(完整版)糖尿病病人的護(hù)理教案

1、職業(yè)技術(shù)學(xué)院職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案系（部）系（部）醫(yī)護(hù)系授課專業(yè)授課專業(yè)護(hù)理班級(jí)層次班級(jí)層次授課教師授課教師咼職授課學(xué)期授課學(xué)期20142015 學(xué)年第一學(xué)期職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處制2職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案授課教師授課教師授課時(shí)間授課時(shí)間9 月 1 日9 月 4 日9 月 5 日學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)2授課班級(jí)授課班級(jí)任務(wù)名稱任務(wù)名稱糖尿病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目知識(shí)目標(biāo)標(biāo)1 1、掌握糖尿病的典型表現(xiàn)、糖尿病酮癥酸中毒的概念和護(hù)理措施。2 2、熟悉糖尿病急慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)和治療原則。能力目能力目標(biāo)標(biāo)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)μ悄虿〔∪藢?shí)施整體護(hù)理。素質(zhì)素質(zhì)目標(biāo)目標(biāo)熟練地為糖尿病病人進(jìn)

2、行健康指導(dǎo)。教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)糖尿病的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及治療原則。教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)糖尿病的護(hù)理措施。授課地點(diǎn)授課地點(diǎn)階三、階五、階六。教學(xué)方法教學(xué)方法1.講授。2.啟發(fā)式教學(xué)與案例式教學(xué)相結(jié)合。教學(xué)程序時(shí)間安排教學(xué)程序時(shí)間安排引入：1 分鐘教學(xué)過(guò)程：35 分鐘歸納小結(jié)：2 分鐘學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)：2 分鐘答疑：5 分鐘教學(xué)反思教學(xué)反思老師應(yīng)該成為學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的引導(dǎo)者和組織者。3教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)【導(dǎo)入新課】患者男，6161 歲。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無(wú)力 3 3 年。患者既往體健，食欲好，工作能力強(qiáng)，身居要職,3,3 年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，長(zhǎng)期服用“消渴丸”（每粒含優(yōu)降糖 0.25

3、0.25 毫克），血糖仍不能良好控制?？滔拢嚎诳氏诧嫞秤?，腰膝酸軟無(wú)力，周身疲乏，大便偏干。診查：面色潮紅，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃略膩，脈象細(xì)滑，化驗(yàn)空腹血糖 199mg/d199mg/d1 1,餐后血糖232232mg/dlmg/dl,糖化血血紅蛋白 8.3%8.3%。該病人診斷為糖尿病。請(qǐng)思考：通過(guò)該病例，同學(xué)們能否對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)有初步了解？下一步應(yīng)該如何治療？如何護(hù)理？【講授新課】一、概述一、概述概念概念糖尿病是一個(gè)由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足， 或者伴有靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致血糖增咼，進(jìn)而引起二大物質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝性疾病。分型分型目前分成四大類型，即 1 型糖尿病、2 型糖尿

4、病、其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病，1、1 型糖尿?。═1DM）：有 2 種亞型，即免疫介導(dǎo)和特發(fā)型 DMO1 型糖尿病的病人有胰島 B 細(xì)胞的破壞， 導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，呈酮癥酸中毒傾向，病人需要依賴胰島素治療。2、2 型糖尿?。═2DM）：占據(jù)本病群體之大多數(shù)（95%）,難以精確下定義。2 型糖尿病主要病理生理改變從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，這些病人在疾病的初期甚至終生都不需要依賴胰島素治療；本型可發(fā)生在任何年齡，但多見(jiàn)于成年，因肥胖、肥胖以及缺乏體力活動(dòng)而增咼，遺傳易感性較強(qiáng)；很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒，卻易發(fā)生大血管病變和微血管病變。3、其他特殊

5、類型的糖尿病4、妊娠期糖尿?。℅DM）病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制（一）1 型糖尿病：分 6 個(gè)階段1、第一期一一遺傳學(xué)易感性2、第二期一一啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。43、第三期一一免疫學(xué)異常4、第四期一一進(jìn)行性胰島 B 細(xì)胞功能喪失5、第五期臨床糖尿病6、第六期：在 T1DM 發(fā)病數(shù)年后，多數(shù)患者胰島 B 細(xì)胞完全破壞，胰島素水平較低，失去對(duì)刺激物的反應(yīng)，糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯。（二）2 型糖尿病1、遺傳易感性：T2DM 有較強(qiáng)的遺傳性，它不是一個(gè)單一的疾病， 可由多基因變異引起， 在病因和表現(xiàn)型上均有異質(zhì)性。2、胰島素抵抗和 B 細(xì)胞功能的缺陷3、IGT（糖耐量減低）和 TFG（空

6、腹血糖調(diào)節(jié)受損）4、糖尿病：此期可無(wú)明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)癥狀，或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn)，血糖肯定升高，并達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估1 1、健康史：病人有無(wú)家族史；有無(wú)病毒感染史；了解妊娠次數(shù)，有無(wú)分娩巨大兒史等。2 2、身體狀況（一）代謝紊亂綜合癥本病為慢性進(jìn)行性疾病，早期可無(wú)癥狀。當(dāng)疾病逐漸進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)“三多一少”即多尿、多飲、多食、體重減輕的典型癥狀。常伴有軟弱、乏力、女性外陰瘙癢等現(xiàn)象。1.多尿因血糖升高，大量葡萄糖從腎臟排出致尿滲透壓增高， 阻礙腎小管對(duì)水的重吸收， 大量水分隨糖排出形成多尿。病人排尿次數(shù)和尿量明顯增多，每日尿量可達(dá) 30005000ml，甚至可達(dá)

7、 10000ml。2多飲因多尿丟失大量水分而出現(xiàn)口渴、多飲。3.3.多食因胰島素不足，使體內(nèi)葡萄糖不能充分利用而自尿中丟失。為了補(bǔ)償損失的糖分，維持機(jī)體活動(dòng)，病人多有饑餓感，從而導(dǎo)致食欲亢進(jìn)、易饑多食。4.4. 消瘦病人體內(nèi)葡萄糖不能充分利用，蛋白質(zhì)和脂肪消耗增多，加之失水，引起體重減輕、之力和消瘦。（二）并發(fā)癥1.1. 急性并發(fā)癥酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng) B 氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、B羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。咼血糖咼滲透壓綜合征糖尿病低血糖2.2. 慢性并發(fā)癥1 1、大血管病變：引起冠心病、缺血

8、性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈硬化。 病人表現(xiàn)為心慌、 心前區(qū)疼痛、 浮腫、腰痛等；下肢動(dòng)脈硬化者可有下肢疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛5行，嚴(yán)重供血不足可致肢端壞疽。目前冠心病和腦血管病是糖尿病的主要死因。2 2、微血管病變：微血管指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔直徑在lOOulOOum m以下的毛細(xì)血管及微血管。 主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其典型改變包括微循環(huán)障礙、為血管瘤形成和微血管基底膜增厚。3 3、糖尿病足：WHOWHO 將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不冋程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。足部潰瘍多見(jiàn)，由于皮膚小動(dòng)

9、脈病變使供血不足，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷所致，潰瘍較深，無(wú)痛，不易愈合。糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。3 3、心理- -社會(huì)狀況：焦慮、恐懼、抑郁；評(píng)估家庭對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)病人的支持情況等。4 4、輔助檢查尿糖測(cè)定；血糖測(cè)定；胰島素、C C 肽釋放試驗(yàn)；糖化血紅蛋白測(cè)定5 5、診斷要點(diǎn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；空腹血漿葡萄糖；葡萄糖負(fù)荷后 2 2 小時(shí)血糖。6 6、治療原則及主要措施目前強(qiáng)調(diào)糖尿病應(yīng)堅(jiān)持早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療方法個(gè)體化的原則。通過(guò)控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法、使用降糖藥物和胰島素，達(dá)到控制高血糖、糾正代謝紊亂、消除糖尿病癥狀、防止和延緩并發(fā)癥發(fā)生的目的。（一）糖尿病健康教育（二）控制飲食

10、：主食提倡用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。（三）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（四）自我監(jiān)測(cè)血糖（五）用藥治療1 1口服降糖藥（1 1）磺脲類主要作用機(jī)制是刺激胰島素分泌，也可通過(guò)生長(zhǎng)抑制素抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖，適用于有一定胰島功能、經(jīng)飲食控制效果不滿意的 2 2 型糖尿病。（2 2） 雙胍類其作用機(jī)制可能為促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。（3 3）a 匍萄糖苷酶抑制劑（AGIAGI）：常用的藥物有阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣）。（4 4）胰島素增敏劑

11、：本類為噻唑烷二酮（TZDTZD）,也稱格列酮類藥物，主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。62.2. 胰島素胰島素的應(yīng)用，了解其適應(yīng)癥及各種胰島素的作用。3.3. 胰腺和胰島移植：成功的胰腺或胰島移植可以糾正代謝異常，并渴望防止糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。胰腺移植因其復(fù)雜的外分泌處理和嚴(yán)重的并發(fā)癥而受到限制，尚處在臨床實(shí)驗(yàn)階段。4.4. 糖尿病合并妊娠的治療：飲食治療原則同非妊娠者。整個(gè)妊娠期間監(jiān)測(cè)血糖水平、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。單純飲食控制不佳者應(yīng)采用短效和中效胰島素，忌用口服降糖藥。由于紉 3636 周前早產(chǎn)嬰死亡率咼，3838 周后胎兒宮內(nèi)死亡率增咼，因此，妊娠 323

12、23636 周宜住院治療直至分娩,必要時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。產(chǎn)后注意新生兒低血糖癥的預(yù)防和處理。5 5糖尿病酮癥賽中毒的治療(1) 輸液(2) 胰島素治療通常采用小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。(3) 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)(4) 防治誘因和處理并發(fā)癥6 6高滲性非酮癥糖尿病昏迷：治療上大致與酮癥酸中毒相似。三、護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷1 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2 2有感染的危險(xiǎn)：與血糖增咼、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。3.3. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4.4. 潛

13、在并發(fā)癥：(1) 酮癥酸中毒與代謝紊亂，酮體在體內(nèi)堆積有關(guān)。(2) 低血糖與胰島素使用不當(dāng)，飲食不當(dāng)有關(guān)。(3) 糖尿病足與足部缺血性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理目標(biāo)1 1 病人體重恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，血糖、血脂維持理想水平。2 2 病人能夠采取有效措施預(yù)防感染的發(fā)生。3.3.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。五、護(hù)理措施五、護(hù)理措施(一)控制飲食1.1. 每日熱量計(jì)算病人的性別、年齡、身高查表或計(jì)算理想體重，然后參照理想體重和活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日所需總熱量。2.2. 蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分配飲食中蛋白質(zhì)含量成人按每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重 0.80.81.2g

14、1.2g 計(jì)算，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或有慢性消耗性疾病者可增至每日每公斤體重 1.21.271.5g1.5g，脂肪每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重按 0.60.61 1.0g.0g 計(jì)算，其余為碳水化合物。按上述計(jì)算蛋白質(zhì)量約占總熱量 12%12%15%15%，脂肪約占 30%30%，碳水化合物約占 50%50%60%60%。3 3.三餐分配：按食物成分表將上述熱量折算為食譜，三餐分配一般為 1/51/5,2/52/5,2/52/5 或 1/31/3,1/31/3,1/31/3。三餐飲食內(nèi)容要搭配均勻， 每餐均有碳水化合物、 脂肪和蛋白質(zhì)， 且要定時(shí)定量，這樣有利用減緩匍萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。

15、按此食譜食用 2 23 3 周， 血糖可下降， 如血糖控制不理想應(yīng)作必要的調(diào)整。4 4糖尿病病人飲食注意事項(xiàng)：(1) 嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食。(2) 控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量。(3) 嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等。(4) 病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充適量食物，防止低血糖。(5) 保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。(6) 每周定期測(cè)量體重一次，衣服重量要相冋，且用冋一磅秤。(二) 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1.1. 鍛煉方式步行、慢跑、騎自行車、健身操、太極拳、游泳及家務(wù)勞動(dòng)等需氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)糖尿病病人均適合。2.2. 注意事項(xiàng)低血糖、酮癥、誘發(fā)性心血管意外或運(yùn)動(dòng)系

16、統(tǒng)損傷等是其副作用。為了防止上述副作用的出現(xiàn)。(三) 病情觀察監(jiān)測(cè)血糖；檢測(cè)低血糖反應(yīng)；檢測(cè)急性并發(fā)癥等。(四) 用藥護(hù)理1.1. 口服降糖藥護(hù)理(1) 磺脲類藥物的主要副作用是低血糖反應(yīng)，同時(shí)還有不同程度的胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、膽汁淤積性黃疸、肝功損害、再生障礙性貧血、容血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少等。(2)雙胍類藥物的主要不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。(3) a 葡萄糖苷酶抑制劑：常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉，經(jīng)治療一段時(shí)間后可減輕。單用本藥不

17、引起低血糖，但如與磺脲類或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無(wú)效。此藥在腸道吸收甚微，故無(wú)全身不良反應(yīng)，但對(duì)肝、腎功能不良者應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸道功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。2.2. 胰島素(五) 并發(fā)癥的護(hù)理(1 1)低血糖護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：低血糖發(fā)生時(shí)病人常有饑餓感，伴軟弱無(wú)力、8出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。睡眠中發(fā)生可突然覺(jué)醒，皮膚潮濕多汗，部分病人有饑餓感。低血糖緊急護(hù)理措施包括：進(jìn)食含糖的食物；靜脈推注 50%50%葡萄糖 404060ml60ml 疋緊急處理低血糖取常用和有效的方法；胰高血糖素 1mg1mg 肌注，適用于一時(shí)難以建立靜脈通道的院外急救

18、或病人自救。（2 2）糖尿病足護(hù)理1.1.觀察與檢查：觀察足部顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)。足部有無(wú)病變：如雞眼、甲溝炎、甲癬、水泡等。2.2. 促進(jìn)肢體血液循環(huán)3.3. 保護(hù)足部4.4. 預(yù)防足部外傷：不能赤腳走路，手足冰冷需使用熱水袋或用熱水清洗時(shí)，應(yīng)注意防止?fàn)C傷。（六）糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：生命體征、意識(shí)、瞳孔，記液體出入量。癥狀體征觀察：口渴、呼吸深快有蘭平果味等。檢測(cè)尿糖、血糖、酮體的變化。酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施（七）心理護(hù)理（八）健康指導(dǎo)1.1. 加強(qiáng)糖尿病的健康教育2.2. 預(yù)防感染：生活規(guī)律，戒煙酒，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。3.3. 指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)并發(fā)癥先兆：如糖尿病酮癥酸中毒的誘因及提示酮癥酸中毒的先兆癥狀，及時(shí)