糖尿病急性代謝紊亂綜合征的診治學習教案

1、會計學1糖尿病急性代謝糖尿病急性代謝(dixi)紊亂綜合征的診紊亂綜合征的診治治第一頁，共73頁。第2頁/共73頁第二頁，共73頁。 腦組織腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用（非胰島素依賴性葡萄糖利用(lyng)） 激素激素(j s)反應(yīng)反應(yīng) 胰島素胰島素 胰升糖素、腎上腺胰升糖素、腎上腺素、素、 皮質(zhì)醇、生長激素皮質(zhì)醇、生長激素(j s) 肌肉或脂肪肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解脂肪分解脂肪分解胰腺胰腺細胞細胞細胞細胞肝肝胰升糖素胰升糖素 胰島素胰島素()()王海燕主編王海燕主編. .北京大

2、學醫(yī)學教材北京大學醫(yī)學教材內(nèi)科學內(nèi)科學. .北京大學出版社北京大學出版社.P1108.P1108第3頁/共73頁第三頁，共73頁。第4頁/共73頁第四頁，共73頁。升糖激素和胰島素共同調(diào)節(jié)升糖激素和胰島素共同調(diào)節(jié)(tioji)血糖血糖 正常正常(zhngchng)血糖血糖INSINS的降糖作用的降糖作用(zuyng)(zuyng)升糖激素作用升糖激素作用第5頁/共73頁第五頁，共73頁。嚴重的神經(jīng)嚴重的神經(jīng)(shnjng)(shnjng)缺糖缺糖癥狀癥狀05.04.03.02.01.0血糖濃度血糖濃度 (mmol/L)抑制內(nèi)源性胰抑制內(nèi)源性胰島素分泌島素分泌4.6mmol/L反饋調(diào)節(jié)性反饋調(diào)節(jié)

3、性激素釋放激素釋放高血糖素高血糖素腎上腺素腎上腺素3.8mmol/L出現(xiàn)低血糖癥出現(xiàn)低血糖癥狀狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理神經(jīng)生理功能障礙功能障礙3.0-2.4mmol/L認知功能障礙認知功能障礙2.8mmol/L1.5mmol/L3.0mmol/L廣泛腦電廣泛腦電圖改變圖改變NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care,

4、2005,28(12): 2948-61第6頁/共73頁第六頁，共73頁。腎上腺素增加腎上腺素增加(zngji)交感系統(tǒng)激活交感系統(tǒng)激活癥狀癥狀(zhngzhung)認知損害認知損害腦電圖改變腦電圖改變昏迷昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學，糖尿病學，P697第7頁/共73頁第七頁，共73頁。Joslin,Joslin,糖尿病學，糖尿病學，P695P695第8頁/共73頁第八頁，共73頁。認知損害認知損害昏迷昏迷5.03.01.0mmol/L腎上腺素腎上腺素Joslin,糖尿病學，糖尿病學，P698第9頁/共73頁第九頁，共73頁。第10頁/共73頁第十頁，共73頁。第1

5、1頁/共73頁第十一頁，共73頁。Diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 第12頁/共73頁第十二頁，共73頁?；驙顩r或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252第13頁/共73頁第十三頁，共73頁。胰島素增加胰島素增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少肝糖輸出減少自身免疫機制自身免疫機制其他其他胰島素胰島素( (常見常見) ) 腎上腺素阻滯劑腎上腺素阻滯劑酒精酒精( (常見常見) )肼苯噠嗪肼苯噠嗪磺胺磺胺磺脲類磺脲類( (常見常見) )ACEACE抑制劑抑制劑普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺水楊酸鹽水楊酸鹽雙異丙吡胺雙異丙吡胺

6、雙胍類雙胍類異煙肼異煙肼抗凝劑抗凝劑奎寧奎寧PPARPPAR激動劑激動劑干擾素干擾素 消炎止痛藥消炎止痛藥戊雙脒戊雙脒含巰基藥物含巰基藥物抗精神病藥抗精神病藥羥芐羥麻黃堿羥芐羥麻黃堿酮康唑酮康唑異煙肼異煙肼塞利吉林塞利吉林氯喹氯喹奧曲肽奧曲肽 苯妥英苯妥英JoslinJoslin糖尿病學，糖尿病學，P1195P1195第14頁/共73頁第十四頁，共73頁。腎上腺素能性腎上腺素能性 神經(jīng)低血糖性神經(jīng)低血糖性 其他其他震顫震顫 頭昏眼花頭昏眼花 饑餓饑餓流汗流汗 意識意識(y sh)模糊模糊 虛弱虛弱焦慮焦慮 疲倦疲倦 視物模糊視物模糊 惡心惡心 語言困難語言困難 暖和暖和 注意力不集中注意力不集

7、中 心悸心悸 困倦困倦 顫抖顫抖 神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性 行為性行為性虛弱虛弱 頭痛頭痛戰(zhàn)栗戰(zhàn)栗 好爭辯好爭辯頭昏眼花頭昏眼花 攻擊性攻擊性注意力差注意力差 易激惹易激惹饑餓饑餓 淘氣淘氣(to q)流汗流汗 惡心惡心意識模糊意識模糊 夢魘夢魘視物模糊視物模糊/復視復視 說話含糊不清說話含糊不清 成人急性低血糖癥狀分類成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類 Joslin,糖尿病學，P695-696第15頁/共73頁第十五頁，共73頁。第16頁/共73頁第十六頁，共73頁。Fisman EZ, et al. European Journal

8、 of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.*P0.02 *P0.0001第17頁/共73頁第十七頁，共73頁?？偸录偸录赝葱赝? /心絞痛事件心絞痛事件心電圖異常心電圖異常低血糖低血糖54541010* *6 6* * 有臨床癥狀有臨床癥狀26261010* *4 4* * 無臨床癥狀無臨床癥狀28282 2高血糖高血糖59591 10 0 美國美國1919例例7272小時血糖小時血糖(xutng)(xutng)檢測研究檢測研究Desouza C, et al. Desouza C, et al. Dia

9、betes Care Diabetes Care 26:14851489, 2003.26:14851489, 2003.*P14mmol/L血酮5mmol/L糖尿病酮癥陰離子隙增加CO2結(jié)合率降低PH7.1PH7.1，停止補堿，停止補堿第40頁/共73頁第四十頁，共73頁。第41頁/共73頁第四十一頁，共73頁。糖尿病高血糖高滲狀態(tài)糖尿病高血糖高滲狀態(tài)(zhungti)(zhungti)（Hyperosmolar Hyperglycemic State Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHSHHS）本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而本癥特征為嚴重

10、高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯無明顯(mngxin)(mngxin)的酮癥酸中毒；患者常有意識障的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷礙或昏迷HHSHHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯意識障礙與血漿滲透壓增高明顯(mngxin)(mngxin)相相關(guān)關(guān)劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民(rnmn)軍醫(yī)出版社.P1400 （有效血漿滲透壓（有效血漿滲透壓=2（Na+K)+糖糖(mmol/L)第42頁/共73頁第四十二頁，共73頁。劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民(rnmn)軍醫(yī)出版社.P1400第43頁/共73頁第四十三頁，共73頁。第44頁/共73頁第四十四頁，共73頁。第45

11、頁/共73頁第四十五頁，共73頁。細胞細胞 脫水脫水胰島素不足胰島素不足n 血糖血糖（600mg/dL600mg/dL）多尿、煩渴多尿、煩渴躁動、譫妄、昏迷躁動、譫妄、昏迷第46頁/共73頁第四十六頁，共73頁。第47頁/共73頁第四十七頁，共73頁。n補液途徑：靜脈輸注、口服、胃補液途徑：靜脈輸注、口服、胃管管第48頁/共73頁第四十八頁，共73頁。第49頁/共73頁第四十九頁，共73頁。第50頁/共73頁第五十頁，共73頁。第51頁/共73頁第五十一頁，共73頁。劉新民主編劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第實用內(nèi)分泌學（第3版）版）.人民人民(rnmn)軍醫(yī)出版社軍醫(yī)出版社.P1394第52頁/

12、共73頁第五十二頁，共73頁。劉新民主編.實用(shyng)內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404第53頁/共73頁第五十三頁，共73頁。第54頁/共73頁第五十四頁，共73頁。DKA HHSJoslin 糖尿病學，P924第55頁/共73頁第五十五頁，共73頁。第56頁/共73頁第五十六頁，共73頁。 參數(shù)參數(shù)(cnsh) 正常值正常值 DKA HHS血漿葡萄糖水平血漿葡萄糖水平(mmol/L) 4.2-6.4 14 34 動脈動脈PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清血清CO2水平水平(mmol/L) 22-28 15 15有效血清滲透壓有效血清滲透壓(mmol/kg)

13、275-295 320 320陰離子間隙陰離子間隙(mmol/L) 12 12 變化變化血酮血酮 陰性陰性 中到高中到高 無或微量無或微量尿酮尿酮 陰性陰性 中到高中到高 無或微量無或微量CMAJ. 2003;168(7):859-66(P862) 第57頁/共73頁第五十七頁，共73頁。DKA及及HHS的預防的預防(yfng)Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53第58頁/共73頁第五十八頁，共73頁。第59頁/共73頁第五十九頁，共73頁。劉新民主編.實用(shyng)內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409第60頁/共73頁第六十頁，共73頁。 發(fā)

14、病率、診斷率低，但死亡率極高發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高1. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jan 20;131(3):105-10 2. Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1659-63(P1661) 3.胡紹文，實用(shyng)糖尿病學，人民軍醫(yī)出版社：P245-246第61頁/共73頁第六十一頁，共73頁。劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民(rnmn)軍醫(yī)出版社.P1409第62頁/共73頁第六十二頁，共73頁。劉新民主編(zhbin).實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410第63頁/共73頁第六十三頁，共73頁。

15、糖代謝與乳酸糖代謝與乳酸(r sun)生成生成生糖氨基酸生糖氨基酸葡萄糖葡萄糖甘油甘油(n yu)(n yu)丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸(r sun)三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)乙酰輔酶乙酰輔酶A A2H2H劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶第64頁/共73頁第六十四頁，共73頁。 劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民(rnmn)軍醫(yī)出版社.P1410第65頁/共73頁第六十五頁，共73頁。劉新民主編.實用(shyng)內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411第66頁/共73頁第六十六頁，共73頁。酮味酮味) 正常正常深大深大皮膚皮膚多汗多汗干燥干燥

16、干燥干燥可失水可失水反射反射亢進亢進遲鈍遲鈍亢進或消失亢進或消失遲鈍遲鈍劉新民主編劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第實用內(nèi)分泌學（第3版）版）.人民人民(rnmn)軍醫(yī)出版社軍醫(yī)出版社.P1395饑餓、多汗饑餓、多汗、心悸、乏、心悸、乏力、手抖力、手抖惡心、嘔吐、口惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡癥狀、昏睡神志障礙、躁神志障礙、躁動、抽搐、癱動、抽搐、癱瘓、昏迷瘓、昏迷惡心、氣短、乏惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈力、昏睡、眩暈第67頁/共73頁第六十七頁，共73頁。升高劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民(rnmn)軍醫(yī)出版社.P1395第68頁/共73頁第六十八頁，共73頁。劉新民主編(zhbin).