小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第1頁(yè)/共44頁(yè)第2頁(yè)/共44頁(yè)第3頁(yè)/共44頁(yè)第4頁(yè)/共44頁(yè)第5頁(yè)/共44頁(yè)無痛無痛劇痛劇痛無痛無痛輕度疼痛輕度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛 無痛無痛 輕度痛輕度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 劇痛劇痛第6頁(yè)/共44頁(yè)無痛無痛有點(diǎn)有點(diǎn)痛痛輕微疼輕微疼痛痛 疼痛明疼痛明顯顯 疼痛嚴(yán)疼痛嚴(yán)重重 劇烈痛劇烈痛 0 2 4 6 8 10第7頁(yè)/共44頁(yè)012Crying(哭泣哭泣)無無哭泣聲音響亮，音哭泣聲音響亮，音調(diào)高調(diào)高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation （維持（維持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧濃度氧濃度30%Increased v

2、ital signs（循環(huán)體征）循環(huán)體征）HR 和和 BP 或或 = 術(shù)術(shù)前水平前水平HR and BP較術(shù)前水平升高較術(shù)前水平升高20%Expression（表情）表情）無特殊無特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦 /呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困難）睡眠困難）無無經(jīng)常清醒經(jīng)常清醒始終清醒始終清醒行為學(xué)評(píng)分法：行為學(xué)評(píng)分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness） 第8頁(yè)/共44頁(yè)012Face(臉)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉

3、，不愿交流經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇Leg（腿）放松或保持平常的姿勢(shì)不安，緊張，維持于不舒服的姿勢(shì)踢腿或腿部拖動(dòng)Activity（活動(dòng)度）安靜躺著，正常體位，或輕松活動(dòng)扭動(dòng)，翻來覆去，緊張身體痙攣，成弓形，僵硬Cry（哭鬧）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰性）滿足，放松偶爾撫摸擁抱和言語安慰后可以被安慰難于被安慰第9頁(yè)/共44頁(yè)孩子的行為孩子的行為是是 (1分分)否否 (0分分)比通常更喜歡抱怨？比通常更愛哭泣？玩耍少于平時(shí)？不喜歡做他/她平時(shí)做的事？比平時(shí)表現(xiàn)更焦慮？比平時(shí)安靜？比平時(shí)顯得沒有精神？是否拒絕進(jìn)食？吃的比平

4、時(shí)少？是否捂著疼痛的部位？是否害怕觸碰疼痛部位？比通常更喜歡呻吟？更喜歡接近你？是否服用平時(shí)拒絕的藥物？臉部比平時(shí)看上去更紅？總分第10頁(yè)/共44頁(yè)第11頁(yè)/共44頁(yè) 局部麻醉藥局部麻醉藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多和曲馬多 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAIDs） 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚第12頁(yè)/共44頁(yè)第13頁(yè)/共44頁(yè)布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大單次注射最大劑量劑量持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量最大劑量嬰兒嬰兒2 mg /kg0.2 mg /kg/h 兒童兒童2.5 mg/ kg-1 0.4 mg /kg/

5、h 第14頁(yè)/共44頁(yè)第15頁(yè)/共44頁(yè)第16頁(yè)/共44頁(yè)局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g /ml芬太尼2 g /ml嗎啡10 g /mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3ml/kg維持劑量0.1-0.3ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3ml/kg鎖定時(shí)間2030min第17頁(yè)/共44頁(yè)n與血漿蛋白結(jié)合差與血漿蛋白結(jié)合差; 肝臟的攝取率高肝臟的攝取率高n在肝臟代謝成為在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡葡萄糖酸嗎啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸嗎啡糖酸嗎啡(M6G) nM6G 有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作

6、用有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用n起效慢：起效慢： 20 - 30 min 才能達(dá)作用高峰才能達(dá)作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 h第18頁(yè)/共44頁(yè)n 口服口服：新生兒:80g/kg/4-6h;兒童:200-500g /kg/4hn 靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）新生兒：25g/kg開始兒童：50g/kg開始n 靜脈和皮下連續(xù)輸注：靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25 g /kg/hn 病人自控鎮(zhèn)痛（病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時(shí)間：5-10min背景劑量：0-4g /kg/hn 護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）

7、 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時(shí)間：20-30min背景劑量：0-20g /kg/hr(小于5kg不使用)第19頁(yè)/共44頁(yè)第20頁(yè)/共44頁(yè)第21頁(yè)/共44頁(yè)n 單次靜脈注射：?jiǎn)未戊o脈注射：0.5-1.0g /kg 按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量n 連續(xù)靜脈輸注：連續(xù)靜脈輸注： 0.3-0.8 g /kg/hn PCA: 負(fù)荷劑量：0.5-1.0 g /kg； 背景劑量: 0.15g /kg/h； 單次沖擊劑量：0.25ug/kg, 鎖定時(shí)間20min; 最大量:1-2g /kg/h第22頁(yè)/共44頁(yè)n第23頁(yè)/共44頁(yè)n 單次靜脈注射：?jiǎn)未戊o脈注射：0.05-0.1g /kg，按鎮(zhèn)痛效

8、果滴定。n 連續(xù)靜脈輸注：連續(xù)靜脈輸注： 0.02-0.05 g /kg/hn PCA: 負(fù)荷劑量: 0.05-0.1 g /kg, 背景劑量: 0.03-0.04g/ kg/h; 單次沖擊劑量0.01/kg, 鎖定時(shí)間15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置時(shí)，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液體中，使用48小時(shí),背景輸注為2ml/h, 單次沖擊為0.5ml。第24頁(yè)/共44頁(yè)口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（TmaxTmax）為）為靜脈給藥?kù)o脈給藥1min1min起效，起效，5min5min達(dá)到最大作用達(dá)到最大作用血漿蛋白結(jié)合率低，為血漿

9、蛋白結(jié)合率低，為20%20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDsNSAIDs可協(xié)同使用可協(xié)同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%80%。僅有。僅有0.1%0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過腎臟（曲馬多通過腎臟（15%15%）和肝臟（）和肝臟（85%85%）代謝）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率10ml/min6月雙氯芬酸(Diclofenac)1831歲酮

10、洛芬(Ketorolac)1646月塞來昔布(Celexoxib)1.5-31261歲第29頁(yè)/共44頁(yè)nNSAIDS影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。術(shù)后最好不用此類藥物。nNSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合不能與有腎臟毒性的藥物合用。用。nNSAIDS可以使胃激惹和引起胃出

11、血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。n因?yàn)橐驗(yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物藥物，重癥哮喘患兒禁用，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。n動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。n對(duì)于新生兒

12、，對(duì)于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用不推薦使用 第30頁(yè)/共44頁(yè)n解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥n抑制中樞的抑制中樞的COX-3，進(jìn)而抑制，進(jìn)而抑制COX-2n調(diào)節(jié)抑制下行的調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路能通路n抑制中樞抑制中樞NO合成的作用合成的作用n 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血，不與高血 漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用用第31頁(yè)/共44頁(yè)n由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。n輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。n中度疼痛可以與NSAI

13、DS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。n本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。n口服后在30-60分鐘后藥物濃度達(dá)到峰值，n直腸給藥后需經(jīng)過小時(shí)才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。第32頁(yè)/共44頁(yè)體重（體重（kg）單次劑量單次劑量間隔間隔最大日用劑最大日用劑量量5015mg/kg15mg/kg4-6 h4-6 h60 mg/kg60 mg/kg第33頁(yè)/共44頁(yè)第34頁(yè)/共44頁(yè)手術(shù)類別手術(shù)類別手術(shù)類型手術(shù)類型術(shù)后鎮(zhèn)痛方法術(shù)后鎮(zhèn)痛方法耳鼻喉科耳鼻喉科手術(shù)手術(shù)鼓膜切開術(shù)術(shù)前使用NSAIS和對(duì)乙酰氨基酚扁桃體切除術(shù)

14、術(shù)前口服對(duì)乙酰氨基酚，術(shù)中使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后監(jiān)護(hù)下使用嗎啡或者芬太尼，之后規(guī)律使用NSAIDS和對(duì)乙酰氨基酚乳突和中耳手術(shù)耳大神經(jīng)阻滯，對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS類藥物眼科手術(shù)眼科手術(shù)斜視手術(shù)術(shù)中局麻藥物阻滯（對(duì)邊阻滯，或球周阻滯）可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生并提供有效鎮(zhèn)痛玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)NSAIDS類藥物和球周阻滯與阿片藥物相比可以提供相同的鎮(zhèn)痛效果并減少惡心嘔吐的發(fā)生口腔手術(shù)口腔手術(shù)拔牙術(shù)NSAIDS類藥物可以對(duì)拔牙術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛普外科小普外科小手術(shù)手術(shù)開腹疝修補(bǔ)術(shù)局麻藥物傷口浸潤(rùn)，髂腹股溝神經(jīng)阻滯，或者骶管阻滯包皮環(huán)切術(shù)骶管阻滯和陰莖背神經(jīng)阻滯第35頁(yè)/共44頁(yè)泌尿外泌尿外科小手

15、科小手術(shù)術(shù)尿道下裂手術(shù)在骶管阻滯鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上結(jié)合對(duì)乙酰氨基酚規(guī)律給藥等多模式鎮(zhèn)痛睪丸固定術(shù)骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果理想并可以減少術(shù)后阿片類止痛藥物的使用普外科普外科大手術(shù)大手術(shù)腹部外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛:靜脈給予阿片類藥物和使用硬膜外鎮(zhèn)痛,NSAIDS類藥物也經(jīng)常使用開腹闌尾切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)畢傷口周圍浸潤(rùn)局麻藥物是術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的良好方法，PCA技術(shù)聯(lián)合使用NSAIDS類藥物腹腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：腔鏡穿刺通道的局麻藥物浸潤(rùn)，阿片類，NSAIDS類藥物和對(duì)乙酰氨基酚均可減輕術(shù)后疼痛四肢手四肢手術(shù)術(shù)下肢手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前口服對(duì)乙酰氨基酚；術(shù)中術(shù)后區(qū)域阻滯,可以通過留置導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)外周神經(jīng)及硬膜外阻滯上肢手術(shù)術(shù)前臂叢神經(jīng)阻滯為術(shù)中和術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛第36頁(yè)/共44頁(yè)脊柱手術(shù)脊柱手術(shù)脊柱外科矯形手術(shù)術(shù)后3-5天內(nèi)有必要使用中樞鎮(zhèn)痛藥物靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛的技術(shù)需要確定神經(jīng)系統(tǒng)功能正常后才能使用胸心外科胸心