阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用回顧

1、阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用回顧L.CN.MKT.GM.01.2016.4377目錄 心血管病一級(jí)預(yù)防阿司匹林應(yīng)用回顧 多項(xiàng)指南推薦阿司匹林用于心血管高危人群的一級(jí)預(yù)防 新證據(jù)肯定阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的地位 阿司匹林的安全性及規(guī)范應(yīng)用堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)阿司匹林一級(jí)預(yù)防循證之旅N Engl J Med 1989;321:18258Lancet 1998;351:175562首次心肌梗死下降44%缺血性心臟病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet 1998;351:23341Lancet 2001;357:8995

2、N Engl J Med 2005;352:12933041989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med 1989,321:129-35首次心肌梗死 44P10%(大部分男性50歲或女性60歲合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素*的糖尿病患者使用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防根據(jù)個(gè)體臨床情況進(jìn)行判斷，可考慮使用小劑量阿司匹林中危高危Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57. 2015ADA糖尿病指南推薦：2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南*危險(xiǎn)因素指心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿中國(guó)2型糖尿病指南2013推薦：大部分50歲的男性或6

3、0歲的女性合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素*者，推薦使用小劑量阿司匹林具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年（即男性50歲或女性50歲或女性60歲），可考慮使用小劑量阿司匹林CVD ，Cardiovascular disease ：心血管病；ADA， American Diabetes Association,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2015年綜述：肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位Curr Cardiol Rep. 2015 Mar;17(3):566.阿司匹林一級(jí)預(yù)防應(yīng)用流程圖：患者：糖尿病既往無(wú)CV事件10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10%處方阿司匹林處方阿司匹林10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5%不處方阿司匹林不處方阿司匹林1

4、0年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5%-10%風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：基于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，對(duì)于存在高動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者應(yīng)給予阿司匹林2015阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的專家建議發(fā)布2015年9月，發(fā)表于臨床心血管病雜志中國(guó)心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）制定 目的：匯集心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科等多學(xué)科專家，共同討論阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管病的熱點(diǎn)問(wèn)題作者：廖玉華 楊天倫 高傳玉 郭濤 徐新娟 周曉芳 劉勁松 文重遠(yuǎn) 鄭強(qiáng)蓀臨床心血管病雜志,2015,31:919-921目錄 心血管病一級(jí)預(yù)防阿司匹林應(yīng)用回顧 多項(xiàng)指南推薦阿司匹林用于心血管高危人群的一級(jí)預(yù)防 新證據(jù)

5、肯定阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的地位 阿司匹林的安全性及規(guī)范應(yīng)用2016ADA糖尿病指南繼續(xù)推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%患者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S71對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但出血風(fēng)險(xiǎn)不增加的1型或2型糖尿病患者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%），應(yīng)考慮使用阿司匹林（75-162 mg/d）作為一級(jí)預(yù)防策略。Standards of Medical Care in Diabetes201610年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%人群：包括大部分年齡50歲伴有至少1項(xiàng)主要心血管危險(xiǎn)因素（早發(fā)心動(dòng)脈硬化性血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?016ADA糖

6、尿病指南擴(kuò)大了阿司匹林一級(jí)預(yù)防適宜人群范圍ADA新指南在肯定阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的同時(shí)擴(kuò)大了其適用人群范圍，上版指南中接受阿司匹林治療的年齡界限為男性50歲、女性60歲，而本次指南中男女年齡界限統(tǒng)一定為50歲Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S572016ADA指南50歲2015ADA指南男50歲，女60歲Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S719項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)分析：阿司匹林可使非致命性MI/冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低20%20%/pubmed/26491760RR, 0.80,

7、95% CI, 0.72-0.887項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示：使用小劑量（100mg）阿司匹林可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)15%/pubmed/264917607項(xiàng)研究中阿司匹林的使用劑量為100mg每日一次或隔日一次，對(duì)這些研究中的總體卒中預(yù)后進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，使用低劑量阿司匹林（100mg）可使總體卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%。對(duì)于10年CVD風(fēng)險(xiǎn)10%的50-69歲人群USPSTF支持阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防對(duì)于60-69歲、10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)10%的人群，服用阿司匹林可以得到一個(gè)較小的凈獲益，使用時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體情況，USPSTF給出了“C”級(jí)推薦。而對(duì)于年齡50

8、歲或69歲的人群，USPSTF認(rèn)為目前證據(jù)還不足以做出推薦。建議聲明草案，推薦低劑量阿司匹林用于50-59歲人群的心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。這一建議潛在的條件包括：10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)10%，出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加，患者愿意服用低劑量阿司匹林至少10年且預(yù)期壽命大于10年/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer中國(guó)心血管預(yù)防指南更新工作正在進(jìn)行中第一版中國(guó)心血管病預(yù)防

9、指南于2011年1月發(fā)表在中華心血管病雜志，至今已差不多5年時(shí)間，目前相關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員正在進(jìn)行指南的更新工作，預(yù)計(jì)2016年將會(huì)發(fā)布更新稿。阿司匹林的新征途作為解熱鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林抗血小板作用的發(fā)現(xiàn)開(kāi)始了防治心腦血管疾病之旅阿司匹林的誕生阿司匹林被證實(shí)在CVD二級(jí)預(yù)防中獲益阿司匹林被證實(shí)在CVD一級(jí)預(yù)防中獲益阿司匹林新領(lǐng)域的拓展成為CVD二級(jí)預(yù)防的基石新里程碑，開(kāi)始用于預(yù)防首次心梗發(fā)生目錄 心血管病一級(jí)預(yù)防阿司匹林應(yīng)用回顧 多項(xiàng)指南推薦阿司匹林用于心血管高危人群的一級(jí)預(yù)防 新證據(jù)肯定阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的地位 阿司匹林的安全性及規(guī)范應(yīng)用共識(shí)建議抗血小板治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)防性用藥評(píng)估抗

10、血小板治療的適應(yīng)證評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（符合下列 1項(xiàng)）：消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性則給予治療下列2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RAHp：幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑； H2RA： H2受體拮抗劑是否中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低 The American Journal of Medicine .2006;119:624-638.22項(xiàng)阿司匹林vs.安慰劑的研究0.13%0.12%0.03%0.00%0.05%0.10%0.1

11、5%0.20%阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血薈萃分析出血率識(shí)別易發(fā)生消化道損傷的人群消化道出血/潰瘍病史 65歲以上 聯(lián)合使用NSAIDs /糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用抗血小板 或抗凝藥 有消化不良或有胃食管反流癥狀HP感染、吸煙、飲酒等 中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.多重策略可降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根除幽門螺桿菌，質(zhì)子泵抑制劑，和個(gè)人出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以降低胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)胃腸保護(hù)藥物可有效減少阿司匹林引起的潛在的胃腸道副作用中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270大多數(shù)指南推薦使用小劑量阿司匹林（ 75-150mg/d ）2013抗血

12、小板治療中國(guó)專家共識(shí)中華心血管病雜志,2013,41(3):183-194未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者發(fā)病后盡早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-100mg/d優(yōu)于無(wú)抗血小板治療（1A）2012ACCP9CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S最佳劑量選擇阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低結(jié)果顯示，阿司匹林腸溶片胃腸道不良反應(yīng)（主要是上腹不適，惡心納差）發(fā)生率明顯低于普通阿司匹林臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林組：1003

13、00 mgd，1次d，口服36個(gè)月；阿司匹林腸溶片組：80300 mgd，1次d，口服36個(gè)月；最佳劑型選擇*胃腸道不良反應(yīng)：上腹不適、腹脹、反酸、噯氣等納入404例近3年服用阿司匹林腸溶片（100mg,1次/d）3個(gè)月、年齡65歲的老年患者，按服用藥物不同分為拜耳公司阿司匹林腸溶片組232例和普通阿司匹林腸溶片組172例。結(jié)果顯示，拜耳公司阿司匹林腸溶片對(duì)老年人上消化道影響明顯低于普通阿司匹林腸溶片。中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):55-57較國(guó)產(chǎn)阿司匹林腸溶片，拜耳公司阿司匹林腸溶片對(duì)老年人上消化道黏膜的影響顯著降低P0.01最佳劑型選擇阿司匹林腸溶片服藥時(shí)間選擇的關(guān)鍵餐前服用 阿

14、司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會(huì)使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會(huì)。而餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是餐前服用。p專家建議：阿司匹林腸溶片應(yīng)該在餐前20-30min服用中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期抗酸腸溶膜小腸內(nèi)溶解吸收中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139阿司匹林腸溶片餐前服用，

15、PH3時(shí)不溶解，減少胃部不良反應(yīng)。最佳用藥時(shí)間阿司匹林規(guī)范使用更安全最佳劑量最佳劑量最佳時(shí)間最佳時(shí)間最佳劑型最佳劑型100mg/d 餐前服用 精確腸溶劑型 胃腸保護(hù)策略最小化不良反應(yīng)，最大心血管獲益38男性50歲或女性60歲糖尿病合并高血壓患者屬于高危人群，使用阿司匹林更多獲益高危應(yīng)使用阿司匹林高血壓男性50歲或女性60歲糖尿病Circulation 1998;97;1837-1847以男性為例，按照Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算，年齡大于50歲以上至少積3分；血壓如高于140/90mmHg則至少積2分；糖尿病積2分；總計(jì)至少7分，換算為10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%。39中國(guó)糖尿病防治指南2

16、013：已將ABC策略作為心血管疾病防治的核心中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498注：ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB，血管緊張素受體拮抗劑；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí) 7項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素中超過(guò)3項(xiàng)者推薦阿司匹林治療男性50歲，女性絕經(jīng)后高血壓（控制到150/90mmHg）吸煙血脂異常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI28）家族史（心血管?。叭摺辈涣忌罘绞街腥A心血管病雜志2013年3月第41卷第3期一級(jí)預(yù)防的總體原則應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Ente

17、ric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅ㄓ昧俊靠诜埱坝眠m量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg

18、，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要見(jiàn)于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)敏反應(yīng)等。詳見(jiàn)說(shuō)明書?！窘伞繉?duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過(guò)