兒科醫(yī)學—先天性甲狀腺功能減低癥

1、先天性甲狀腺功能減低癥先天性甲狀腺功能減低癥 Congenital hypothyroidism名稱名稱簡稱簡稱甲低甲低已往也稱已往也稱“呆小病呆小病”或或“克克汀病汀病”（cretinism），現(xiàn)已屏棄。，現(xiàn)已屏棄。定義定義甲低是由于甲狀腺激素的合成及分泌甲低是由于甲狀腺激素的合成及分泌不足或靶不足或靶細胞受體缺陷，引起的代謝水平低下、細胞受體缺陷，引起的代謝水平低下、體格和智能發(fā)育障礙體格和智能發(fā)育障礙（ Concept-low metabolism level and physical and mental development disturbance because of decre

2、ased synthesis and secretion of thyroid hormone, and deficiency of target cell receptor ）流行情況流行情況絕大多數(shù)是先天性的，地方性者絕大多數(shù)是先天性的，地方性者 多見于甲狀腺腫流行的山區(qū)多見于甲狀腺腫流行的山區(qū) （Prevalence- most congenital ,but endemic, in mountain area epidemic with goiter.）國內(nèi)發(fā)病率國內(nèi)發(fā)病率（Incidence）1/30001/300050005000 甲狀腺素的合成、分泌甲狀腺素的合成、分泌甲狀腺甲狀

3、腺攝取碘攝取碘活性碘活性碘碘泵（聚碘）過氧化物酶（氧化） 酪氨酸碘化MITDIT（耦聯(lián)）T3-TGT4-TG蛋白水解酶TGT3 T4發(fā)揮藥理作用發(fā)揮藥理作用1. 碘攝取碘攝取2. 2. 酪氨酸碘化作用（單碘酪氨酸、二碘酪氨酸）酪氨酸碘化作用（單碘酪氨酸、二碘酪氨酸）3. 3. 碘化酪氨酸偶聯(lián)作用碘化酪氨酸偶聯(lián)作用4. 4. 甲狀腺球蛋白的分解和甲狀腺激素的釋放甲狀腺球蛋白的分解和甲狀腺激素的釋放甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白跨濾泡膜跨濾泡膜血管壁入血血管壁入血甲狀腺激素合成和釋放的調(diào)節(jié)甲狀腺激素合成和釋放的調(diào)節(jié)甲狀腺激素的生理效應甲狀腺激素的生理效應1. 氧化生熱氧化生熱 加速體內(nèi)細胞氧化反應的速度

4、，從而釋放熱量。加速體內(nèi)細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量。2. 2. 對體內(nèi)物質(zhì)代謝的影響對體內(nèi)物質(zhì)代謝的影響(1) (1) 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝誘導新的蛋白質(zhì)包括特殊酶系的合成，但激素過多時，誘導新的蛋白質(zhì)包括特殊酶系的合成，但激素過多時，蛋白質(zhì)分解，呈負氮平衡。蛋白質(zhì)分解，呈負氮平衡。(2) (2) 糖代謝糖代謝小量激素增加糖原合成，大劑量則促進糖原分解。小量激素增加糖原合成，大劑量則促進糖原分解。(3) (3) 脂代謝脂代謝促進脂肪合成和降解，以降解較明顯。促進脂肪合成和降解，以降解較明顯。(4) (4) 水和鹽代謝水和鹽代謝促進水鈉排出；缺乏可致粘液水腫。促進水鈉排出；缺乏可致粘液水腫

5、。(5) (5) 維生素代謝維生素代謝高胡蘿卜素血癥高胡蘿卜素血癥（胡蘿卜素變成維生素胡蘿卜素變成維生素A ）甲狀腺激素的生理效應甲狀腺激素的生理效應3. 3. 對生長發(fā)育的作用對生長發(fā)育的作用(1)(1)促進細胞、組織的生長發(fā)育和成熟；促進細胞、組織的生長發(fā)育和成熟；(2)(2)促進鈣、磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長。促進鈣、磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長。4. 4. 促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育 特別是在胎兒期至嬰兒早期，促進腦的發(fā)育、分化與特別是在胎兒期至嬰兒早期，促進腦的發(fā)育、分化與成熟。甲狀腺素缺乏時將導致成熟。甲狀腺素缺乏時將導致腦組織的嚴重損害。腦組織

6、的嚴重損害。sporadic）congenital hypoplasia or absence or ectopia of thyroid）約占約占90%90%，其中，其中1/31/3為完全缺如。目前研究表明其發(fā)病可為完全缺如。目前研究表明其發(fā)病可能與某些在甲狀腺胚胎發(fā)育和分化中發(fā)揮作用的基因變能與某些在甲狀腺胚胎發(fā)育和分化中發(fā)揮作用的基因變化有關?；嘘P。 z新生兒暫時性甲低新生兒暫時性甲低(neonatal transient hypothyroidism) ：母體服用抗甲狀腺藥物或存在：母體服用抗甲狀腺藥物或存在抗甲狀腺抗體，通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，此抗體通抗甲狀腺抗體，通過胎盤進入胎兒體

7、內(nèi)，此抗體通常常3 3個月內(nèi)消失，未成熟兒。個月內(nèi)消失，未成熟兒。z暫時性甲低暫時性甲低：未成熟兒、非甲狀腺疾病等。：未成熟兒、非甲狀腺疾病等。 Abdominal distension, constipation ,easily misdiagnosised megacolon)metabolic rate) 毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外disability Low physiological function)hyphidrosisentero

8、kinesiacardiac sound, low cardiac voltage .) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Myxedema syndrome: obvious sex ,growth and development retardation, myxedema, mental disability,典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)：呆、小、聾、啞、癱呆、小、聾、啞、癱1.1.新生兒篩查新生兒篩查2.2.血清血清FT4FT4、FT3 FT3 、TSHTSH測定測定 3.TRH3.TRH刺激試驗刺激試驗 4.X4.X線檢查線檢查 5.5.核素檢查核素檢查 對早期診斷對早期診斷非常重要非常重要。是目前我國

9、法定的篩查病種是目前我國法定的篩查病種生生后后3 3 4 4天天，干血滴紙片，干血滴紙片 檢測檢測TSHTSH濃度濃度結果結果20mU20mUL L時，再檢測血清時，再檢測血清T4T4和和TSHTSH以確診。以確診。neonatal screeningneonatal screening血清血清FT4FT4、FT3FT3、TSHTSH測定測定n血清血清FT3FT3在輕癥時正常，嚴重時才降低。在輕癥時正常，嚴重時才降低。n如如FT4FT4降低、降低、TSHTSH明顯增高時可確診為原發(fā)性甲明顯增高時可確診為原發(fā)性甲狀腺功能低下；狀腺功能低下；nFT4FT4、TSHTSH均降低，應做均降低，應做TR

10、HTRH興奮試驗以鑒別。興奮試驗以鑒別。 用于鑒別下丘腦或垂體性甲低。用于鑒別下丘腦或垂體性甲低。對對FT4FT4、TSHTSH都降低者，都降低者，TRHTRH刺激后刺激后 血血TSHTSH明顯升高，病變在下丘腦明顯升高，病變在下丘腦 血血TSHTSH不升高，病變在垂體不升高，病變在垂體 TRHTRH刺激試驗刺激試驗Skeletal maturity equal to ossification center of standard map) 作為輔助診斷。甲低時骨齡落后。作為輔助診斷。甲低時骨齡落后。Estimate bone age核素檢查核素檢查99m-Tc靜注后以單光子發(fā)射計算機體層靜注

11、后以單光子發(fā)射計算機體層攝影術攝影術(SPECT)檢查患兒甲狀腺有無異檢查患兒甲狀腺有無異位、結節(jié)、發(fā)育等情況。位、結節(jié)、發(fā)育等情況。|在出現(xiàn)典型的臨床癥狀時往往已造成不同程度的智能障礙，故在出現(xiàn)典型的臨床癥狀時往往已造成不同程度的智能障礙，故早早期期診斷診斷(early diagnosis)(early diagnosis)十分重要十分重要 |實驗室實驗室檢查檢查(laboratory examination)是是本病確診的依據(jù)，光憑臨本病確診的依據(jù)，光憑臨床不易床不易確診確診. .鑒別診斷鑒別診斷differential diagnosis21-三體綜合癥三體綜合癥Down syndrom

12、e特殊面容：特殊面容： 眼距寬眼距寬 外眼角上斜外眼角上斜 鼻梁低鼻梁低 舌外伸舌外伸 通貫掌通貫掌智力落后智力落后染色體核型分析染色體核型分析鑒別診斷鑒別診斷differential diagnosis佝僂病佝僂病智力正常智力正常皮膚正常皮膚正常有佝僂病的體征有佝僂病的體征血生化和血生化和X X線片可線片可鑒別鑒別鑒別診斷鑒別診斷differential diagnosis骨軟骨發(fā)育不良骨軟骨發(fā)育不良Osteochondrodysplasia頭大、頭大、四肢短四肢短指短分開（三指短分開（三叉指）叉指）腹部膨隆、腹部膨隆、臀后翹臀后翹鑒別診斷鑒別診斷differential diagnosis

13、characteristic ribbon bandlike changes頭大、鼻梁低平、面容丑陋、頭大、鼻梁低平、面容丑陋、毛發(fā)增多、肝脾腫大毛發(fā)增多、肝脾腫大1.左旋甲狀腺素鈉（左旋甲狀腺素鈉（L-T4, L-T4, 優(yōu)甲樂優(yōu)甲樂）首選）首選 含含T4T4，半衰期為一周，每日僅有，半衰期為一周，每日僅有T4T4濃度的小量變動，濃度的小量變動，血清濃度穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三血清濃度穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（碘甲腺原氨酸（T3T3）而活性增強。）而活性增強。 新生兒：新生兒：10 g/kgd10 g/kgd 嬰幼兒：嬰幼兒：6 68 g/kgd8 g/k

14、gd 兒童：兒童： 5g/kgd5g/kgd2.甲狀腺干粉片：甲狀腺干粉片： 從動物甲狀腺提取，含從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有可有30倍之差。倍之差。 嬰兒嬰兒5 510mg/d10mg/d 兒童兒童101020 mg/d20 mg/d 每每1-21-2周增加周增加5 510 mg/d10 mg/d 用藥后觀察指標用藥后觀察指標 l甲狀腺功能：甲狀腺功能：TSHTSH濃度正常，血

15、濃度正常，血T T4 4正常偏高值，以正常偏高值，以備部分備部分T T4 4轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成T T3 3l臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童消失，心率維持在兒童110110次次/min/min、嬰兒、嬰兒140140次次/min/min，智力進步，智力進步藥量臨床觀察藥量臨床觀察l藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達不到治藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達不到治療目的療目的l藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負氮平衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、負氮平衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛

16、、腹瀉、發(fā)熱等。消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。治療過程中應注意隨訪治療過程中應注意隨訪l治療開始時，每治療開始時，每2 2周隨訪周隨訪1 1次次l血清血清TSHTSH和和T T4 4正常后，每正常后，每3 3個月個月1 1次次l服藥服藥1 12 2年后，每年后，每6 6個月個月1 1次次 治療前治療前治療后治療后 治療前 治療后 治療開始時間愈早愈好治療開始時間愈早愈好生后生后3 3個月內(nèi)開始治療者，預后較佳；個月內(nèi)開始治療者，預后較佳；6 6個月后開始治療者，可改善生長狀況，但個月后開始治療者，可改善生長狀況，但智能仍然會受到嚴重損害。智能仍然會受到嚴重損害。 復復 習習 題題v薛新東主編，兒科

17、學，第二版，人民衛(wèi)生出版社，2010.v胡亞美，江載芳主編，諸福棠實用兒科學，第七版，人民衛(wèi)生出版社，2002.vBehrman RE主編，Nelson Textbook of Pediatrics, 第16版，科學出版社，2001.1導致先天性甲狀腺功能減低癥的病因不包括導致先天性甲狀腺功能減低癥的病因不包括 A甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全 B甲狀腺素合成途徑缺陷甲狀腺素合成途徑缺陷 C促甲狀腺激素缺乏促甲狀腺激素缺乏 D甲狀腺或靶器官反應性低下甲狀腺或靶器官反應性低下 E碘攝入過多碘攝入過多2垂體發(fā)育缺陷導致先天性甲狀腺功能減低癥的機制垂體發(fā)育缺陷導致先天性甲狀腺功能減低癥

18、的機制是是 A促甲狀腺素缺乏促甲狀腺素缺乏 B促甲狀腺素釋放激素缺乏促甲狀腺素釋放激素缺乏 C生長激素缺乏生長激素缺乏 D促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏 E碘缺乏碘缺乏3有關先天性甲狀腺功能減低癥臨床表現(xiàn)的描述，有關先天性甲狀腺功能減低癥臨床表現(xiàn)的描述，不正確的是不正確的是 A癥狀出現(xiàn)的早晚與殘留的甲狀腺分泌功能有關癥狀出現(xiàn)的早晚與殘留的甲狀腺分泌功能有關B酶缺陷患兒生后數(shù)年可出現(xiàn)甲狀腺腫大酶缺陷患兒生后數(shù)年可出現(xiàn)甲狀腺腫大 C甲狀腺發(fā)育不良患兒生后即出現(xiàn)明顯癥狀甲狀腺發(fā)育不良患兒生后即出現(xiàn)明顯癥狀 D未經(jīng)治療的患兒在生命早期即可有嚴重的神經(jīng)系未經(jīng)治療的患兒在生命早期即可有嚴重的神經(jīng)

19、系統(tǒng)損害統(tǒng)損害 E新生兒期癥狀不明顯新生兒期癥狀不明顯 4先天性甲狀腺功能減低癥患兒的特殊面容和先天性甲狀腺功能減低癥患兒的特殊面容和體態(tài)不包括體態(tài)不包括 A頭大、頸短頭大、頸短 B面部粘液水腫，眼瞼浮腫面部粘液水腫，眼瞼浮腫 C皮膚蒼黃、干燥，毛發(fā)稀少皮膚蒼黃、干燥，毛發(fā)稀少 D眼距寬，鼻梁寬平眼距寬，鼻梁寬平 E呈勻稱性矮小呈勻稱性矮小5先天性甲狀腺功能減低癥的確診靠先天性甲狀腺功能減低癥的確診靠 A新生兒篩查新生兒篩查 B血血T3、T4、TSH檢查檢查 CTRH刺激試驗刺激試驗 D骨骼骨骼X線檢查線檢查 E放射性核素檢查放射性核素檢查6有關先天性甲狀腺功能減低癥治療的描述，有關先天性甲狀

20、腺功能減低癥治療的描述，錯誤的是錯誤的是 A需甲狀腺素終生治療需甲狀腺素終生治療 B用量不足時影響小兒身高及骨骼增長用量不足時影響小兒身高及骨骼增長 C從大劑量開始用藥以迅速緩解癥狀從大劑量開始用藥以迅速緩解癥狀 D治療開始時間越早，治療效果就越好治療開始時間越早，治療效果就越好 E定期檢測血定期檢測血T4、TSH變化以調(diào)整用藥劑量變化以調(diào)整用藥劑量7新生兒甲狀腺減低癥常見于A早產(chǎn)兒B足月兒C小于胎齡兒D過期產(chǎn)兒E低出生體重兒8先天性甲狀腺功能減低癥服用甲狀腺制劑的先天性甲狀腺功能減低癥服用甲狀腺制劑的時間是時間是A12年年B24年年C46年年D68年年E終生終生9下列哪項不是新生兒甲狀腺功能

21、減低癥的特下列哪項不是新生兒甲狀腺功能減低癥的特點點A精神及動作反應遲鈍精神及動作反應遲鈍B食量少，吞咽緩慢，常腹瀉食量少，吞咽緩慢，常腹瀉C很少哭鬧，聲音嘶啞很少哭鬧，聲音嘶啞D生理性黃疸時間延長生理性黃疸時間延長E不愛活動，多睡不愛活動，多睡10女嬰，女嬰，30天。過期產(chǎn)，出生體重天。過期產(chǎn)，出生體重4500克，母親無克，母親無糖尿并病史。生后人工喂養(yǎng)，常鼻塞，時有呼吸困難，糖尿并病史。生后人工喂養(yǎng)，常鼻塞，時有呼吸困難，吃奶差?？蘼暼?、反應差、便秘，體檢：吃奶差?？蘼暼酢⒎磻?、便秘，體檢：T 35，P 90次次/分，皮膚輕度黃染。血象：分，皮膚輕度黃染。血象：Hb 90g/L，RBC

22、3.61012/L，WBC 11109/L。對該患兒最主要的。對該患兒最主要的治療是治療是A應用抗生素抗感染應用抗生素抗感染B保肝、利膽、退黃保肝、利膽、退黃C不需用藥，繼續(xù)觀察不需用藥，繼續(xù)觀察D保暖給氧，支持呼吸保暖給氧，支持呼吸E服用甲狀腺制劑服用甲狀腺制劑 11患兒，患兒，4歲。診斷為先天性甲狀腺功能減低歲。診斷為先天性甲狀腺功能減低癥，給甲狀腺素片治療，醫(yī)生囑咐，出現(xiàn)下列情癥，給甲狀腺素片治療，醫(yī)生囑咐，出現(xiàn)下列情況考慮為甲狀腺素片過量，但哪項除外況考慮為甲狀腺素片過量，但哪項除外A食欲好轉(zhuǎn)食欲好轉(zhuǎn)B心悸心悸C發(fā)熱發(fā)熱D多汗多汗E腹瀉腹瀉1220天女嬰，生后天女嬰，生后3天行新生兒篩

23、查發(fā)現(xiàn)天行新生兒篩查發(fā)現(xiàn)TSH濃度為濃度為30mU/L，為進一步明確診斷，必須再，為進一步明確診斷，必須再進行以下何項檢查進行以下何項檢查 A骨齡測定骨齡測定 B染色體核型分析染色體核型分析 C血清血清T3、T4、TSH測定測定 DTRH刺激試驗刺激試驗 E血鈣、磷及堿性磷酸酶測定血鈣、磷及堿性磷酸酶測定13 3歲男孩，確診為先天性甲狀腺功能減低癥，歲男孩，確診為先天性甲狀腺功能減低癥，服用甲狀腺素片已服用甲狀腺素片已2年，連續(xù)年，連續(xù)3次復查血清次復查血清T4、TSH正常。該患兒的下一步治療是正常。該患兒的下一步治療是 A可停止用藥可停止用藥 B甲狀腺素可逐漸減量，甲狀腺素可逐漸減量，3月后

24、停藥月后停藥 C3月后再次復查血清月后再次復查血清T4、TSH，若正常則，若正常則可停藥可停藥 D維持原劑量繼續(xù)治療維持原劑量繼續(xù)治療 E加大劑量繼續(xù)治療加大劑量繼續(xù)治療14出生出生25天新生兒，胎齡天新生兒，胎齡43周，出生體重周，出生體重4.5kg，反應遲鈍，哭聲低，大便，反應遲鈍，哭聲低，大便23天一次。天一次。體查：肛溫體查：肛溫35.4，前囟，前囟3cm3cm，喜伸，喜伸舌，皮膚鞏膜黃染，腹脹。該患兒最可能的診舌，皮膚鞏膜黃染，腹脹。該患兒最可能的診斷是斷是 A新生兒肝炎綜合征新生兒肝炎綜合征 B佝僂病佝僂病 C先天性巨結腸先天性巨結腸 D21-三體綜合征三體綜合征 E先天性甲狀腺功能減低癥先天性甲狀腺功能減低癥（1517題共用題干）題共用題干） 10個月男嬰，不能獨坐，尚