彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation本章內(nèi)容本章內(nèi)容1、概念、概念2、原因和機(jī)理、原因和機(jī)理3、經(jīng)過、經(jīng)過4、后果、后果 一、一、DIC的概念的概念 由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激凝血因子和血小板被激活活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的形成廣泛的微血栓微血栓。微血栓形成中消耗了大量。微血栓形成中消耗了大量凝血因凝血因子子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯

2、的顯的出血、休克、器官功能障礙出血、休克、器官功能障礙和和溶血性貧血溶血性貧血等臨床等臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)。二、二、DIC的原因和機(jī)理的原因和機(jī)理1、病因、病因 1.1 組織損傷組織損傷 1.2 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 1.3 血細(xì)胞大量破壞血細(xì)胞大量破壞 1.4 促凝物質(zhì)進(jìn)入促凝物質(zhì)進(jìn)入XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIX

3、aVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)1.11.1、組織損傷組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)，激活外源性凝血系統(tǒng)Tissue Factor組 織含 量 （/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000不同組織中組織因子的含量不同組織中組織因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)1.21.2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷n膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；n釋放組織因子

4、，激活外源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；n激活血小板激活血小板n損傷的損傷的EC抗凝功能障礙抗凝功能障礙 a 膠膠 原原固相激活固相激活 （內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DICDIC？感染、內(nèi)毒素血感染、內(nèi)毒素血癥、癥、Ag-AbAg-Ab復(fù)合復(fù)合物、持續(xù)缺血缺物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和釋放反聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。應(yīng)加劇。單核巨噬細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、PMNPMN和和( (或或)T)T淋淋巴細(xì)胞巴細(xì)胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIF

5、N、PAFPAF、補(bǔ)、補(bǔ)體成分體成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2膠原膠原暴露暴露蛋白蛋白C C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纖溶刺激纖溶酶原激活酶原激活物的釋放物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血酶阻礙凝血因子阻礙凝血因子與血小板磷脂與血小板磷脂的結(jié)合的結(jié)合滅活某些凝血滅活某些凝血因子因子PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原纖維蛋白原Or vWF粘粘附附層粘連蛋白層粘連蛋白纖維粘連蛋

6、白纖維粘連蛋白膠原膠原內(nèi)皮下組織內(nèi)皮下組織vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制血小板粘附、聚集的分子機(jī)制血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放在在ADP作用下，血小板變形作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板微血栓內(nèi)的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性

7、凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)1.31.3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放粘附、聚集和釋放釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子誘導(dǎo)表達(dá)組織因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)1.41.4、促凝物質(zhì)入血、促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶2、誘發(fā)因素、

8、誘發(fā)因素n單核吞噬細(xì)胞功能受損單核吞噬細(xì)胞功能受損n嚴(yán)重肝功能疾病嚴(yán)重肝功能疾病 n血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)n微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙n機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低2.1、單核吞噬細(xì)胞功能受損、單核吞噬細(xì)胞功能受損q清除促凝物質(zhì)清除促凝物質(zhì)q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、白、纖維蛋白單體、FDPFDP和紅、白細(xì)胞和紅、白細(xì)胞碎片等。碎片等。見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病2.2、嚴(yán)重肝功能疾病、嚴(yán)重肝功能疾病q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，在肝臟產(chǎn)生和

9、滅活，嚴(yán)重肝病患者，維持嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。2.3、血液高凝狀態(tài)、血液高凝狀態(tài)q原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性見于遺傳性ATAT、PCPC缺乏癥等；缺乏癥等；q繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。見于惡性腫瘤、白血病等。q妊娠后期妊娠后期生理性高凝狀態(tài)。生理性高凝狀態(tài)。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧是嚴(yán)重缺氧( (如循環(huán)功能障礙如循環(huán)功能障礙) )時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因

10、。2.4、微循環(huán)障礙、微循環(huán)障礙微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯，紅粘度增高，血流淤滯，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，嚴(yán)重缺氧、酸中毒和集，嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使炎癥介質(zhì)作用下使EC受損受損均有利于均有利于DIC的發(fā)生。的發(fā)生。2.5、纖溶系統(tǒng)功能降低、纖溶系統(tǒng)功能降低q妊娠后期妊娠后期糖尿病糖尿病q臨床上不恰當(dāng)?shù)嘏R床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑使用纖溶功能抑制藥物制藥物三、經(jīng)過三、經(jīng)過 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血、凝血、纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng) 激活，激活， 凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 纖溶系

11、統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 凝血因子和血凝血因子和血 小板消耗；小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生活，纖溶酶大量生成；成；FDPFDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；血液凝血液凝固性固性 升高升高降低降低降低降低四、后果四、后果n出血出血n栓塞栓塞n休克休克n貧血貧血1、 出血出血n廣泛、多個部位出血，不廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；能用原發(fā)疾病解釋；n常伴有常伴有DICDIC的其它臨床表現(xiàn)，的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；如休克等；n常規(guī)的止血藥無效。常規(guī)的止血藥無效。DICDIC出血的發(fā)生機(jī)制出血的發(fā)生機(jī)制 致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血血小板、凝血因子消耗因子消耗 激活

12、凝血激活凝血出血出血 纖溶激活纖溶激活 纖溶酶纖溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 2、栓塞、栓塞n 微血栓微血栓形成！形成！n累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)心肌心肌肝肝肺肺腎臟腎臟腦腦3、休克、休克n回心血量減少回心血量減少n心輸出量降低心輸出量降低n外周血管阻力外周血管阻力降低降低DIC微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足休休 克克出血出血血量減少血量減少凝血酶增多凝血酶增多繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成靜脈回流減少靜脈回流減少心輸出量減少心輸出量減少纖維蛋白纖維蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收縮小血管收縮血流減少血流減少纖溶酶增

13、多纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血瘀血激肽釋放酶增多激肽釋放酶增多激肽增多激肽增多血漿滲出血漿滲出4、(微血管病性溶血性微血管病性溶血性)貧血貧血nmicroangiopathicmicroangiopathic hemolytic anemia hemolytic anemian除具備除具備溶血性貧血溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyteschistocyte），其外形），其外形呈盔呈盔甲形、星形、新月形甲形、星形

14、、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血，稱微血管病性溶血性貧血。高，易發(fā)生溶血，稱微血管病性溶血性貧血。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制RBCRBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左 20002000，右，右 52005200） DIC血像血像 （裂體細(xì)胞）（裂體細(xì)胞）五、防治原則五、防治原則1、消除病因，治療原發(fā)病消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4、重建凝血和纖溶、重建凝血和纖溶 間的動態(tài)平衡間的動態(tài)平衡微血栓微血栓1、透明血栓透明血栓2、血小板血栓、血小板血栓3

15、、混合血栓、混合血栓血液凝固血液凝固n一系列凝血因子相繼酶解激活的過程一系列凝血因子相繼酶解激活的過程n凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成n瀑布效應(yīng)瀑布效應(yīng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制n細(xì)胞抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞肝細(xì)胞n體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)抗凝血酶抗凝血酶(AT ) (AT ) 肝素肝素蛋白蛋白C C系統(tǒng)（系統(tǒng)（PCPC）纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)XIIaXIIa、激肽釋放酶、激肽

16、釋放酶tPAtPA、uPAuPA纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）纖維蛋白降纖維蛋白降解產(chǎn)物解產(chǎn)物（FDPFDP）纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶各種組織各種組織 ECEC腎臟腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)n凝血凝血/抗凝功能異?？鼓δ墚惓低低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解白溶解n血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜n血友病血友病n 凝血凝血- -抗凝失衡抗凝失衡nDICDIC感染性疾病感染性疾病n細(xì)菌感染、敗血癥細(xì)菌感染、敗血癥n病毒性肝炎病毒性肝炎n流行性出血熱流行性出血熱n病毒性心肌炎病毒性心肌炎腫瘤性疾病腫瘤性疾病n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌n