呼吸衰竭護理查房

1、 時時 間：間：2015年年11月月18日日參加人員參加人員: 全科護士全科護士 地地 點：醫(yī)生辦公室點：醫(yī)生辦公室 主講人主講人：李玲玉李玲玉呼吸衰竭護理查房呼吸衰竭護理查房一、定義一、定義 各種原因引起的肺通氣和各種原因引起的肺通氣和(或或)換氣功換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。二、分類：二、分類：

2、按動脈血氣 分析結(jié)果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常見按發(fā)病機制泵衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫 嚴重哮喘）嚴重哮喘）肺血管病變肺血管病變（肺栓塞）（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無力重癥肌無力)肺組織疾病肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、（肺結(jié)核、肺水腫）肺水腫）胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）（氣胸、胸廓畸形）三、病因三、病因四、發(fā)病機制四、發(fā)

3、病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加1.1.肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙 在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。 PACO2=0.863VCO2/VA VCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2（kpakpa） 分壓分壓肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2 分壓分壓（kpakpa）肺泡通氣量（肺泡通氣量（L/minL/min）肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通

4、氣量的關(guān)系2.2.通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8時無效腔通氣。V/Q0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。 通氣通氣 血流血流 無效腔通氣無效腔通氣正常換氣正常換氣 通氣通氣 血流血流 動動- -靜脈樣分流靜脈樣分流3.3.肺動肺動- -靜脈樣分流增加靜脈樣分流增加 肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。 肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。 肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加4.4.彌散障礙彌散障礙 肺內(nèi)

5、氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。 影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。 CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。 吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。5.5.氧耗量增加氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降 氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴重的缺氧五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消

6、化和泌尿系統(tǒng)癥狀6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂1.1.呼吸困難呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變 慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難； 嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動； 并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。 危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。2.2.發(fā)紺發(fā)紺 是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。 當(dāng)SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）時呼吸中樞抑制）時呼吸中樞抑制 對肝腎和造血系統(tǒng)的影響對肝腎和造血系統(tǒng)的影響l缺氧致組織損害缺氧致組織損害lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg時腎血管痙攣時腎血管痙攣l低低PaOPaO2使腎使腎EPO

7、EPO分泌增多，繼發(fā)分泌增多，繼發(fā)RBCRBC增加，增增加，增加循環(huán)血粘度加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥慢性呼衰常伴低氯血癥血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！六、治療原則六、治療原則 1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道 2、氧療(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予較高濃度氧療(35%45%)可面罩給氧;型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(35%) 3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣 4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加

8、通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！ 5、積極處理原發(fā)病或誘因 6、保護腦細胞功能 7、并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理 8、休息、營養(yǎng)支持 高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食氧療的護理氧療的護理 合理應(yīng)用氧療 氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失 氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。 對 型呼吸衰竭 病人應(yīng)給予 低濃度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 ，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑

9、制。如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑 可稍提高給氧濃度 。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。病歷匯報：病歷匯報： 患者，劉富蓮，女性，患者，劉富蓮，女性，61歲，湖南省衡陽縣人。因歲，湖南省衡陽縣人。因“反復(fù)反復(fù)咳嗽咳痰咳嗽咳痰40余年，加重近余年，加重近7天天” 入我院急診科，因病情需入我院急診科，因病情需要，于要，于2015-11-09收入我科?；颊吲畠捍鲇谑杖胛铱啤；颊吲畠捍鲇?0年前始出年前始出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽以清晨為主，睡眠時有陣咳，病情反復(fù)現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽以清晨為主，睡眠時有陣咳，病情反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)

10、發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，以秋冬季節(jié)為甚，曾多個月以上，以秋冬季節(jié)為甚，曾多次就診多家醫(yī)院，病情能緩解，近次就診多家醫(yī)院，病情能緩解，近7天來再次出現(xiàn)咳嗽咳天來再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，為白色粘液痰，無臭味，無畏寒、發(fā)熱，漸出現(xiàn)呼吸痰，為白色粘液痰，無臭味，無畏寒、發(fā)熱，漸出現(xiàn)呼吸困難，食欲不振，夜間睡眠差，不能平臥，被家屬送至我困難，食欲不振，夜間睡眠差，不能平臥，被家屬送至我院，查胸部院，查胸部CT示示1、兩肺支氣管擴張并感染；、兩肺支氣管擴張并感染；2、肺氣腫；、肺氣腫；3、心影增大，右下肺動脈干增粗，肺心病待排，請結(jié)合、心影增大，右下肺動脈干增粗，肺心病待排，請結(jié)合超聲檢查；超聲檢查；4、

11、雙側(cè)胸膜炎（胸膜肥厚）；、雙側(cè)胸膜炎（胸膜肥厚）；5、甲狀腺右葉、甲狀腺右葉占位占位，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診后，擬，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診后，擬“呼吸衰竭呼吸衰竭”收入我科。收入我科。病后食欲差，小便留置導(dǎo)尿，未解大便。病后食欲差，小便留置導(dǎo)尿，未解大便。病歷匯報：病歷匯報： 既往史：患者否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認既往史：患者否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓、冠心病高血壓、冠心病”等病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，等病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。行。 個人史：生于病人出生地，久居于本地，

12、無疫區(qū)居住史，個人史：生于病人出生地，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史。觸史，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史。 婚育史：月經(jīng)史不詳，已婚，生有婚育史：月經(jīng)史不詳，已婚，生有1兒兒1女，配偶及子女，配偶及子女均體健。女均體健。 家族史：父母已故，兄弟姐妹健康情況不詳，家族中無遺家族史：父母已故，兄弟姐妹健康情況不詳，家族中無遺傳病史。傳病史。入院查體：入院查體：體溫體溫36.7，心率、脈搏，心率、脈搏119次次/分，血壓分，血壓111/68mmHg，自，自主呼吸主呼吸25

13、次次/分，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧分，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3升升/分，經(jīng)皮血氧飽和度分，經(jīng)皮血氧飽和度65%。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，意識呈模糊嗜睡狀，全身皮膚粘膜無黃發(fā)育正常，營養(yǎng)差，意識呈模糊嗜睡狀，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼球結(jié)膜無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約球結(jié)膜無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，眼球可游動。鼻腔無異常分泌物，口唇發(fā)紺，對光反射遲鈍，眼球可游動。鼻腔無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀

14、腺未捫及腫大。肋間隙增寬，胸廓呈肋間隙增寬，胸廓呈“桶狀桶狀”畸形，雙肺野呼吸音減弱，雙畸形，雙肺野呼吸音減弱，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未下肺可聞及少量干濕性羅音。心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯包塊，未見胃腸型及聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯包塊，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音蠕動波，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音0-1次次/分。分。雙腎無腫大，肛門、外生殖器無明顯異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診未雙腎無腫大，肛門、外生殖器無明顯異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱、四肢無明顯畸形，被動活動可，雙下及腫物、血跡，

15、脊柱、四肢無明顯畸形，被動活動可，雙下肢不浮腫。四肢肌力正常，肌張力可，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。肢不浮腫。四肢肌力正常，肌張力可，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。入科診斷：入科診斷： 1.呼吸衰竭；呼吸衰竭； 2.重癥肺部感染；重癥肺部感染； 3.慢性支氣管炎并肺氣腫；慢性支氣管炎并肺氣腫； 4.支氣管擴張癥、肺大皰；支氣管擴張癥、肺大皰； 5.肺心病，心功能不全。肺心病，心功能不全。 輔助檢查：輔助檢查： .胸部胸部CT示示： 1、兩肺支氣管擴張并感染；、兩肺支氣管擴張并感染； 2、肺氣腫；、肺氣腫； 3、心影增大，右下肺動脈干增粗，肺心病待排、心影增大，右下肺動脈干增粗，肺心病待排 4、雙側(cè)胸膜炎（胸膜肥

16、厚）。、雙側(cè)胸膜炎（胸膜肥厚）。 5、甲狀腺右葉占位。、甲狀腺右葉占位?；局委煷胧夯局委煷胧?.按按ICU護理常規(guī)，特級護理，告病危，重癥監(jiān)護護理常規(guī)，特級護理，告病危，重癥監(jiān)護各項生命體征，經(jīng)鼻氣管插管，予氣道內(nèi)給氧。各項生命體征，經(jīng)鼻氣管插管，予氣道內(nèi)給氧。留置胃管行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，留置胃管行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，常規(guī)予右鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓，加常規(guī)予右鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓，加強出入量管理，監(jiān)測控制血壓血糖，維持水電解強出入量管理，監(jiān)測控制血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，給予抗感染、護胃、護肝、化痰等質(zhì)酸堿平衡，給予抗感染、護胃、護肝、

17、化痰等對癥治療。病人病情有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)對癥治療。病人病情有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。定狀態(tài)。七、七、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 1、氣體交換受損：、氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。 護理目標(biāo)護理目標(biāo)：患者缺氧和二氧化碳潴留癥狀得到改善 護理措施：1 、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、 遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。3 、嚴密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)

18、律、深度等。4 、鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 護理評價：患者二氧化碳潴留未得到改善七、七、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 2、清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。 護理目標(biāo)護理目標(biāo)：患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。護理措施：1 、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.2、 指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3 、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。4、 對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。5、 對于身體虛弱而無

19、咳嗽排痰者，協(xié)助定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。護理評價：患者咳嗽無力，未能通過有效的咳嗽、排痰。七、七、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)。 護理目標(biāo)護理目標(biāo)：保證機體所需的熱量、水分、電解質(zhì)的攝入護理措施：1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔，進餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進餐環(huán)境，餐后避免平臥。4、不能經(jīng)口進食者給予鼻飼管置管或靜脈補充營養(yǎng)。護理評價：患者營養(yǎng)得到改善。七、七

20、、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 4、焦慮：焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。護理目標(biāo)：患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕 護理措施： 1、評估患者焦慮的原因、程度。 2、向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護理的必要性。 3、多與患者溝通，做好心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。 4、必要時使用鎮(zhèn)靜劑。 護理評價：患者情緒穩(wěn)定，恐懼、焦慮已明顯減輕。七、七、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 5、知識缺乏、知識缺乏:與對疾病的病程和治療不了解有關(guān) 護理目標(biāo)：患者了解疾病的相關(guān)知識 護理措施：1 向病人講

21、述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護理方法。2 指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進行肺功能鍛煉等。3 教會病人如何配合治療和護理，如飲食、活動對疾病的影響等。4 通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。5 指導(dǎo)病人進行有效的呼吸和咳嗽技巧。6 操作前向病人做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項。護理評價：患者對疾病了解七、七、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 6、活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān) 護理目標(biāo)：保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。 護理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。5、對于長期臥床病人：向病人講解活動對身體恢復(fù)的重要意義；鼓勵病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時，鼓勵病人下床活動。護理評價：患者神志清楚，絕對臥床休息七、七、護理診斷、目標(biāo)、措施、評價護理診斷、目標(biāo)、措施、評價 7、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 護理目標(biāo)：盡可能降低患者壓瘡的發(fā)生率，保持皮膚完整性。 護理措施：1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身