睡眠呼吸暫停綜合癥與心血管疾病new

1、睡眠呼吸暫停與心血管疾病睡眠呼吸暫停與心血管疾病 睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關(guān)系高血壓心力衰竭冠心病睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5次次/小時并伴有嗜睡等臨床癥小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。狀。呼吸暫停呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；秒以上；低通氣低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血

2、氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降4%或微醒覺；或微醒覺； 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。低通氣（hypopnea）口鼻氣流較基線水平降低30并伴SaO2下降4，持續(xù)時間10 S口鼻氣流較基線水平降低50并伴SaO2下降3，持續(xù)時間10 S。呼吸相呼吸努力相關(guān)微覺醒（respiratory event related arousals，RERA）未達到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時間10 S的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。 呼吸暫停低通氣指數(shù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea

3、 hypopnea index， AHI)： 平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。 呼吸紊亂指數(shù)呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index，RDI)： 平均每小時呼吸暫停、低通氣和的次數(shù)之和。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類1、中樞型（CSAS）2、阻塞型（ OSAS）3、混合型（ MSAS）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類中樞型呼吸睡眠暫停綜合征（CSAS）單純CSAS較少見，一般不超過呼吸暫?；颊叩?0%，也有報道只有4%。通?？蛇M一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類。可與阻塞型 睡眠呼吸暫停通氣 綜合征同時存在，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或 運動系統(tǒng)的病變。發(fā)病機制可能與以

4、下因素有關(guān)：1、睡眠時呼吸中樞對各種不同刺激的反應(yīng)性減低；2、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性；3、呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機制異常等。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）占SAHS的大多數(shù)，有家庭集聚性和遺傳因素，多數(shù)有 上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、 鼻息肉、 扁桃體肥大、軟腭松弛、 腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、 下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有

5、關(guān)，此外，還與神經(jīng)、 體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。哪些病人要高度懷疑哪些病人要高度懷疑OSAS肥胖充血性心力衰竭心房顫動高血壓2型糖尿病肺動脈高壓腦卒中減肥手術(shù)這些病人有沒有這些病人有沒有OSAS的癥狀？的癥狀？白天嗜睡打鼾疲乏無力目擊者證實呼吸暫停清晨口干、頭痛憋醒個性改變、易怒睡眠時間增多記憶力下降睡眠片斷性欲、勃起功能下降夜尿增多中華結(jié)核和呼吸雜志35（1），2012，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.5, No. 3, 2009 ， American Academy of Sleep Medic

6、ine 呼吸紊亂程度呼吸紊亂程度呼吸暫停低通氣指數(shù)（呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）輕度515中度1530重度30缺氧程度缺氧程度最低最低SatO2()輕度8590中度8085重度15次h)輕度OSAS(AHI 515次h)患者但癥狀明顯，或合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等經(jīng)過其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在OSASOSAS合并COPD者，即“重疊綜合征”O(jiān)SAS患者的圍手術(shù)期治療 睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停簡介 高血壓高血壓 冠心病冠心病 心力衰竭心力衰竭 睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停簡介 睡眠呼吸暫停與心血管疾睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關(guān)系病的關(guān)系 心力衰竭心力衰竭 冠心病冠

7、心病50%70% 的OSAS患者合并高血壓，且非勺狀模式較多30% 的高血壓患者合并OSAS83% 的難治性高血壓患者合并OSAS兩者關(guān)系更密切Logan et al. J Hypertension 2001Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829 1836.Peppard PE et al. NEJM 2000，The Wisconsin Sleep Cohort Study OSAS與高血壓的機制間歇性呼吸暫停導(dǎo)致的波動性反復(fù)低氧血癥是導(dǎo)致血壓升高的主要機制。與交感神

8、經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能亢進相關(guān)。Modification Recommendation Approximate SBP reduction減肥Maintain normal body weight (BMI 18.5 to 24.9 kg/m2) 5-20 mmHg per 10-kg weight loss 采用 DASH飲食計劃Consume a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products with a reduced content of saturated and total fat 8 to 14

9、mmHg 低鹽飲食Reduce dietary sodium intake to no more than 100 meq/day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride) 2 to 8 mmHg 運動Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 minutes per day, most days of the week) 4 to 9 mmHg 減少飲酒Limit consumption to no more than 2 drinks per

10、day in most men and no more than 1 drink per day in women and lighter-weight persons 2 to 4 mmHg CPAP治療能降多治療能降多少？少？CPAP有降低血壓和交感神經(jīng)活性的作用多項研究顯示作用有限，平均降低2mmHg研究設(shè)計（治療觀察時間）樣本量合并癥OSAS越嚴(yán)重, 血壓越難控制，CPAP治療依從性越好, CPAP降低血壓的作用越強. 睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停簡介 睡眠呼吸暫停與心血管疾睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關(guān)系病的關(guān)系 高血壓高血壓 冠心病冠心病 OSASOSAS患者，患者，心衰風(fēng)險增加心衰

11、風(fēng)險增加到到2.382.38倍倍 11% - 37% 11% - 37% 心衰患者伴有心衰患者伴有OSASOSAS 伴有伴有CSASCSAS更多更多 5總體上，男性多于女性(38% vs 31%)伴CSAS者，男性比女性更多Semin Respir Crit Care Med. 2005;26(1):44-55. OSAS與心衰發(fā)生機制睡眠呼吸障礙和心衰的關(guān)系是雙向的，心衰可導(dǎo)致睡眠呼吸障礙，睡眠呼吸障礙反過來又加重心衰，或者睡眠呼吸障礙可誘發(fā)心衰，心衰又可加重睡眠呼吸障礙。心衰患者出現(xiàn)CSA主要由于循環(huán)時間延遲導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的氧分壓和二氧化碳分壓變化傳到至化學(xué)感受器時間延遲，呼吸負(fù)反饋調(diào)節(jié)系

12、統(tǒng)指令延遲，從而出現(xiàn)周期性呼吸，缺氧及二氧化碳潴留，導(dǎo)致反射性過度通氣，導(dǎo)致二氧化碳排出過多，低于呼吸驅(qū)動閾值，從而出現(xiàn)呼吸暫停。 OSAS與心衰發(fā)生機制心衰患者，特別是右心衰，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，可累及上呼吸道靜脈淤血和水腫，對于肥胖和上氣道狹窄病人影響更大，可誘發(fā)加重睡眠呼吸障礙。睡眠呼吸障礙可導(dǎo)致缺氧，二氧化碳潴留，頻繁覺醒和睡眠結(jié)構(gòu)破壞，加重心衰，形成惡性循環(huán)。OSAS與心衰：治療ASV:Adaptive Servo-Ventilation抗心衰治療抗心衰治療CSAS消失消失隨訪隨訪CSAS仍存仍存考慮以下治療考慮以下治療藥物藥物夜間氧療夜間氧療茶堿茶堿乙酰唑胺乙酰唑胺心臟移植心臟移植起搏

13、起搏正壓通氣正壓通氣CPAPBiPAPASVOSAS與心衰：治療正壓通氣的療效正壓通氣的療效減少AHI改善氧飽和度減低血漿及尿液兒茶酚胺增加左室射血分?jǐn)?shù) 睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停簡介 睡眠呼吸暫停與心血管疾睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關(guān)系病的關(guān)系 高血壓高血壓 心力衰竭心力衰竭OSAS患者，總體上冠心病風(fēng)險增加到23倍與肥胖、吸煙、高血壓等相當(dāng)OSAS與冠心?。毫餍胁W(xué)ERJ , 2006 vol. 28 no. 3596-602 CAD的風(fēng)的風(fēng)險險OSA N-OSACopyright American College of Chest Physicians. All rights rese

14、rved.Chest. 2008;133(4):927-933. doi:10.1378/chest.07-2544OSAS與冠心?。毫餍胁W(xué)OSAS是冠心病的獨立危險因素是冠心病的獨立危險因素CAD患者，OSAS發(fā)生率高：42例MI患者，27例（64%）AHI5/h，其中12例（29%）AHI15/h663例經(jīng)皮冠脈介入或搭橋手術(shù)患者，422例（64%）AHI15/hHeart India, Vol 1 / Issue 1 / Apr-Jun 2013Ann Am Thorac Soc. 2013 Aug;10(4):350-6.OSAS與冠心?。毫餍胁W(xué) OSAS與冠心病的機制OSAS是動

15、脈硬化的促進因素，可能由于睡眠中氧飽和度波動性變化導(dǎo)致機體長期處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失代償，啟動了粥樣硬化病理過程。OSAS誘發(fā)高血壓對動脈硬化也有促進作用，加速血管損傷American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 176, No. 12 (2007), pp. 1274-1280.所有所有OSA患者，患者，CPAP降低降低27.9%的心血管事件（絕對值）的心血管事件（絕對值）51.8% vs. 79.7%P 0.001American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 176, No. 12 (2007), pp. 1274-12