醫(yī)院等級評審應知應會手冊

1、目錄第一章第二章第三章第四章第五章等級醫(yī)院評審相關政策1等級醫(yī)院評審方式2如何快速的準備等級醫(yī)院評審3員工如何應對檢查5全院員工要重點記憶的內(nèi)容9一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理9二、患者安全目標14三、重要應急處理23（一）消防安全與火災應急處理23（二）停電應急處理24（三）氧氣故障應急處理25（四）停水應急處理25（五）信息系統(tǒng)故障應急處理26四、重點內(nèi)容28（一）質(zhì)量管理辦公室重要事項28（二）醫(yī)務科重要事項29（三）醫(yī)院管理科重要事項39（四）護理部重要事項47（五）醫(yī)保辦重要事項52（七）設備科重要事項65五、模擬檢查重要事項67第六章醫(yī)院公開項目71第一章 等級醫(yī)院評審相關政策一、等級醫(yī)院

2、評審的概念醫(yī)療機構等級評審是指對醫(yī)療機構的功能、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高度和滿意度。二、等級醫(yī)院評審機構及成員醫(yī)療機構等級評審委員會是評審醫(yī)療機構等級的專門機構，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行委員下的評議制。三、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高、提高管理水平、提高綜合實力。、保障優(yōu)質(zhì)服務、保障（二）權益。層面：保障（三）醫(yī)務素質(zhì)。層面：搭建技術平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高第二章 等級醫(yī)院評審方式一、醫(yī)院評

3、審時間：201 年 10 月，由對每家醫(yī)院進行評審。二、檢查方法：組成的評審工作小組1.一、二類指標逐條檢查：現(xiàn)場查看和查閱各種相關資料兩結合。2.三類指標檢查方法：現(xiàn)場查看、詢問資料等三種形式。和患者、查相關（1）必查項目：第一部分（醫(yī)院服務管理）、第二部分（患者安全目標）和（書寫質(zhì)量（198-217）共 72 項，占 50%。（2） 打包抽查法：對必查項目以外部分評審內(nèi)容進行抽查，打包方法：212 項評審內(nèi)容運用系統(tǒng)抽樣的方法，打成 10 個包，每包 65 條內(nèi)容，占 40%。每個包均含第 53、54 項內(nèi)容且基本包含各小項的內(nèi)容。每個醫(yī)院隨機抽取一個包檢查。（3） 模擬檢查：占總分 10

4、%，包括模擬案例和模擬三級查房。模擬案例進行現(xiàn)場，檢查醫(yī)院、應急等綜合管理水平。第三章 如何快速的準備等級醫(yī)院評審一、認真學習等級醫(yī)院評審標準畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審標準分設一類指標（否決指標）、二類指標（準入指標）和三類指標（評分指標）。各申報醫(yī)療機構在一類指標通過的同時，二三類指標達標率必須在 90%以上，方具備所申請等級醫(yī)療機構的資格。二、理解等級醫(yī)院檢查的方法三類指標中，每項“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點”，每項“檢查要點”設 3 分。評審內(nèi)容得分=該項各“檢查要點”得分總和/“檢查要點”數(shù)1.帶“*”標記的“檢查要點”運用 PDCA 的循環(huán)管理法則進行評價。具體記分方法如下：3

5、分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結反饋，并持續(xù)改進；2 分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，開展檢查，但無改進措施；1 分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但善；0 分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。2.無“*”標記的“檢查要點”，采用常規(guī)計分方法：3 分：優(yōu)； 2 分：良； 1 分：中； 0 分：差三、獲取等級醫(yī)院評審信息的1.畢節(jié)地區(qū)一級綜合醫(yī)院等級評審標準及醫(yī)院等級評審檢查細則已下發(fā)各科室。也可加入醫(yī)院迎檢辦載電子文稿。2.醫(yī)院的各項規(guī)章制度及流程見各科室郵箱或科室聯(lián)絡箱。下郵3. 請關注等級醫(yī)院評審專欄上面的各類信息（通知、制度、標準、表格）。4. 對等級醫(yī)

6、院評審有不明白的地方可隨時詢問醫(yī)院迎檢辦工作人員或相關職能科室。迎檢辦辦公室：4249769第四章 員工如何應對檢查一、如何應對檢查者得提問：1.保持自信、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是 100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問題。問3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道查一下再回復您”。，不要回答“不知道”，應該說“我去4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說院出相關資料的查閱位置和方法。5. 回答問題時可

7、以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的。6. 在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7.在評審面前不要表示和同事的不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認為評審們的意見或建議用在改進上。是來幫我們改進的，要將他9.科在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、模擬案例的檢查應對：1.要熟悉危重病搶救程序及搶救的站位，特別要明確指揮者和者。2.模擬案例是一種全新的方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要

8、參與到案例中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真感覺不一樣，但在過程中一定要把模擬人當成真來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關規(guī)定。4.被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。5.被考者對評審任何提示均要作出反應，例如：評審說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。如檢查出 “患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?，采取積極的措施。6.時刻要注意的安全，要尊重的，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7.案例中還會涉及到與家屬的糾紛，員工需要學會如何處

9、理。8.會診醫(yī)務到場，要大聲說“我是科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關需要有所準備。也10. 口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“醫(yī)生（護士），已完成”。11. 各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班的及通信方式均要在科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。三、如何應對評審的文件：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室均可及的位置。2.全科室均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準確地向檢查資料的解釋人到場。提供相關文件，并通知文件4.在文件時會有

10、很多申辯的機會，當檢查遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見表在筆記本上，同時示謝意。四、迎檢準備中對全院職工的要求1. 牢記本人崗位職責。2. 牢記本人崗位相關制度。3. 熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。4. 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急核的準備。和處理問題能力考6.接受對、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度，保證滿意度95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、和模擬案例檢查的準備。9. 全員正確掌握滅火器的使用方法。10

11、. 全員正確掌握心肺復蘇技術。11. 全員正確掌握六步洗手法。第五章 全院員工要重點記憶的內(nèi)容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理（一）醫(yī)院文化1.醫(yī)院愿景：共建放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院，爭創(chuàng)一甲、三好一滿意醫(yī)院、平安醫(yī)院、誠信醫(yī)院2.價值觀：患者與服務對象至上3. 使命：科技創(chuàng)新，服務大眾4. 服務理念：（1）精益求精，服務（2）給予、信心和關愛（3）還您健康，給您滿意5.任務：承擔醫(yī)院的責任與使命；主要任務市乃至周邊地區(qū)的患者和服務對象解除痛苦，帶來健康。（二）醫(yī)院管理1.中需知情告知的內(nèi)容（1） 自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目） 。（2） 選擇或放棄搶救措施，自動出院。（

12、3） 有創(chuàng)診療、手術操作前。（4） 特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5） 特殊治療。（6） 大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5 天。（7） 入院 72 小時內(nèi)。（8）術中變更手術方式，術中談話。（9）200 元以上材料使用的知情告知。（10）病重、通知。（11）重危診療轉運前。（12） 輸血、手術備血前。（13） 醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由指定人或法定人簽字，如家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中，并保留相應證據(jù)。2.檢查中扣 510 分要點（1） 入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣 5 分。（2） 首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣 5 分

13、。（3）打印無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣 5 分（首次病程錄）。（4）缺主治醫(yī)師 48 小時內(nèi)查房，扣 5 分。（5）醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣 5 分。（6）手術難度大、多科、新開展手術無討論超扣 5 分。（7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各部分扣 5 分，可累計扣分。，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要（8）病重患者須有病重知情告知，缺扣 5 分/次。（9）二助及以下醫(yī)師書寫手術的扣 5 分。（10）缺病例討論扣 5 分。（11） 對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、CR、B 超、心點圖、內(nèi)鏡、臨檢結果、活檢病理等）缺 1 次報告單，扣 5 分/次。（12） 修（補）正不符合要求，重要部位超扣 510 分，可累計超扣

14、。（13） 主要診斷依據(jù)不充分，扣 35 分3.檢查中扣 10 分及以上要點（1） 入院（2） 入院無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣 10 分。不按時完成的扣 10 分。（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后 8 小時內(nèi)完成首程，扣 10分。（4）危重患者缺醫(yī)師查房或、匯報，扣 10分。（5）疑難患者缺醫(yī)師查房、科室討論，扣 10 分。（6）缺搶救一次或不及時，超扣 10 分并可累計。（7）有創(chuàng)操作扣 10 分/次。未按時，缺患者知情選擇同意書或，（8）放化療、大劑量（甲基強的松500mg/天）或療程5 天的激素治療、72h 病情等知情告知書缺 1 次扣 10 分。（9）患者無通知書扣 10 分，無患方

15、簽名的視作。（10）自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣 10 分。（11）術后首次病程未按時或缺、無術后談話，扣 10分。（12）缺患方簽名視作缺手術知情同意書，扣 10 分。（13）手術安全核查分，無各扣 10 分。、手術風險評估缺一方簽字每處扣 2（14）缺手術、必要的術中談話，各扣 10 分。、手術清點（15）無麻醉術前、術后訪視、麻醉各扣 10 分，麻醉知情同意書無患方簽名扣 10 分。（16） 急會診 1 次未按時扣 10 分。（17） 輸血未按時，缺患者知情選擇同意書，扣 10 分/次。（18）出院（）未按時、缺、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣 10 分。（19）診療措施如嚴重醫(yī)療原

16、則和規(guī)范，嚴重用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn) 1 次超扣 15 分。（20）發(fā)現(xiàn)不真實、報告，一處超扣 15 分，可累計超扣。（21）內(nèi)容或誤歸入，一頁扣 10 分?？截悓е碌膰乐劐e誤，1 處扣 10 分。4.病程中需關注的環(huán)節(jié)（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。（2）入院 48 小時內(nèi)有醫(yī)師查房。（3）日常病程要包括：針對性的觀察采取的措施；檢查處理措施與效果；重要醫(yī)囑更改理由；重要事項告知。（4）搶救包括：時間；搶救時間；病情變化；搶救措施；搶救與；內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結果；包括：有無不良反應；術后注意事項；操作醫(yī)師簽名。（6）出院前最后一

17、次病程錄有二、患者安全目標（一）嚴格執(zhí)行查對制度醫(yī)師同意出院內(nèi)容。1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院需同時使用姓名、床號兩種方式，門使用姓名、就診核對患者。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本、給藥、輸血或血制品、特殊飲食時；（3）在轉接患者時。3.在轉接患者時，除了要核對患者還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫轉科交接單。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者的辨識工具。對語種不同或語言交流具。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑A 醫(yī)生：患者使用腕帶作為辨識工1.新入院、轉科、手術后的醫(yī)囑應在到達后盡快開出，、危重一般要求在 3

18、0 分鐘內(nèi)開出。2. 下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3. 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B 護士：1.護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對明顯診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及執(zhí)行時間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時

19、離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理單中，必要時要向護士交班。5.護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給進行處理。但在搶救生命的緊急情況下，護士進行緊急處置，并及根據(jù)告醫(yī)生。心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對C 口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用醫(yī)囑，其他情況下使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以，并即刻復誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在 6 小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情

20、況下，護士口頭醫(yī)囑會影響到搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）嚴格執(zhí)行手術安全檢查1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士（以下簡稱），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者作。和手術部位等內(nèi)容進行核查的工2.手術患者均應配戴標示有患者佩戴腕帶）以便核查。識別信息的標識（住院患者3. 手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，項填寫手術安全核查表。4. 實施手術安全核查的內(nèi)容及流程：共同執(zhí)行并逐（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，按手術安全核查表依次核對患者（姓名、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻

21、醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌皮試結果、術前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術醫(yī)生完成并簽名），共同核查患者（姓名、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，共同核查患者（姓名、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）確認后分別在手術安全核查表上簽名

22、。5. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6. 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。7. 住院患者手術安全核查表歸入術安全核查表由手術室負責保存一年。8. 手術科室、麻醉科與手術室的查制度的第一責任人。9. 醫(yī)院醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部等中保管，非住院患者手是本科室實施手術安全核管理部門根據(jù)各自職責，認真履行手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手劑，要

23、熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手）指征。2.普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其位他使用六步法，每步至少要做 5 次。3.快速手劑擦手：使用六步法。（五）規(guī)范特殊管理1.放射性藥品有防護裝置。2.病區(qū)內(nèi)品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他，存放處以“高濃度電解質(zhì)”標識提醒。4. 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型的警示。5. 護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。的存放有明晰6.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴重、不良應及告并。8.臨

24、床藥師為醫(yī)護、患者提供合理用藥的知識和不良反應的咨詢服務。（六）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；（2）對于首次出現(xiàn)危急值的，操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后 5分鐘內(nèi)與臨床科室。住院病區(qū)診。的姓時須告訴對方檢驗結果，檢驗名；姓名，并詢問接受報告（3）檢查科室按危急值登記要求詳細患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受姓名和檢查科室報告姓名等；（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告后，應將的姓名

25、、住院號、檢查項目和結果、接的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告姓名、等在危急值接受登記本上。臨床科室需將接（2）接的姓名告知檢查科室通知；的護士做完后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予；有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；（5）病區(qū)接到危急值報告后必須在內(nèi)完成報告流程。3. 常見危急值（詳見附件 2）4. 醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如算機系統(tǒng)將自動通知護士站。檢驗結果進入危急值提醒范圍，計（七）患者意外1.新入科、住

26、院防范管理、特殊用藥和病情變化時根據(jù)住院病人跌倒/墜床因子評估表對患者進行記評估，并在護理記錄單上，總分4 分為高危2.責任護士對高危。及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署預防病員跌倒/墜床告知書，床頭掛“防跌”標識。3. 落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。4. 跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床，評估命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應癥狀與體征。的神志、瞳孔、生（2）醫(yī)生及時評估及時給予相應的處理。，開立相關醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并（3） 向患者及家屬做好解釋、安慰，向匯報。（4） 填寫護理缺陷事故報告表。（八）患者壓瘡防范管理，該1. 壓瘡風險評估的要求：

27、新入科壓瘡風險評分。2. 高危壓瘡患者管理要點：、住院病情變化時影響（1）落實預防措施，措施每班評估；（2）24 小時內(nèi)報護士長，護士長做好督促和指導，必要壓瘡小組；告（3） 做好（4） 轉歸要（5） （5）及家屬的宣教，取得；單科內(nèi)保存一年。配合；3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1） 及時上報護士長，24 小時內(nèi)報告壓瘡小組；（2） 落實壓瘡診療措施，壓瘡進展情況，每班評估；（3）護士長及壓瘡小組每 3-7 天進行；（4）轉歸要（5）（九）1.醫(yī)務線：；單及難免壓瘡申報單上交護理部。（不良）報告管理（1）途徑：填寫；不良報告表上報醫(yī)務科和相關（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響的不良和

28、近似差錯；（3）上報時間：當事科室發(fā)生不良后，第一時間上報相關，當事科室第一（4）報告不良為報告責任人；是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良報告，主動報告免或減責處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予2.護理線：。（1） 填寫“護理缺陷、事故登記表”；（2） I、II 類護理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結果的形式于下月 2 號前上報護理部；III 類護理缺陷，頭口即刻上報以護理部，科室在 24 小時內(nèi)組織討論，并將討論結果以上交護理部。的形式盡快（十）鼓勵患者參與1.醫(yī)務主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。2.針對患者的疾病，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教

29、育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和治療時。4. 教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。5. 向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)院開設公眾留言、院長信箱等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。三、重要應急處理（一）消防安全與火災應急處理1.消防安全：（1） 醫(yī)院內(nèi)嚴禁吸煙。（2） 物品放置規(guī)范，嚴禁堵塞疏通通道。（3） 每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預防、早發(fā)現(xiàn)、警、早撲救；及時疏散，

30、保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災。3.現(xiàn)場應對火災四步驟（RACE 國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現(xiàn)場。（2）院消控中心（Alarm）：利用就近或手動按鈕，迅速向醫(yī)）；時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和人（3） 限制（Confine）：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4） 滅火或疏散（Extinguish or evacuate）：火勢不大，用滅火器滅火?；饎葸^猛，盡快。做好解釋，有序組織著火區(qū)域。對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移。疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向

31、逃生。嚴禁使用電梯。（二）停電應急處理1. 及時向配電間和維修組報告停電故障。 配電間； 維 修 組 。； 總 務 科 2. 啟動科室備用應急照明（應急燈、手電筒）。3. 醫(yī)務巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止而導致其他突發(fā)的發(fā)生。4.評估危重患者并提供應急措施。如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應，及時匯報主管或行政總值班。5.總務科盡快組織搶修。6.設備科指導醫(yī)護在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時服從應急指揮有序轉移或疏散（三）氧氣故障應急處理1. 保證患者供氧，2. 總

32、務科提供足量備用氧氣并及時排除故障?？倓湛?。3.密切觀察用氧患者病情并做好（四）停水應急處理1. 通知總務科維修組，?？倓湛?.優(yōu)先療工作用水。3.總務科盡快組織維修。4.醫(yī)務加強病情觀察，做好危重患者病情，及時匯報主管或行政總值班。5.當發(fā)生（1）醫(yī)務突發(fā)或自然災害導致全院范圍停水時：根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術和擇期手術，根據(jù)病情有組織地疏導轉院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務科與主管，爭?。⑺?、119等）。（3）總務科與飲用水供應商（五）信息系統(tǒng)故障應急處理，提供飲用水。1.立即向信息科反映，周含，：。2.信息科（）進行故障判斷，并按故障不同等級進行處理：（1） 故障

33、在 30 分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負責協(xié)調(diào)全院各部門的應答。（2） 故障在 30 分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負責人財物、醫(yī)保、后勤、（進行匯報，由院辦統(tǒng)一通知門診、醫(yī)療、護理、科等相關科室啟用部門應急預案，并向主管院）匯報。3.應急處理（詳見應急處理）（1）停機 30 分鐘以上，門診診間、藥房、住院登記轉入手工操作，門診掛號、門診檢查科室使用應急服務。診間、門診藥房、醫(yī)技（2） 停機 6 小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術室、醫(yī)技檢查科室轉入手工操作。（3） 停機 24 小時以上，全院轉入手工操作。（4）故障期間的四、科負責協(xié)調(diào)門就診解釋工作，后勤負責協(xié)調(diào)轉運及文書轉送工作。

34、重點內(nèi)容（一）質(zhì)量管理辦公室重要事項1.PDCA 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。pPLAN 計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。DDO 實施：確實執(zhí)行計劃。CCHECK 檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。AACT 處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步 PDCA 循環(huán)，以達成目標。若以達成或目標，則將此新對策標準化。2. 質(zhì)量管理常用工具與技術：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。3. 醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織：（1）院級：管理委員會；醫(yī)院管理委員會；管理委員會；輸管理委員會；病案理

35、委員會；護理質(zhì)量管理委員會；藥事管理委員會；設備管理委員會；學術委員會；醫(yī)學委員會；病原微生物生物安全委員會。（2）科級：科室質(zhì)量管理小組。4.每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標準與相關管理制度、質(zhì)量檢查、質(zhì)量指標分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。（二）醫(yī)務科重要事項1.使用管理（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。品和第一類的處方權經(jīng)獲得。（2） 醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。（3） 在處方指定地方簽“留樣簽名”。2.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1） 嚴格掌握輸血適應癥。（2） 完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心

36、電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項（三系、丙肝、病、肝功能）等檢查，輸血前評估在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入。（4）輸血治療后應檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測傳染病九項（三系、丙肝、在病程錄中。會診。、病、肝功能）。這些輸血后效果評價應（5）2000ml 輸血，要請檢驗科會診并有（6）手術輸血時手術的出入量要完全一致。3.改進住院流程（1）轉科、轉院制度、麻醉、護理和術后中接收科室醫(yī)務在接收時作好識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉科前需告知及家屬轉科的目的和簽字同意。住院 2 天（含

37、 2 天）以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3 天（含 3 天），轉出科須寫醫(yī)師查房。（2）危重病情危重轉運程序原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運，以確保轉運安全。主管醫(yī)生評估病情后，確定轉運，主管醫(yī)生通知家屬，告知家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。（3）出院隨訪、預約管理制度主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。隨訪范圍：所有出院和定期復診的患者。隨訪的內(nèi)容：需要復查的作。，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復預約好復查日期，并做好登記工隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。4.維護患者權益（1

38、）的權利與合作義務與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因一，醫(yī)患雙方了解的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患，增進雙方合作與互信，期待所有能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A。的權利接受治療，不因國籍、或地位而受到在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露資料，醫(yī)生都會予以向無關透露。，同意，決定是否在時實施搶救。有表達減輕疼痛的權利。要求醫(yī)護提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，復印自己。知道相關醫(yī)療服務的情況。若對醫(yī)院有

39、任何抱怨或建議時，向醫(yī)院提出意見并得到回應。B的合作義務為確保安全，請或家屬主動并正確告知醫(yī)護的健康狀況，真實的資料。請和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結果。對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護密切合作。請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護及其他的權控制利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，措施，不得在內(nèi)吸煙，避免影響整體或他益。進行請和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（2）維護和家屬權利規(guī)定的權利包括：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)

40、療權、權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和保護權、和文化受到尊重的權利等。（3）診療知情同意制度履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術或搶救前無法征得或家屬簽名同意請醫(yī)務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。手術前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調(diào)整手術方式的，應在手術前充分說明。手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療

41、操作項目，見診療知情同意制度，規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。5.書寫（1） 不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2） 首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院24h，首次病程錄 8h，主治查房 48h，搶救即時或 6h 內(nèi)補記，普通會診 48h，急會診 10 分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術術后 24h 內(nèi)，主刀術前、術后 48h內(nèi)查房，出院（）24 小時內(nèi)完成，討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核

42、簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調(diào)要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并于中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程中要會診意見執(zhí)行情況；重；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有醫(yī)師同意出院的病程；手術

43、安全核查、手術風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定人或被的人無法及時簽字的情簽字。況下，可由醫(yī)療機構或者6.制度內(nèi)容問答（1）首診負責制的含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診全面負責，不僅指病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。我院要求、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室轉院）的，要負責安排會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或住院或轉至指定地點接受治療。（2） 院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48 小時；急會診 10 分鐘。（3） 手術安全核對如何進行？目的是什么？答：手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術

44、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：（或副）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師認可。主治醫(yī)師應其查房內(nèi)容的病程，并在 3 天內(nèi)親筆簽名查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24 小時負責制、早晚兩次查房、醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。書寫、執(zhí)行（5）危重交內(nèi)容？答：危

45、重的交班需在床邊交接，交醫(yī)師必須及時完成書面交接。時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL 注意事項？答：臨床一次備血量超過 2000ml 或 24h 用血超過 2000ml 時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經(jīng)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務科審批。（7）知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何？答：包括 72 小時入院醫(yī)療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用耗材 200 元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同

46、意、化療知情同意、急、危處置知情同意。原則上病情知情談話由指定人或法定人簽字，如家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何人簽字。？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、例討論制度。病討論結果在上必須規(guī)范地，其內(nèi)容包括：討論日期、及參加、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級么？（根據(jù)本科室情況進行回答）的職責是什（2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？我院實行 4 個病種和 1 類手術單病種

47、質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、8.、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術。投訴（三）院感知識1、醫(yī)院的定義答：指住院在醫(yī)院內(nèi)獲得的，包括在住院期間發(fā)生的感，但不包括入院時已處于潛伏期染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的的。醫(yī)院2、醫(yī)院答：醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)獲得的管理體系也屬于醫(yī)院。管理由醫(yī)院管理委員會、醫(yī)院管理科、科室醫(yī)院管理小組三級管理網(wǎng)絡組成。3、醫(yī)院答：1）醫(yī)院暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院暴發(fā)定義暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生 3 例醫(yī)生同種同源病例的現(xiàn)象；2）疑似醫(yī)院暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的病例；或者 3 例以上懷疑有共同源或途徑

48、的病例現(xiàn)象。4、醫(yī)院答：醫(yī)院的報告時限是多少？散發(fā)應在診斷后 24 小時內(nèi)報告醫(yī)院管理科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時應及告。5、醫(yī)院控制的指標是多少？答：二級綜合醫(yī)院醫(yī)院7-8%，醫(yī)院漏報率不得高于 20%，無菌手術切口（類）率不得高于 0.5%，滅菌合格率必須達到 100%。6、病例病原菌送檢率？答：應50%7、手衛(wèi)生是指什么？答：指洗手、衛(wèi)生手和外科手的總稱。8、洗手與衛(wèi)生手應遵循一下原則：答：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手代替洗手。液雙手9、洗手或手指征：答：直接接觸每個前后，從同一患者身體的污染部位轉移到清潔部位時，接觸患者粘膜、

49、破損皮膚或傷口前后，穿脫衣前后、摘手套后，進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手液；接觸患者血液、體液和物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后應先洗手，然后進行手衛(wèi)生。10、外科手應遵循的原則：答：1）先洗手，后2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科。11、什么是標準預防？手答：認定的血液、體液、物、排泄物均具有傳染性，須進行，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時，必須采取預防措施。包括接觸、空氣和微粒。12、標準預防的集體措施？答：1）可能接觸的血液、體液時，必須戴手套

50、，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手。2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務面部時，醫(yī)務應當戴手套和具有防滲透性功能的、防護眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務的身體時，還應當穿戴具有防滲漏的衣或圍裙。4）醫(yī)務手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5）使用后銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。13、職業(yè)答：用皂液和處理程序？水污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和水進行沖洗；進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用或含碘液進行，如 75%、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報告院感科和防保科處理。14、答：接觸黑字）、飛沫種類和標志？