《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》20150623(對定點醫(yī)療機構)概述綜述

1、廣州市社會醫(yī)療保廣州市社會醫(yī)療保險辦法險辦法解讀解讀2015年6月24日廣州市社會醫(yī)療保險辦法（以下簡稱辦法）解讀概況辦法辦法的主要內容的主要內容2辦法辦法的的調整內容調整內容3 3辦法辦法的制定背景及原則的制定背景及原則3 1對定點醫(yī)療機構的指引對定點醫(yī)療機構的指引4一、制定辦法的背景（以下簡稱醫(yī)保條例）一、制定辦法的背景 為了保障制度的順利實施，醫(yī)保條例規(guī)定市政府應當制定社會醫(yī)療保險的實施辦法。 我市經過13年的醫(yī)療保險制度改革實踐，有關政策和辦法已基本成熟，但現行醫(yī)療保險的規(guī)范性文件的種類、數量較多，且比較分散，有必要對現行醫(yī)療保險政策規(guī)定進行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善。一、制定辦法的背景辦法制

2、定的總體原則一是按照辦法內容與社會保險法、醫(yī)保條例等上位法的規(guī)定不沖突、內容不重復的原則，對醫(yī)保條例相關章節(jié)和條款的內容進行細化的規(guī)定。二是對現行醫(yī)保政策規(guī)定進行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善，將行之有效的、長期穩(wěn)定的政策辦法在辦法中予以明確和固化。 辦法將現行的多個主要政府規(guī)章、規(guī)范性文件的內容進行了整合和完善，并將其他規(guī)范性文件中涉及參保人員待遇的規(guī)定或者有效穩(wěn)定的管理辦法予以明確和固化：1.廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（穗府令2012第80號）2.廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險試行辦法（穗府辦201134號）3.廣州市補充醫(yī)療保險暫行辦法（穗府辦201145號）一、制定辦法的背景城鎮(zhèn)職工基

3、本醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（保險試行辦法（80號令）號令）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險試行辦法基本醫(yī)療保險試行辦法（34號文）號文）補充醫(yī)療保險暫行辦法補充醫(yī)療保險暫行辦法（45號文）號文）其他規(guī)范性文件其他規(guī)范性文件一、制定辦法的背景具體內容解讀之一具體內容解讀之二辦法第二十五條對原廣州市補充醫(yī)療保險暫行辦法（穗府辦201145號）主要內容進行了固化，將不再另行制定補充醫(yī)療保險辦法。具體內容解讀之三辦法制定的總體原則 辦法辦法根據根據醫(yī)保條例醫(yī)保條例將社會醫(yī)療保險分為將社會醫(yī)療保險分為職工社職工社會醫(yī)療保險會醫(yī)療保險和和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險兩類進行

4、規(guī)范，確立了兩類進行規(guī)范，確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架：新的醫(yī)保多層次制度體系框架：辦法制定的總體原則辦法對城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險內容僅作 原則性規(guī)定2014年8月印發(fā)了廣州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng) 居民社會醫(yī)療保險試行辦法的通知（穗府辦201447號） 從2015年1月1日才開始實施城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，實現 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度的整合。整合后的政策還需要一定時間的運行來檢驗和不斷完善，在城鄉(xiāng) 居民社會醫(yī)療保險制度未成熟前，不宜在政府規(guī)章中作具體規(guī)定二、辦法的主要內容六章六章7070條條第四章：社會醫(yī)療保險管理 第一章：總則第五章：社會醫(yī)療保險基金

5、第六章：附則 第二章：社會醫(yī)療保險待遇 第三章：社會醫(yī)療保險費征繳 章節(jié)項目內容第一章總則辦法的適用范圍、制度框架及相關部門職責第二章社會醫(yī)療保險待遇醫(yī)保待遇的范圍、基金支付范圍、職工醫(yī)保待遇、職工大病補助待遇、職工補充醫(yī)保待遇等內容第三章社會醫(yī)療保險費征繳用人單位和參保人員的參保登記、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保登記、繳費基數與標準、保費征收、欠費補繳、社會申辦退休人員政府資助、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等內容第四章社會醫(yī)療保險管理經辦機構職責、用人單位和個人義務、定點醫(yī)藥機構資格條件和考核、就醫(yī)管理、費用結算等內容第五章社會醫(yī)療保險基金社會醫(yī)療保險基金的構成、基金預算及會計核算、社會誠信管理等內容第六章附則

6、名詞解釋、單位補充保險、外國人參保和待遇等內容二、辦法的主要內容序號條目數具體條款第二章（共14條）社會醫(yī)療保險待遇第八至十二、十四、十八至二十五條第四章（共12條）社會醫(yī)療保險管理第四十五至五十六、五十八條第五章（共1條）社會醫(yī)療保險基金第六十五條具體內容解讀之四涉及定點醫(yī)療機構的相關條款共計二十七條涉及定點醫(yī)療機構的相關條款共計二十七條序號條款調整的具體內容1第三條取消靈活就業(yè)人員醫(yī)保險種，補充醫(yī)療保險政策整合至新辦法中，廢止靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法（穗府辦201134號）、補充醫(yī)療保險辦法（穗府辦201145號）。2第十二條不再執(zhí)行穗人社工作會紀201375號中的“在本市按月領取失業(yè)保險金的

7、失業(yè)人員，從參加職工醫(yī)保并由失業(yè)保險金資助繳費的次月開始享受相應的職工醫(yī)保待遇”3第十三條將原來從個人帳戶中劃入1個點至普通門診統(tǒng)籌金修改為直接降低個人帳戶劃入比例。4第十五條新增規(guī)定繼承人在參保人員死亡之日起2年內沒有申領的，個人賬戶余額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。5第十七條1、明確享受退休人員職工醫(yī)保待遇需經社會保險經辦機構核準；2、規(guī)定退休延繳人員享受在職待遇；3、原按月繳納過渡金的退休人員，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策按月繳納過渡金（或申請一次性繳納過渡金），享受退休待遇；4、原已核定過渡金但未繳納的，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策繳納過渡金，如跨社保年度的需重新核定過渡金。6第二十三條將

8、普通門診費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計。7第二十四條將普通門診費用納入重大疾病醫(yī)療補助支付范圍，同時動態(tài)調整重大疾病醫(yī)療補助年度最高支付限額。三、辦法調整的主要內容序號條款調整的具體內容8第三十一條規(guī)定已參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的人員，7月至9月辦理險種變更，期間未辦理變更前可以繼續(xù)繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費，按規(guī)定享受原靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇。對于未辦理變更手續(xù)的，10月份統(tǒng)一變更為參加職工醫(yī)保。9第三十四條將靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費基數降低至社平工資的60%，同時新增規(guī)定退休延繳人員繳費基數。10第三十五條明確退休延繳人員的繳費比例。11第三十六條明確了用人單位不按規(guī)定為職工參保的補繳規(guī)定及

9、補繳費用的利息計算標準，并規(guī)定了參保人員個人不按時繳納職工醫(yī)保費的，不予補繳。12第四十七條規(guī)定了定點藥店設置醫(yī)保專用收費系統(tǒng)的整改時限，對于定點藥店逾期未設置醫(yī)保專用收費系統(tǒng)的，解除服務協議。13第六十六條規(guī)定了超限額標準費用不納入基本醫(yī)療費用。超限額標準費用應包括床位費超限額標準費用、指定材料超限額標準費用、指定檢查或治療超限額標準費用、普通門診超月度或年度支付限額標準費用、指定病種或項目超月度支付限額標準費用。三、辦法調整的主要內容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。（二）動態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補助最高支付 限額。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費基數。（四）取消了過渡性基本醫(yī)

10、療保險金政策。 （五）加大了對個人賬戶資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān) 管力度。（六）加強對定點醫(yī)藥機構監(jiān)管。三、辦法調整主要內容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。 取消了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)保； 納入職工社會醫(yī)療保險三、辦法調整主要內容參保險種參保險種繳費率繳費率繳費繳費基數基數繳費繳費金額金額劃入個人劃入個人賬戶比例賬戶比例個人實際個人實際負擔負擔（元（元/ /月）月）原靈活就業(yè)人員4%6187247.480%247.48職工醫(yī)療保險10%3712.2371.222%（不滿35周歲）296.983%（35-45周歲）259.853.8%（45周歲至退休前）230.16具體情況具體情況攜帶資料攜帶

11、資料辦理地點及業(yè)務辦理地點及業(yè)務7月1日起要求變更職工醫(yī)保戶口本和身份證原件及復印件 到主管地稅部門辦稅服務廳辦理變更手續(xù)。7月1日起要求變更城鄉(xiāng)居民醫(yī)保戶口本和身份證原件及復印件 先到辦稅服務廳辦理停保手續(xù)，再到本人戶籍所在地或本市居住地街鎮(zhèn)公共服務機構按照年度中途參保方式辦理2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，并自參保繳費次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（至2015年12月31日止），同時由于2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保費征收工作將自2015年9月起開展，如參保人需參加2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的請一并于帳號中備足兩個年度的繳費費用（2015年度152元，2016年度167元）。7-9月未辦理變更

12、的，可繼續(xù)繳納地稅部門從10月起為其統(tǒng)一變更靈活就業(yè)人員變更險種辦理指引（二）動態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補助最高支付限額。 年度最高支付限額從15萬元調整為上年度本市在崗職工年 平均工資的3倍。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費基數。 從上年度本市在崗職工月平均工資的100%降低至60% 2015職工醫(yī)保年度： 6187*60%*10%=371.22三、辦法調整主要內容（四）取消了過渡性基本醫(yī)療保險金政策。 以個人名義自行到地稅部門辦理延繳手續(xù)，享受在職待遇； 6月份前往地稅部門前臺申辦繳納過渡金的，仍可按老人老 辦法繳納過渡金。 三、辦法調整主要內容繳費方式繳費方式基數基數費率費率享受醫(yī)保

13、享受醫(yī)保待遇待遇延繳上年度本市在崗職工月平均工資60%10%在職原過渡金上年度本市在崗職工月平均工資100%7.5%退休三、辦法調整主要內容符合延繳的四類人員：符合延繳的四類人員：備注：備注：本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，可以本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，可以 參加城鄉(xiāng)參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。居民社會醫(yī)療保險。（五）加大了對個人賬戶資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān) 管力度。三、辦法調整主要內容（六）加強對定點醫(yī)藥機構監(jiān)管 從提高定點醫(yī)藥機構違法成本、加大處罰力度、加強信息化管理 等幾個方面加大對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管力度。三、辦法調整主要內容四、定點醫(yī)療機構指引

14、（一）醫(yī)院內部做好對辦法的宣傳、培訓 組織經辦人員及醫(yī)務人員學習辦法的相關內容和具體規(guī)定，認真貫徹落實。（二）大力向就醫(yī)的本市參保人員宣傳 利用服務窗口、宣傳欄、醫(yī)院網站、微信微博等 各種宣傳媒介，向參保人大力宣傳。（三）做好業(yè)務操作相關調整1 1、職工職工普通門診費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額進行累計普通門診費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額進行累計 （1）將統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計。即納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額累計的包括參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用。 （2）2015社保年度職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断?/p>

15、額為445470元。四、定點醫(yī)療機構指引2 2、職工重大疾病醫(yī)療補助金支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用范、職工重大疾病醫(yī)療補助金支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用范圍及最高限額有所調整圍及最高限額有所調整 （1）普通門診醫(yī)療費用納入職工重大疾病醫(yī)療補助基金支付范圍，具體支付比例、規(guī)則不變。 （2）在一個職工醫(yī)保年度內，職工重大疾病醫(yī)療補助基金累計支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用的最高限額調整為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。2015社保年度的標準為222735元。 四、定點醫(yī)療機構指引3 3、關于參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量、關于參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量 根據衛(wèi)生行政部門制定的處方管理規(guī)

16、定，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明確的慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。四、定點醫(yī)療機構指引4 4、關于超限額費用、關于超限額費用辦法中第六十六條關于超限額標準費用：床位費超限額標準費用；指定材料超限額標準費用；檢驗檢查或治療超限額標準費用；普通門診超月度或年度支付限額標準費用；指定病種或項目超支付限額標準費用。四、定點醫(yī)療機構指引5 5、關于職工普通門診選點、關于職工普通門診選點 經市人社局同意，自2016年起將社會保險定點醫(yī)藥機構服務協議周期調整為自然年度，同時將2015年7月1日12月31日設為2015年過渡期，并簽訂2015年過渡期社會保險定點醫(yī)療機構補充協議。在過渡期及新協議年度內，職工參保人在原選定定點醫(yī)療機構發(fā)生普通門診費用的，則計為自動續(xù)點；職工參保人如需變更選定定點醫(yī)療機構，可于2015年7月1日后更改，有效期至12月31日止；2016年