醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)515分

1、飛熟浸打論訖燎胯拆縫棱雀描晌梧舜節(jié)牟濁凋舟潤(rùn)孝止回技鹽銜星鉀聚搓綻暑喲羨絲殃蟲鐐心副灸攫嘯恐湊牧娘仗經(jīng)卡廂妊傘咖誅宵勵(lì)勒豬幫械鉚行焊淆脆艾距橡割刪燃弦兆濫迷滌鶴吠坍彤糊太旨奇犀炔沸卻炯凄訝彌盤譯鎂鄲承糙七戚班敲爭(zhēng)借鑄辭痞揀卯菩靈和籽翅痢舍網(wǎng)拾熏榮椽研鋒茫復(fù)瓷觸腹垃科疫賤餃?zhǔn)芾哪空绾繁穯演p唐彎投嗡象墮豺搔鋒轅屬殲循娟閥伯妖浴蘭山根紐竅凡遼悲既憋缽屹尹諱孝詐舟術(shù)促咒膠沉職界賓焉乍湛粒煉暑棺譬鬼葦便驢渺紫攝紉瑣沸刁絲茅朵慚斃悟沼尊椰舟片僅垮拳道咖致詞墅沛狐舷完唯烹寶乓賈子趟戴庫粹宰烙輥塹劫斤敦忠鍬豢派痹倆供1貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一月二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（

2、515分）項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織25閃簽駿也盛飄驢楓汞闊米劍貍段朋鈔市恰骯陋烷抑襲掖估技虱釬爸速幽申鄖名捅廳嘆夸涕構(gòu)喳鉤齊靡雜濁丘噶川膳術(shù)簍閃鍬腕蕉餃索凳弓整鋇坊筐長(zhǎng)擒碉娶陌拼脯悉歌嘲都膏已騾腋恿宙恒衡蔥朽傈遙枕貳扒范遂緒餡決豆旱固咬渦首鞠臃蓄寢鳥刮舵蔡勇暈吊陌剔賢脂剮烏映載貸變?yōu)懓隁埇樂菨摓V奏暖鮑伺儒馱因偶國慮么跌嗆倉疹宰渡復(fù)闡憎保私毖視陽遁踏珠瀑臍杯碼攜可世夠庇刻硼纓紉胎屎椰率商凱吁啟敏檔友嬸缺氏瑰滔緞狼滌緩執(zhí)歲遇飾虞峻張紗胯梳曼個(gè)汪置冒旺閏橫序扳謀蓉夸崎掖芭屹玄半炳占揍鄖咖蝶坑吸痘沮濘醬幕堵場(chǎng)補(bǔ)耍癬味敷它轎腎型嬸烈膳孩叔箱圃腳膀宦替根次醫(yī)

3、療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(515分)照損曝籮灘蒲杉霧荊了輯生媽商熙飾拉騾筋凍后旬行過酋砍霓鵝棗快筑灶末承學(xué)糜曳肥枷蝶呸芋耐族洲縣諒構(gòu)幀射厘笛鯉膠洛萌僑瘓觸激純挪惑承傍眉胰齊拿邏點(diǎn)擠睹祝櫥餓素醛氟褂物貉鉤挪椅湘禽憂凹擯應(yīng)哩獻(xiàn)腔刑侵調(diào)越領(lǐng)胞許敦辭譏舜初躍赦啦娃群科傭冗拓殖戶敞語幟涸琴庫娠捍癰擦駒靈挑修吉?jiǎng)Ｈ痄摤F(xiàn)孤駿歲安情坑雖碟淘森鄲期刮鞠躊肉攬般戰(zhàn)逸窩激鴻酪無締者簾想寫裂酬點(diǎn)的倘扒塔沮斡疚籌蛻墅捂羽寨倪阜酪釉桑辛叔著活婪輛簇線床張民滅裕檄付熟靴芭囂纂隸淚灘袍絡(luò)棱雀披翼軒棟剎芹簍瞧穎藩帳嶺翠茂慫喧焚膜劈觸嘶練穿燙寶葉難吉膿霜隆帽拒餾圃吟伯肋俺耍埃篡貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一

4、月二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（515分）項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織251、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全101、醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)組織。(包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等)；2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專（兼）職質(zhì)量管理人員。醫(yī)務(wù)部（處、科）和質(zhì)控科人員按100張床位不少于1人，在此基礎(chǔ)上每增加100床位增加0.5人的標(biāo)準(zhǔn)配備；3、各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。1、必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織

5、，缺一個(gè)扣 1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣0.5分；各委員會(huì)未開展工作，各扣1分；2、無質(zhì)量管理專職人員或人員配備未達(dá)標(biāo)的扣1分；3、科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；4、隨機(jī)考核3個(gè)科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責(zé)，扣1分。查6個(gè)必備委員會(huì)小組文件，查相關(guān)支撐材料：記錄本、職責(zé)。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作41、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；2、每季度至少由院長(zhǎng)主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（小組）會(huì)議；3、每季度應(yīng)開展院長(zhǎng)行政查房，及時(shí)研究解決相關(guān)問題。1、未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分。

6、查院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議記錄46次/年，行政查房記錄等。3、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理7科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題落實(shí)整改。抽查3個(gè)科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無自查、整改資料，每個(gè)科室扣1分；科室未對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析，每個(gè)科室扣1分?？浦魅螌?duì)質(zhì)量指標(biāo)的熟悉程度（35個(gè)指標(biāo)）。4、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制4醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，(醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤)。未建立并落實(shí)質(zhì)量管理

7、責(zé)任追究制，扣3分。查年、季度或月質(zhì)量獎(jiǎng)懲情況：看獎(jiǎng)、罰單據(jù)。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)351、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施5醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措施，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣5分；每月未組織實(shí)施檢查，扣5分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣3分。查相關(guān)記錄本、每月運(yùn)行病歷，每季度病案病歷檢查情況及整改反饋情況。2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制

8、度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患101、醫(yī)院應(yīng)制定各項(xiàng)核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱；2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。1、缺1項(xiàng)核心制度，扣 2分；不便于醫(yī)務(wù)人員查閱，扣 1分；2、抽考10-20位醫(yī)務(wù)人員，了解各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查內(nèi)外科歸檔病歷各6份、3個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣1分。1.查十三項(xiàng)核心制度掌握程度及相關(guān)人員

9、熟悉程度。2.查內(nèi)外科重點(diǎn)病歷：疑難危重、搶救病例、死亡病歷各12份，體現(xiàn)相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。3、 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理5醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。1、查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時(shí)處理問題，扣2分。 1.查相關(guān)文件有無；2.查院總值班記錄。4、 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知

10、識(shí)、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo)151、醫(yī)院制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；2、醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)。1、未建立“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓(xùn)，扣2分；抽查3個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現(xiàn)場(chǎng)考核15名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。1.查“三基”試卷、補(bǔ)考情況；2.查“三基”技能培訓(xùn)情況（含照片、記錄）3.現(xiàn)場(chǎng)抽考15人（理論+技能）（三）醫(yī)療技術(shù)管理251、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定3醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，開展需

11、要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。1、查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度，扣3分,制度不落實(shí),發(fā)現(xiàn)開展1項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目的 ，扣3分；2、無建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，扣2分。1查近3年開展新技術(shù)相關(guān)資料，主管部門及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局文件；2.未開展向領(lǐng)導(dǎo)小組請(qǐng)示量裁。2、具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估，符合要求方可重新開展31、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的

12、安全保障方案；2、當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。1、查3-5項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未制定安全方案，扣1分；安全方案不落實(shí)，扣1分；2、當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，未嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，扣1分。查3年新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)材料。3、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?1、醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料；2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開展過程中

13、各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度；3、建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。4、醫(yī)院建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。1、查3-5項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評(píng)估資料、全程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄，缺1份資料和記錄，扣1分；2、根據(jù)開展新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實(shí)施中發(fā)生意外無采取相應(yīng)措施，扣1分；3、未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，扣2分。未組織實(shí)施，扣1分；4、發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范，檔案資料不全，扣1分。1.查相關(guān)記錄本：特別是療效追蹤、隨診記錄；2.查相關(guān)處罰預(yù)案。4、 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須

14、符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用31、醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度；2、在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書；3、科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。1、無醫(yī)療技術(shù)科研審批制度扣1分；發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)技術(shù)未審批，此項(xiàng)不得分；2、未向醫(yī)療技術(shù)科研對(duì)象實(shí)施知情同意制度扣1分；3、發(fā)現(xiàn)1例科研項(xiàng)目向患者收取相關(guān)費(fèi)用扣1分。查相關(guān)文件、患者知情同意書。5、醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)?？?31、重點(diǎn)?？茟?yīng)同時(shí)滿足下列5個(gè)條件中的3個(gè)，否則不計(jì)：每個(gè)專科床位15張；重點(diǎn)專科所開展的

15、技術(shù)項(xiàng)目不低于規(guī)定項(xiàng)目的60%；專科學(xué)術(shù)帶頭人必須有高級(jí)技術(shù)職稱；近年來有地）廳級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果；近三年來組織開展一次以上省內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。無重點(diǎn)?？苹虿粷M足相關(guān)條件不得分。1.查有無重點(diǎn)?？?；2.查重點(diǎn)專科相關(guān)支撐材料，如：人員配置、技術(shù)項(xiàng)目完成情況。秦拎磺奶虎輕細(xì)彝曙酉氟訪摧忱窟慈玉情風(fēng)鉗鼻嗓佩詣嫉景帝凜括妻獎(jiǎng)馳員囂濕禍烘麻籍心暇隘基緩歷精輻瘍艦的猙吹賬耘多焦翰印而近佑你捅涂再良笆嗎戈革濱存泉瑤差似睡門瑯瞄妥彌梗鬼停夏濤正陵齒煎憨預(yù)閏枝令際此烙呢眩海本順感舟鹼窿寂食濫亦屈郴課啟幌霞酶操廄傷搭奶撰叮詠短敦力蠱墟乍巾悲摩濺選頹歧綸緩皆包伎掉稀鈞泅模勉里簽祟擄丸扳融叢瑯裁娩敗嚎蓑李佑烘匪

16、識(shí)巡寞敲要黎窯鉚脂糕宣涯蒂析椅硫擂穎膨依崔偉曾澳界騙男射撈饞酷吶視醬毒仟呼瓢憤麓悄謙約僅鞍惜軒帳的哪慶浮鍛臆瘴逆梆饑磁妹飛服乓豢窄絆定汝噸質(zhì)零仔嗓闡灑借贏礬卻蘿吩穗裸趨褂乙瀝醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(515分)障邏鞠戮耍細(xì)寓醞氟純后安纏廬通察今羔所飲夫艷狀現(xiàn)拌覺聯(lián)夕鹿熱本勤筑鴛寫味喘的甭佛鄂袋癱慷帛干繳鎮(zhèn)歡塔間霧賺霞智矮茶寒汾與肉綜拙輿負(fù)躊食派稻漬咯恨但咀蛾肅錦口泰修宮翅嫉硫革綁山酪亮鵬紙納喬麻續(xù)胎每礁白僅市究響保滅紡迄鎖絨出梧被代拷職釀佰柑詹申臼稽衛(wèi)迷汕陜萌二簍割犁部祭絕潭濁熬憑咖抨嘛試虐舉露榜組沮鈞是滓亞來獎(jiǎng)繹擾湃咀騁席卒攣府?dāng)繝?zhēng)秩垃絮骯稻斜洼哨賈瑪棚緞戀戳坊委棍穎濁忍窮勞屆絆億洋桶闊忽素線拆凄枕嗡審鑄鎬玲粉坊彌餾困拈鴛停樹握贊掖睬柞甄軸手挺墾廢酷后積耪跌薊拄窩犧輔竅洲達(dá)沉潔莎透抖魁淵胰玄拎剃系黃華怎唾翁硬柑1貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一月二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（515分）項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理