15、細(xì)菌性痢疾

1、病例分析病例分析 男，男，38歲，發(fā)熱伴腹痛、腹瀉歲，發(fā)熱伴腹痛、腹瀉1天。天。 患者患者1天前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)天前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39，伴畏寒、寒戰(zhàn)，左下腹痛、腹瀉達(dá)伴畏寒、寒戰(zhàn)，左下腹痛、腹瀉達(dá)10余次，初為黃稀便，余次，初為黃稀便，后為粘液膿血便，量不多，伴里急后重。既往體健，無后為粘液膿血便，量不多，伴里急后重。既往體健，無藥敏史。查體藥敏史。查體:T 38.8，P108次次/分，分，R20次次/分，分，Bp105/70mmHg，急性面容，神志清，精神差，無皮疹、，急性面容，神志清，精神差，無皮疹、紫紺，口唇干，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺檢查未見異常，紫紺，口唇干

2、，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺檢查未見異常，聽診心臟未聞及雜音，腹平軟，左下腹壓痛，無反跳痛，聽診心臟未聞及雜音，腹平軟，左下腹壓痛，無反跳痛，其余部位未見異常，未觸及腫大肝脾，腸鳴音其余部位未見異常，未觸及腫大肝脾，腸鳴音10次次/分，分，雙下肢不腫。實驗室檢查：雙下肢不腫。實驗室檢查：WBC16.5109/L，N 0.88，大便常規(guī)：視野密布白細(xì)胞，大便常規(guī)：視野密布白細(xì)胞，RBC 30/HP診斷：診斷：急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌性痢疾L/O/G/O第十五講第十五講 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 醫(yī)學(xué)系醫(yī)學(xué)系 孫曉佳孫曉佳臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期：潛伏期：1-3日，可數(shù)小時日，可數(shù)小時-7日日 發(fā)熱發(fā)熱 消化

3、系統(tǒng)消化系統(tǒng) 病程病程 1-2周周起病急，畏寒，高熱，起病急，畏寒，高熱，39伴（全身癥狀）頭痛、乏力、食欲減退伴（全身癥狀）頭痛、乏力、食欲減退腹痛腹痛 左下腹壓痛，腸鳴音亢進左下腹壓痛，腸鳴音亢進腹瀉腹瀉 10-20次次/日初為稀便或水樣便，日初為稀便或水樣便， 量多量多 1-2日后轉(zhuǎn)為粘液或粘液膿血便，日后轉(zhuǎn)為粘液或粘液膿血便， 量少量少里急后重里急后重 先輕后重先輕后重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期：1-3日，可數(shù)小時日，可數(shù)小時-7日日 發(fā)熱發(fā)熱 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 病程病程 全身毒血癥狀輕或無全身毒血癥狀輕或無可無發(fā)熱或僅有低熱可無發(fā)熱或僅有低熱腹痛腹痛 輕微腹痛，無明顯里急

4、后重輕微腹痛，無明顯里急后重腹瀉腹瀉 10次，粘液稀便，次，粘液稀便， 常無膿血常無膿血3-7日日臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期：1-3日，可數(shù)小時日，可數(shù)小時-7日日 發(fā)熱發(fā)熱 臨床主要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn) 消化神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消化神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 發(fā)病人群：發(fā)病人群：2-7歲，體質(zhì)較好的兒童歲，體質(zhì)較好的兒童 起病急，病情兇險。突起畏寒高熱，起病急，病情兇險。突起畏寒高熱，40伴精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、煩躁、伴精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、煩躁、反復(fù)驚厥、昏迷、抽搐，可迅速發(fā)生循環(huán)、反復(fù)驚厥、昏迷、抽搐，可迅速發(fā)生循環(huán)、呼吸衰竭呼吸衰竭嚴(yán)重毒血癥嚴(yán)重毒血癥休克和（或）中毒性腦病休克和（或）中毒性

5、腦病無腹痛、腹瀉無腹痛、腹瀉直腸拭子、灌腸可見粘液直腸拭子、灌腸可見粘液中毒型中毒型休克型休克型腦型腦型混合型混合型多見，主要為中毒性休克表現(xiàn)多見，主要為中毒性休克表現(xiàn)主要為全身微血管痙攣，主要為全身微血管痙攣，微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙早期：精神萎靡、面色蒼白早期：精神萎靡、面色蒼白、四肢厥冷、脈細(xì)速、血壓、四肢厥冷、脈細(xì)速、血壓正常、脈壓小，神志清正常、脈壓小，神志清后期：皮膚花斑、血壓低或后期：皮膚花斑、血壓低或測不出、脈難觸及、測不出、脈難觸及、少尿或無尿，意識障礙少尿或無尿，意識障礙主要為腦血管痙攣引起腦缺血主要為腦血管痙攣引起腦缺血缺氧、腦水腫、顱壓增高缺氧、腦水腫、顱壓增高煩躁不安、驚

6、厥、嗜睡昏迷煩躁不安、驚厥、嗜睡昏迷瞳孔不等大、對光反射消失瞳孔不等大、對光反射消失嚴(yán)重者：中樞性呼吸衰竭嚴(yán)重者：中樞性呼吸衰竭此型嚴(yán)重，病死率高此型嚴(yán)重，病死率高兼有兩型臨表兼有兩型臨表開始：高熱驚厥開始：高熱驚厥迅速發(fā)展為呼吸、循環(huán)衰竭迅速發(fā)展為呼吸、循環(huán)衰竭最兇險，病死率最高最兇險，病死率最高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病程超過兩個月未愈者病程超過兩個月未愈者 慢性菌痢慢性菌痢慢性遷延型慢性遷延型急性發(fā)作型急性發(fā)作型慢性隱匿型慢性隱匿型最常見，急性菌痢后，反復(fù)最常見，急性菌痢后，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，時輕時重發(fā)作或遷延不愈，時輕時重常有腹痛、腹瀉、腹脹常有腹痛、腹瀉、腹脹便不成形或稀便，常有粘液便不

7、成形或稀便，常有粘液偶有膿血或便秘、腹瀉交替偶有膿血或便秘、腹瀉交替左下腹可有壓痛左下腹可有壓痛部分可捫及乙狀結(jié)腸部分可捫及乙狀結(jié)腸發(fā)病率第二，有慢性菌痢病史發(fā)病率第二，有慢性菌痢病史間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢誘因：受涼、生冷飲食、勞累誘因：受涼、生冷飲食、勞累腹痛、腹瀉、膿血便腹痛、腹瀉、膿血便毒血癥狀較輕毒血癥狀較輕最少見，一年內(nèi)菌痢病史最少見，一年內(nèi)菌痢病史癥狀消失癥狀消失2個月以上個月以上腸鏡下粘膜炎癥、潰瘍腸鏡下粘膜炎癥、潰瘍糞培養(yǎng)痢疾桿菌（糞培養(yǎng)痢疾桿菌（+）實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 急性期白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加；慢急性期白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)

8、胞增加；慢性者可有貧血。性者可有貧血。 糞便檢查糞便檢查 大便常規(guī)：量少大便常規(guī)：量少 黏液膿血便黏液膿血便 WBC 吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏藥敏 特異性核酸檢查特異性核酸檢查 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查 鋇餐灌腸鋇餐灌腸X線檢查線檢查病原學(xué)病原學(xué)痢疾桿菌痢疾桿菌病原學(xué)病原學(xué)痢疾桿菌屬痢疾桿菌屬志賀菌屬志賀菌屬，G-桿菌桿菌短桿狀，無鞭毛，無芽胞，無莢膜，有短桿狀，無鞭毛，無芽胞，無莢膜，有菌毛菌毛兼性厭氧菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起全身癥狀A(yù)群可產(chǎn)生外毒素（志賀毒素），最重我國我國1、B群福氏志賀菌痢疾群福氏志賀菌痢疾2、D群宋內(nèi)志賀菌群

9、宋內(nèi)志賀菌痢疾桿菌外界生存力較強痢疾桿菌外界生存力較強對陽光、熱、對陽光、熱、常見消毒劑敏感。常見消毒劑敏感。 菌痢流行過程的三個基本條菌痢流行過程的三個基本條件是什么？件是什么？傳染源傳染源傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群急慢性菌痢患者和帶菌者急慢性菌痢患者和帶菌者尤其注意：非典型患者、慢性患者、帶菌者尤其注意：非典型患者、慢性患者、帶菌者消化道傳播消化道傳播-糞糞-口傳播口傳播普遍易感普遍易感學(xué)齡前兒童、青壯年學(xué)齡前兒童、青壯年 傳染病的基本特征有哪些？傳染病的基本特征有哪些？有特異性病原體有特異性病原體有傳染性有傳染性有流行病學(xué)特征有流行病學(xué)特征有免疫性有免疫性地方性季節(jié)季節(jié)性性流行流行性性發(fā)病機制發(fā)病機制 痢疾的腸道痢疾的腸道病變主要見于病變主要見于乙狀結(jié)腸和直乙狀結(jié)腸和直腸；急性菌痢腸；急性菌痢的基本病變?yōu)榈幕静∽優(yōu)閺浡岳w維蛋彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥白滲出性炎癥流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料+典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)+實驗室檢查實驗室檢查鑒別診斷鑒別診斷診診 斷斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷病原治療病原治療首選首選 喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物另外另外 復(fù)方磺胺甲惡唑復(fù)方磺胺甲惡唑