建議頭顱放療劑量20002400 cGy、脊髓放療劑量18002000 cGy，分次完成。進行過預(yù)防性頭顱放療的患者原則上不進行