一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)內(nèi)容一、中心組織結(jié)構(gòu)文檔資料： （1）中心組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)。 （2）中心主任定期召開聯(lián)席會(huì)議的會(huì)議記錄、紀(jì)要。 （3）中心管理人員參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)記錄。檢查方法： （1）查閱上述文檔資料。（2）隨機(jī)訪談醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層管理人員，了解對(duì)管理職責(zé)的知曉情況。二、質(zhì)量管理（1）中心主任辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要。（2）中心質(zhì)量管理委員會(huì)名單。（3）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要、工作記錄及實(shí)例。（4）中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。（2）訪談院長，了解履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能的情況。三、培訓(xùn)組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的相關(guān)資料，

2、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等。（1）查閱上述文檔資料。（2）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室的醫(yī)師和護(hù)士，了解醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的情況。三、考核和整改措施 檢查考核表和工作中存在哪些問題，如何解決的。（周會(huì)月會(huì)有問題有解決方法）中心醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，質(zhì)量管理工具、措施實(shí)施的工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。（1）查閱上述文檔資料。（2）隨機(jī)訪談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室主任，了解應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的情況。 四、行政管理規(guī)章制度1醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)，以及院領(lǐng)導(dǎo)分工

3、的相關(guān)資料。2職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有明確的職責(zé)及分工；3有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善； 檢查辦法： （1）查閱上述文檔資料。 （2）中心最近一次修訂完善規(guī)章制度的工作記錄、印發(fā)的相關(guān)文件。（3）訪談中心員工五、核心制度檢查文檔資料：（1）中心醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（17項(xiàng)）。（2）中心落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的工作記錄、工作總結(jié)和實(shí)例。檢查方法： （1）查閱上述文檔資料。（2）隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)科室的負(fù)責(zé)人，了解核心制度內(nèi)涵，以及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況。了解醫(yī)療質(zhì)量管理與控制職責(zé)的知曉情況。六、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度 中心開展雙向轉(zhuǎn)診

4、工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。檢查方法： 查閱上述文檔資料。七、醫(yī)療糾紛建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。文檔資料： （1）中心投訴及醫(yī)療糾紛管理的相關(guān)制度及處理流程。 （2）醫(yī)院第三方調(diào)解制度。 （3）中心醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保制度及投保、報(bào)險(xiǎn)的相關(guān)資料。檢查方法： 查閱上述文檔資料。 實(shí)地查看：（1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制的實(shí)際情況。 （2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實(shí)際情況。 （3）隨機(jī)訪談2名職能部門工作人員，了解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部門處置投訴職責(zé)的知曉情

5、況。八、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程；文檔資料： 醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。檢查方法： 查閱上述文檔資料。九、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)；文檔資料： 醫(yī)院“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果（考核記錄和考卷）和培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)總結(jié)等相關(guān)資料。檢查方法： （1）查閱上述文檔資料。 （2）隨機(jī)訪談門診、急診、臨床科室、醫(yī)技科室各2名醫(yī)務(wù)人員，了解對(duì)“三基三嚴(yán)”基本內(nèi)容的知曉情況。 （3）實(shí)

6、地考核2名急診科醫(yī)師使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)確和熟練程度。十、急救設(shè)備文檔資料： 醫(yī)院急救搶救和生命支持類醫(yī)療設(shè)備的配置清單和維護(hù)保養(yǎng)記錄。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。（2）實(shí)地查看醫(yī)療設(shè)備數(shù)量與配置清單的符合情況。（3）實(shí)地查看急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)療設(shè)備使用狀態(tài)的實(shí)際情況。 十一、急救藥品文檔資料：（1）醫(yī)院急救等備用藥品管理和使用、定期檢查的制度和搶救車藥品的管理制度。（2）醫(yī)院藥劑科和各相關(guān)科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。（2）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)，了解急救備用藥品目錄及數(shù)量清單、藥品備用；搶救車藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，以

7、及搶救車中的高危藥品的警示標(biāo)識(shí)情況。（3）訪談內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)負(fù)責(zé)急救藥品的管理人員，了解相關(guān)制度知曉和實(shí)施情況。（4）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)月度急救等備用藥品質(zhì)量檢查記錄。十二、醫(yī)技科室提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)；檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)技科室工作效率，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程、記錄。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。實(shí)地查看檢查結(jié)果查詢服務(wù)的實(shí)際情況。十三、維護(hù)患者的合法權(quán)益維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的相關(guān)

8、管理制度。（2）醫(yī)院相關(guān)管理部門對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的督導(dǎo)檢查工作記錄或工作總結(jié)。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。（2）查閱2份術(shù)后患者病歷，了解是否記錄術(shù)者及麻醉師訪視患者的相關(guān)資料。 （3）查閱2份輸血患者病歷，了解是否記錄醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的相關(guān)資料。（4）查閱2份涉及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，了解是否有書面告知的相關(guān)資料。（5）訪視2名患者或其近親屬，了解對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知曉程度。十四、建立醫(yī)患溝通制度，建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)患溝通的相關(guān)工作制度，包括醫(yī)患溝通的內(nèi)容、形式和工作記錄等。（2）醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

9、。（3）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。檢查方法：（1）查閱上述相關(guān)文檔資料。（2）隨機(jī)訪談2名醫(yī)師，了解醫(yī)患溝通技巧的掌握情況。十五、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療;文檔資料：（1）醫(yī)院規(guī)范診療行為的相關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)院關(guān)于檢查類大型醫(yī)療設(shè)備的檢查陽性率指標(biāo)及相關(guān)資料。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。（2）隨機(jī)抽查醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、CT、超聲檢查單各2張，了解患者癥狀與所進(jìn)行的檢查相適應(yīng)性的情況。十六、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；文檔資料： （1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度。（2）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（3）醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。（4）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理的相關(guān)工作制度。（5）醫(yī)院落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理工作制度的具體措施、工作記錄、工作總結(jié)等。（6）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行準(zhǔn)入的相關(guān)規(guī)定及工作流程。（7）醫(yī)院準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)目錄及準(zhǔn)入的相關(guān)資料。（8）醫(yī)院