感染性心內(nèi)膜炎--孫明課件

1、感染性心內(nèi)膜炎-孫明第一頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明n 一、定義 微生物導(dǎo)致心內(nèi)膜表面的感染(gnrn)，常伴心衰、中風(fēng)、栓塞、敗血癥第二頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明n 二、分類(fn li) （一）按病程 急性、亞急性、慢性 （二）按感染部位 1、風(fēng)心病 2、主動(dòng)脈瓣畸形 3、VSD、PDA 4、人工瓣 5、三尖瓣贅生物肺栓塞（吸毒）第三頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 （三）按感染途徑 1、社區(qū)獲得性 2、醫(yī)療相關(guān)(xinggun)（介入、血透、起搏器） 3、藥癮 *細(xì)菌性心內(nèi)膜炎入侵人體途徑細(xì)菌性心內(nèi)膜炎入侵人體途徑(tjng)（附圖（附圖）第四頁，共三十二頁。感染性

2、心內(nèi)膜炎-孫明第五頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 （四）按病原 1、金黃色葡萄球菌（DM、透析、 介入(jir)、藥癮） 2、鏈球菌（口腔、RHD、CHD、 AI（畸形） 第六頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 三、臨床表現(xiàn) （一）感染(gnrn)-敗血癥： 1、發(fā)熱 2、貧血 3、WBC，ESR，CRP （二）心臟病基礎(chǔ)： RHD、CHD、瓣膜病（先天性、退行性）、藥癮第七頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 （三）血栓(xushun)栓塞： 腦、肢體、脾、腎、口腔黏膜、甲床 （四）免疫： 腎炎 （五）血培養(yǎng)（+），多次不同部位抽血第八頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 （六）超聲

3、： 1、贅生物 2、新MI、AI 3、人工(rngng)瓣裂開 4、膿腫 第九頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明感染性心內(nèi)膜炎指南(zhnn)要點(diǎn)一、名稱一、名稱 統(tǒng)稱統(tǒng)稱(tngchng)感染性心內(nèi)膜炎（不分急性和亞急性）感染性心內(nèi)膜炎（不分急性和亞急性）二、常見細(xì)菌二、常見細(xì)菌 1、草綠色鏈球菌、草綠色鏈球菌 2、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌三、診斷三、診斷 臨床：敗血癥臨床：敗血癥 ； 心臟病基礎(chǔ)（雜音）心臟病基礎(chǔ)（雜音） 栓塞栓塞 確診：確診：B超超贅生物贅生物 血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（+）第十頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 診斷（一） 1.敗血癥 2.心臟?。s音） 3.栓塞（二）

4、 1.血培養(yǎng)（+） 2.超聲：贅生物(shngw) 、食道二維超聲（超聲、食道二維超聲（超聲70-80%，食道超聲，食道超聲90-100%） 、三維超聲、三維超聲第十一頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明（三） CT 薄層(bo cn)CT：栓塞 PET-CT：外周血管栓塞 MRI：腦栓塞、膿腫第十二頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明n 四、病例 患者向小月，女46歲，因反復(fù)發(fā)熱1年余，左側(cè)肢體活動(dòng)受限44天入院。外院診斷為“血管炎”并使用激素(j s)、免疫抑制治療。 體查：神清，右側(cè)上下肢肌力5級，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，肺（-），心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線外0.5cm，心率

5、80次/分，律齊，A2P2，心尖區(qū)4/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音。第十三頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明n輔助檢查(jinch)：HB77g/L，尿常規(guī)（-），白蛋白22.5g/L。BNP：6147.33pg/ml。血沉59mm/h。n頭部CT：1、右側(cè)大面積腦梗死，左頂葉腦梗死；2、右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處閉塞；3、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄。n心臟彩超：1.主動(dòng)脈瓣贅生物并穿孔；2.主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全；3.二尖瓣輕度脫垂并重度返流；4.三尖瓣輕-中度返流。血培養(yǎng)：葡萄球菌及角膜假絲酵母菌。n診斷：感染性心內(nèi)膜炎。n 予以

6、抗菌、抗真菌等治療病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后出院。第十四頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明第十五頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 五、治療 （一）抗菌 1、診斷后1年，超過三分之一死亡 2、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵（不等血培養(yǎng)(piyng)結(jié)果） 3、聯(lián)合優(yōu)于單藥第十六頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 4、推薦用藥 方案：內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類（腎毒性(d xn)2.2倍） 萬古霉素-金黃色葡糖球菌 達(dá)托霉素-金黃色葡萄球菌 第十七頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明具體： 羥氨芐青霉素 2gm q4h iv+慶大霉素 1mg/kg 萬古霉素+慶大霉素 萬古霉素+美羅培南 2gm q8

7、h iv（嚴(yán) 重膿毒血癥，嚴(yán)重(ynzhng)感染） 人工瓣膜：萬古霉素1gm q12h iv+慶 大霉素1mg/kg q12h iv+利福平300- 600mg q12h po/iv 慶大霉素+環(huán)丙沙星 第十八頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 （二）手術(shù) 手術(shù)指征放寬 （心衰，難控制(kngzh)感染，栓塞） 第十九頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 1、急診手術(shù)(shush)（24小時(shí)內(nèi)） 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、梗阻 難治性肺水腫、心源性休克 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、梗阻 心腔內(nèi)瘺、心包瘺 第二十頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 2、早期手術(shù) 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、梗阻

8、 持續(xù)心衰血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、肺動(dòng)脈 高壓(goy)、二尖瓣提前關(guān)閉 不能控制的感染-膿腫、假動(dòng)脈瘤、 瘺管 持續(xù)發(fā)熱7-10天，血培養(yǎng)（+）第二十一頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 栓塞高風(fēng)險(xiǎn) A.贅生物10mm，保守(boshu)治療無效，仍 栓塞，感染持續(xù)，伴心衰、膿腫 B.贅生物15mm 真菌、多重感染耐藥3、擇期手術(shù)（數(shù)周） 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣嚴(yán)重反流、無心衰 第二十二頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 4、手術(shù)并發(fā)癥 休克 出血 心包填塞 急性(jxng)腎功能不全-血透 中風(fēng) 低心排 肺炎 LBBB-起搏器 *手術(shù)死亡率5-15% 長期存活70%第二十三頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)

9、膜炎-孫明（三）預(yù)防用藥（不再強(qiáng)調(diào)） 1、牙科手術(shù)（只占IE極小部分） *抗菌素問題：耐藥、不良反應(yīng)、過敏 *未證明(zhngmng)廣泛用藥預(yù)防有效 *預(yù)防用藥-風(fēng)險(xiǎn)比不合理 第二十四頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明 2、高危(o wi)人群牙科手術(shù)要預(yù)防用藥 換瓣 IE病史-復(fù)發(fā) 先心病-有手術(shù)史 心臟移植 3、一般先心病、風(fēng)心病、侵入性操作不需預(yù)防用藥，長期血透、長期靜脈置管需加強(qiáng)管理 第二十五頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明n六、小結(jié) 1.臨床診斷(zhndun) 感染、栓塞、心臟雜音、血培養(yǎng)、超聲 2.治療 盡早、聯(lián)合抗菌 盡早手術(shù)：病情重、難控制 第二十六頁，共三十二頁。感

10、染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎-孫明孫明收縮壓每降低(jingd)2mmHg，腦卒中死亡危險(xiǎn)降低10Mancia G, et al. Blood Press Monit.2002;7(2):135-42.Kassler-Taub K,et al. Am J Hypertens.1998;11(4Pt1):445-53.Lancet 2002; 360: 190313 安博維強(qiáng)效降壓(jin y)，顯著優(yōu)于纈沙坦和氯沙坦安博維（N=211）安博維（N=134）纈沙坦（N=215）氯沙坦（N=131）6mmHg5mmHgP0.01P0.01與基線(jxin)相比收縮壓下降值（mmHg）與基線相比收縮壓

11、下降值（mmHg）第二十七頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎-孫明孫明厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑UAE降低比例 (%) (n=201) (n=195)(n=194) P0.001Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-8.安博維顯著(xinzh)降低微量白蛋白尿達(dá)38%IRMA-2研究(ynji)第二十八頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎-孫明孫明IDNT研究證實(shí)研究證實(shí)安博維安博維降低降低(jingd)大量白蛋白尿優(yōu)于氨氯地平大量白蛋白尿優(yōu)于氨氯地平Lewis EJ, et al. N Engl

12、 J Med. 2001; 345(12):851-860Ref17 , p854, col 2, para1, L22-28第二十九頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎-孫明孫明Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549IDNT研究研究(ynji)證實(shí)證實(shí)安博維安博維降低心衰和腎臟終點(diǎn)事件優(yōu)于降低心衰和腎臟終點(diǎn)事件優(yōu)于CCB第三十頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎-孫明孫明安博維安博維顯著延緩顯著延緩(ynhun)CKD5期期患者患者eGFR損害，有效保護(hù)殘余腎功能損害，有效保護(hù)殘余腎功能Evans M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012;27: 22552263.為期48月的IDNT研究顯示(xinsh)，在5期CKD患者，安博維自基線eGFR的變化斜率較安慰劑呈顯著正向（eGFR slope=0.11131，P=0.0177），而氨氯地平不能。研究提示，安博維顯著減少eGFR的惡化Ref 22， p2258，col1，para4，L2-12第三十一頁，共三十二頁。感染性心內(nèi)膜炎-孫明內(nèi)容(nirng)總結(jié)感染性心內(nèi)