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文檔簡介

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章）登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人（主要負(fù)責(zé)人） （章）申 請 日 期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1(一) 申 請 變 更 登 記 事 項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位（牙椅）備注：附表6-2（二）提 交 文 件，證 件 及 上 級 主 管 部 門 意 見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門

2、簽署意 見年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、審查、核 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 變 更 登 記受 理人 員意 見受 理 通 知 編 號： 簽字： 年 月 日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見 簽字： 年 月 日附表6-3-2（核 準(zhǔn) 變 更 登 記 事 項(xiàng)）登記號： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱地 址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年

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