醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查記錄

1、 科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄 項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分原因得分（一）組織制度建設落實10分1. 組織與制度建設：1.1、建立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，小組成員不在崗3個月以上應更換人員，并上報院感科。1.2熟悉科室醫(yī)院感染管理小組職責。1.3科室醫(yī)院感染管理制度健全，醫(yī)務人員掌握本科室感染管理制度，能準確回答院感相關問題。1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/3。全院性培訓應按院感科要求安排醫(yī)務人員參加，并將培訓內(nèi)容傳達科室每一位醫(yī)務人員。新職工崗前培訓不得少于3學時，在職醫(yī)務人員每年不少于4學時?？剖医M織培訓每月一次。5分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，多

2、簽或代簽 1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分科室培訓缺1次扣2分，學習記錄不真實扣2分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件齊全2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3科室醫(yī)院感染管理小組人員履行工作職責，做好院感科反饋問題整改，針對本科室專業(yè)特點，開展醫(yī)院感染防控工作。對本科室存在的問題進行討論、分析及持續(xù)改進，并有記錄。2.4科室醫(yī)院感染質(zhì)控手冊完成情況5分 未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣1分，未完成扣1分，反饋問題未整改扣2分至少每季度一次討論、分析、改進會議，未進行討論、分析及改進扣1分（二）醫(yī)院感染監(jiān)測20分1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行

3、或暴發(fā)趨勢、新發(fā)特殊感染病例應立即上報院感科。5分遲報或瞞報扣除當月所有院感質(zhì)控分。2、出現(xiàn)泛耐藥菌感染病例時，立即上報院感科。3分未報告1例扣3分3、醫(yī)院感染病例確診24小時內(nèi)上報，項目齊全；接到漏報病例反饋表后，24小時內(nèi)補報?？剖裔t(yī)院感染率應8%、漏報率20%、清潔手術切口感染率0.5%5分漏報1份扣 5分，錯報1份扣5分，監(jiān)控指標每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。4、標本送檢：（1）醫(yī)院感染病例（上呼吸道感染除外）必須進行病原學檢測。（2）留置導尿管1周應送尿培養(yǎng)。（3）連續(xù)有創(chuàng)機械通氣3天應送痰培養(yǎng)。（4）懷疑導管相關血流感染時應做血培養(yǎng)，拔除導管時導管尖端做微生物培養(yǎng)。5分未送檢1

4、例扣2分5、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等生物監(jiān)測菌落數(shù)符合標準。(物表：10cfu/cm²、衛(wèi)生消毒手：10cfu/²、使用中消毒劑：100cfu/ml，無致病微生物生長。)2分衛(wèi)生學監(jiān)測不符合標準1項扣1分（三）無菌原則10分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌

5、藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中10分實地查看一項不合要求扣1分（四）消毒隔離10分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管

6、清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）4.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次，呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存5.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔6.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置7.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人

7、物品8.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡9.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服10.拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔10分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1分（五）標準防護與手衛(wèi)生10分1.工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分實地查看，每項次不合格扣2分（六）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和

8、預防用藥的指征，使用率控制在60%以下2.經(jīng)驗性用藥不超過3天3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌情0.5-1分（七）一次性醫(yī)療器械和消毒藥械使用管理16分1、一次性醫(yī)療器械和消毒藥械相關證照齊全，符合國家要求。2、科室和個人不得私自購買、試用一次性醫(yī)療用品。3、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。4、臨床科室使用前應認真檢查，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。5、消毒器械嚴格按廠家說明書

9、使用。6、消毒劑嚴格按廠家說明書使用，配制濃度準確；含氯消毒劑每日更換，如出現(xiàn)液體渾濁應立即更換，盛裝消毒液的容器外應標識名稱、配制日期、濃度、責任人。7、醫(yī)療用品采用浸泡滅菌時，應確保有效濃度，登記滅菌開始時間，如滅菌過程中放入物品應重新計算時間?；瘜W滅菌10小時8、紫外線燈每周清潔，消毒使用有累計時間，有記錄。16分不符合要求1項扣2分（八）醫(yī)療廢物管理14分1、科室產(chǎn)生的廢物按我院醫(yī)療廢物管理制度進行處置。生活垃圾和醫(yī)療廢物要嚴格分開，不能混放。醫(yī)廢處理合格率應達到100%。2、醫(yī)療廢物分類收集放置，盛放容器符合要求，裝放達3/4滿時，袋口封扎正確，封口處有標簽，標簽項目填寫齊全。3、感染性廢物、病理性廢物放入有警示標志的黃色專用包裝袋內(nèi)，損傷性廢物放入銳器盒內(nèi)，輸液器上、下段針頭應剪下，按損傷性廢物處置。4、醫(yī)療廢物應做好交接、詳細登記。登記內(nèi)容：包括產(chǎn)生科室、日期、